Субарахноидальное кровоизлияние
Геморрагический инсульт
К геморрагическому инсульту относят кровоизлияния в вещество мозга, в подоболочечные пространства и их сочетания. Выделяют субарахноидальное, паренхиматозно-субарахноидальное, паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние.
Кровоизлияние в мозг часто развивается при гипертонической болезни, при артериальной гипертензии. Оно может быть при врожденной ангиоме, артериовенозной мальформации, мешотчатой аневризме, опухолях мозга.
В клинике различают кровоизлияния в большие полушария головного мозга, в ствол мозга и в мозжечок. По локализации в полушариях кровоизлияния делятся на латеральные (кнаружи от внутренней капсулы), медиальные (кнутри от внутренней капсулы) и смешанные, занимающие всю область подкорковых ганглиев.
Заболевание начинается, как правило, внезапно, обычно во время активной деятельности больного. Развиваются ярко выраженные общемозговые симптомы (внезапная головная боль, рвота, нарушение сознания. Из очаговых симптомов выявляются гемиплегия, сочетающаяся с центральным парезом лицевой мускулатуры и языка, а также гемигипестезия в контрлатеральных конечностях и гемианопсия. К очаговым симптомам кровоизлияния в большие полушария мозга следует отнести паралич взора, сенсорно-моторную афазию (при левополушарной локализации у правшей), анозогнозию (при правополушарной локализации) - неосознавание больным своего паралича. При паренхиматозных кровоизлияниях уже через несколько часов появляются менингеальные симптомы.
Летальность от церебральной геморрагии колеблется от 75 до 95%, причем половина больных погибает в первые сутки. Причиной смерти является отек идислокация головного мозга. Второе место по частоте причин смерти занимает прорыв крови в желудочковую систему и тампонада 1У желудочка.
Это означает геморрагию между паутинной и мягкой мозговыми оболочками в содержащуюся спинномозговую жидкость. Кровь, смешавшись с нею, вызывает повышение внутричерепного давления и раздражение мозговых оболочек, а при люмбальной пункции ликвор оказывается кровянистым.
Как у детей, так и взрослых причиной могут быть следующие заболевания:
1. Спонтанное.
2. Разрыв мешотчатой аневризмы.
3. Разрыв венозной мальформации.
4. Атеросклероз сосудов мозга и гипертоническая болезнь.
5. Ревматический васкулит
6. Травматическое повреждение.
Более редкими причинами являются заболевания крови, некоторые коллагенозы и инфекционные болезни, опухоли головного и спинного мозга и ряд других причин.
Наиболее типичные симптомы - головная боль внезапная, чаще всего появляется ощущение удара в затылок, затем что-то горячее распространяется по затылку, появляется рвота, в ряде случаев утрата сознания, общий эпилептический приступ. При осмотре выявляется болезненность при надавливании на глазные яблоки, ригидность затылочных мышц, симптом Кернинга и Брудзинского.
ОНМК в детском и юношеском возрастенаблюдаются значительно реже, чем у взрослых. Основными причинами развития цереброваскулярных заболеваний являются аномалии магистральных и церебральных сосудов, инфекционные, инфекционно-аллергические васкулиты, травмы, соматические заболевания, тромбозы вен и синусов. Так же, как и взрослых, в детском возрасте встречаются все основные клинические формы ОНМК: преходящие нарушения, геморрагические и ишемические инсульты.
В зависимости от возраста эти патологические состояния встречаются с разной частотой. Так, у новорожденных в основном наблюдаются внутричерепные кровоизлияния травматического и гипоксического генеза, тромбозы синусов и вен.
Существовавшие ранее классификации кровоизлияний и ишемических нарушений мозгового кровообращения в периоде новорожденности базировались на данных патоморфологических исследований. В последнее время благодаря интенсивному развитию неинвазивных методов исследования головного мозга стала возможной топическая диагностика нарушений мозгового кровообращения, а следовательно, и построение их классификации с учетом новых возможностей неонатальной неврологии.
Согласно классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных, принятой Министерством Здравоохранения Российской Федерации в 2000 году, острые нарушения мозгового кровообращения наблюдаются при гипоксических и травматических поражениях ЦНС.
В структуре гипоксических поражений ЦНС выделяют:
I. Церебральную ишемию (легкой, средней, тяжелой степени).
II. Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза:
- внутрижелудочковые кровоизлияния 1, 2, 3 степени;
- первичное субарахноидальное кровоизлияние;
- паренхиматозное кровоизлияние;
III. Сочетанные ишемические и геморрагические поражения ЦНС (нетравматические).
В структуре травматических поражений ЦНС выделяют:
I. Внутричерепную родовую травму:
- эпидуральное кровоизлияние;
- субдуральное кровоизлияние (супратенториальное, субтенториальное);
- внутрижелудочковое кровоизлияние;
- паранхиматозное кровоизлияние;
- субарахноидальное кровоизлияние.
II. Родовую травму спинного мозга:
- кровоизлияние в спинной мозг (растяжение, разрыв, надрыв; с травмой или без травмы позвоночника).
