ЛЕКЦІЯ №7
ТЕМА ЛЕКЦІЇ:
Травми головного та спинного мозку
АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ:
Кількість травм невпинно зростає, за даними ВООЗ – на 2% щорічно. ЧМТ – одна з найпоширеніших і найтяжчих видів травм.
СТУДЕНТ ПОВИНЕН ЗНАТИ:
Патогенез, клініку травм ЦНС, особливості транспортування хворих, основні принципи лікування і догляду за пацієнтами
ПЛАН ЛЕКЦІЇ:
1. Струсголовного мозку.
2. Забій головного мозку.
3. Здавлювання головного мозку.
4. Перелом основи черепа.
5. Ускладнення травм головного мозку.
6. Невідкладна допомога при черепно-мозковій травмі.
7. Травми спинного мозку
Черепно-мозкова травма (ЧМТ) – це механічне ушкодження черепа, м’яких тканин голови і головного мозку.
ЧМТ є одним з найпоширеніших та найтяжчих видів травматизму. Провідними причинами ЧМТ є автодорожній та побутовий травматизм. Статистичні дані свідчать, що з розвитком промисловості та транспорту кількість та тяжкість ЧМТ неухильно збільшується.
ЧМТ виникає внаслідок удару по голові предметом, що рухається або удару головою об нерухомий предмет, під час загального струсу тіла та дії вибухової хвилі.
Розрізняють закриті (первинно неінфіковані) та відкриті (первинно інфіковані, з наявністю вхідних воріт для проникнення інфекції в порожнину черепа) ЧМТ. Класифікація травм центральної нервової системи ґрунтується на наявності або відсутності пошкоджень шкіри.
Травми черепа, які супроводжуються значним порушенням цілісності м’яких тканин голови, належать до відкритих. Ці травми через загрозу інфікування кісток черепа, головного мозку з його оболонками є тяжчими і потребують проведення невідкладних заходів щодо запобігання розвиткові інфекції в рані.
Закриті травми головного характеризуються відсутністю або незначним ушкодженням шкіри (без ушкодження апоневрозу). У мирний час вони трапляються частіше, ніж відкриті травми ЦНС.
Відповідно до класифікації, закритими черепно-мозковими травмами вважають струс, забій (легкого, середнього і тяжкого ступеню) і здавлювання головного мозку.
Струс і забій головного мозку легкого ступеню належать до легкої ЧМТ; забій середнього ступеню – до ЧМТ середнього ступеню тяжкості, а забій головного мозку тяжкого ступеню та здавлювання мозку класифікують як тяжку закриту ЧМТ.
За зовнішнім ознаками не можна зробити висновок про тяжкість ЧМТ, вона визначається не поширеністю ушкодження м’яких тканин голови, а ступенем та локалізацією ураження мозкової тканини. Тяжкість хворого оцінюють на підставі аналізу 3 основних параметрів:
- стану свідомості,
- ступеня порушення життєво важливих органів,
- інтенсивності вогнищевих неврологічних симптомів.
Для визначення ступеня порушення свідомості та прогнозу ЧМТ використовують шкалу коми Глазго. Вона ґрунтується на сумарній оцінці в балах 3 показників – відкривання очей, мовних відповідей, рухових реакцій. У разі легкої ЧМТ – 13-15 балів; середньої тяжкості – 8-12 балів; тяжкої ЧМТ – 4-7 балів.
ЛегкаЧМТ: струс головного мозку та забій головного мозку легкого ступеню. ЧМТ середнього ступеню тяжкості: забій середнього ступеню. Тяжка закрита ЧМТ: забій головного мозку тяжкого ступеню та здавлювання мозку.
Струс головного мозку (commotio cerebri) є найлегшою формою його травматичного ураження. Він характеризується порушенням мікроциркуляції в судинах мозку і секреції ліквору.
Основним клінічним симптомом струсу є оглушення або втрата свідомості від 1 -2 до 20-30 хвилин. Після відновлення свідомості нерідко виникає ретроградна амнезія – хворий не пам’ятає обставин травми і подій, що їй передували, рідше – антероградна амнезія – не пам’ятає події після травми.