В раннем неонатальном периоде нозологическая диагностика поражений нервной системы часто затруднена в связи со сходством клинических неврологических проявлений при различных паталогических состояниях. Поэтому в первые дни жизни допускается постановка синдромологического диагноза.
Основными клиническими симптомами и синдромами церебральной ишемии в зависимости от степени тяжести являются:
- возбуждение и /или угнетение ЦНС (вплоть до развития коматозного состояния):
- судороги (от единичных до возникновения эпистатуса);
- внутричерепная гипертензия;
- вегетативно-висцеральные нарушения.
При внутрижелудочковых кровоизлияниях (ВЖК) различной степени тяжести гипоксического генеза в клинической картине можно наблюдать:
- отсутствие специфических неврологических симптомов (I степень);
- изменение сознания от угнетения до комы, шок, апноэ, судороги (чаще тонические), прогрессирующую внутричерепную гипертензию (II, III степень).
Лечение
Препараты гемангиокорректорного действия.
1.1. Антиагреганты ( под контролем агрегации тромбоцитов)
- аспирин 1мг кг х сут.
- дипиридамол по 25-50 мг 3 раза в сутки
- аспирин 1 мг кг + дипиридамол 25-50 мг 2 раза в сутки
- тиклид по 250 мг 2 раза в сутки
- пентоксифиллин по 200 мг внутривенно к-но 2 раза в сутки
1.2. Антикоагулянты
а) прямого действия (под контролем количества тромбоцитов, уровня антитромбина III, времени свертывания крови и АЧТВ, клинического анализа мочи для исключения микрогематурии):
- фраксипарин по 7500 п/к живота 2 раза в сутки
- гепарин по 5-10 тыс.ЕД 4 раза в сутки п/к живота или внутривенно
б) непрямого действия (под контролем протромбинового теста и МНО):
- фенилин по 0,015 - 0,03 в сутки
- варфарин по 5-6 мг/сутки
1.3. Вазоактивные препараты
- винпоцетин/кавинтон по 10-20 мг в/в капельно 2 раза в сутки или по 5-10 мг 3 раза внутрь
- ницерголин по 4 мг в/м капельно 2 раза в день или по 10 мг 3 раза внутрь
- инстенон по 2 мл в/в капельно или в/м
- эуфиллин 2,4% по 10 мл в/в струйно или капельно на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в день
- циннаризин 0,025 по 2 табл. 3 раза в день
- ксантинола никотинат 15% по мл в/м или по 0,15 - 3 раза в день
1.4. Ангиопротекторы
- ангинин (пармидин, продектин) 0,25 по 1 табл. 3 раза в день
- аскорутин по 2 табл. 3 раза в день
- троксевазин 0,3 по 1 капс. 2 раза в день или по 5 мл внутривенно
- этамзилат 12,5% по 2 мл в/м или внутривенно
- добезилат 0,25 по 1 табл. 3 раза в день
- вобензим по 1 табл. 3 раза в день
1.5. Биореологические препараты
а) плазма, альбумин
б) низкомолекулярные декстраны:
- реополиглюкин по 400 мл в/в капельно 1-2 раза в день
2.Препараты нейропротекторного действия
2.1. Блокаторы кальциевых каналов
- нимодипин (нимотоп) в/в капельно до 25 мг/сут. через инфузомат или внутрь по 0,3-0,6 каждые 4 часа - при непрерывном мониторинге АД, ЧСС
2.2. Антиоксиданты
- эмоксипин по 25-50 мг/сут в/в капельно на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в сутки
- милдронат 10% по 5-10 мл в/в струйно или капельно на изотоническом растворе хлорида натрия
- витамин Е по 200 мг 2 раза в сутки внутрь
- аскорбиновая кислота 5% по 6-8 мл в/в капельно или 0,5-0,8 внутрь
2.3. Препараты преимущественно нейротрофического действия
- пирацетам по 12 г в сутки в/в капельно или внутрь
- церебролизин по 15-20 мл в/в капельно,
- семакс 1% по 2 капли в каждый носовой ход 4-6 раз в день,
- глицин 0,7-1,0 г в сутки сублингвально
- пикамилон 10% по 2 мл 2 раза в сутки в/м или в/в или по 0,05 - 3 раза в день внутрь
2.4. Препараты, улучшающие энергетический тканевой метаболизм
- цитохром С по 5 мл в/м
- цито-мак по 15 мг в/в
- актовегин 10% или 20% по 250 мл в/в капельно или по 5 мл в/м
- рибоксин 2% по 10 мл в/в струйно или капельно или по 0,4 3 раза в день внутрь
- АТФ 1% по 2 мл в/м,
- Аплегин по 10 мл на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в капельно.
Для достижения наилучшего эффекта целесообразно одновременное комбинированное использование различных групп средств нейропротективного, гемангиокорректорного действия. Выбор конкретных препаратов производится с учетом ведущего патогенетического механизма ишемического инсульта.