Хворий скаржиться на головний біль, запаморочення, нудоту, блювання, загальну слабкість. Шкіра бліда, пульс нерідко сповільнений, АТ частіше знижений, дихання рідке, зіниці можуть бути розширені і слабо реагувати на світло. Вогнищевих неврологічних симптомів не відмічається.
Через кілька днів або 1-2 тижні стан хворого покращується, проте можуть утримуватися головний біль, швидка втомлюваність, порушення сну, дратівливість.
Інструментальні методи дослідження змін не виявляють.
Найважливішим діагностичним критерієм є відсутність вогнищевої симптоматики в неврологічному статусі.
Лікування. Показаний ліжковий режим на 7-8 днів під контролем самопочуття і загального стану хворого. В більшості випадків, окрім анальгетиків і малих транквілізаторів, лікарських препаратів не призначають. У разі необхідності призначають дегідратаційні препарати, еуфілін, пентоксифілін (для покращення мікро циркуляції), ноотропіл, актовегін, аміналон. Термін перебування в стаціонарі переважно обмежується 7-10 днями.
Забій (contusio cerebri) головного мозку,на відміну від струсу головного мозку, при якому відмічаються лише загальномозкові симптоми, супроводжується вогнищевою симптоматикою. Пошкодження мозкової тканини може відбуватись як на місці удару в силу прогинання кістки, так і за типом протиудару, коли мозок відкидається і вдаряється в протилежну стінку черепа.
Симптоми. Як правило, забій мозку супроводжується симптомами струсу, а також з’являються вогнищеві симптоми, іноді психомоторне збудження, менінгеальні симптоми. Можливі парези кінцівок, розлади чутливості, ураження черепних нервів, порушення мови тощо. Усі симптоми з’являються раптово під час травми. Зворотній розвиток вогнищевих симптомів проходить повільно, нерідко лишаються наслідки – епілептичні напади та ін.
Розрізняють 3 ступені важкості забою головного мозку: легкий, середній і важкий. Важкість забою залежить від тривалості втрати свідомості і поширеності ураження мозкової речовини.
Забій головного мозку легкого ступеню – втрата свідомості до 1 години, незначні вогнищеві симптоми (легкий парез, патологічні рефлекси на стопі), які регресують протягом 2-3 тижнів.
Забій головного мозку середнього ступеню – втрата свідомості від кількох десятків хвилин до кількох годин, виражені вогнищеві симптоми (порушення мови, координації, рухові порушення, менінгеальні знаки), які регресують протягом 3-5 тижнів.
Забій головного мозку тяжкого ступеню – втрата свідомості впродовж кількох днів або тижнів, грубі вогнищеві симптоми, які регресують повільно, характерні залишкові явища у вигляді значних неврологічних та психічних порушень.
Лікування, як і при струсі, передбачає спокій і ліжковий режим не менше 10 днів (тривалість ліжкового режиму залежить від стану хворого). Терапія гострого періоду забою головного мозку спрямована на:
· покращення мозкового кровотоку (реополіглюкін, еуфілін, кавінтон);
· покращення енергетичного забезпечення мозку (глюкозо-інсуліно-калієва суміш);
· усунення набряку мозку;
· попередження ускладнень (антибіотики, протисудомні препарати).
Після закінчення стаціонарного лікування пацієнтам з залишковими явищами травми рекомендоване відновне лікування в реабілітаційних центрах.
Здавлювання головного мозку (compression cerebri)можевідбуватись за рахунок утворення гематоми, зміщення відламків кісток тощо. Особливе значення має своєчасне виявлення гематом, оскільки в іншому випадку хворі гинуть.
Для здавлювання головного мозку характерний так званий світлий проміжок, тобто симптоми здавлювання головного мозку (загальномозкові, вогнищеві, стовбурові симптоми) з’являються через деякий проміжок часу після травми.
Гематома утворюється внаслідок крововиливу з пошкоджених судин, мозкових оболонок або венозних синусів.
Розрізняють епідуральні, субдуральні та субарахноїдальні крововиливи.
Епідуральна гематома – це гематома, яка розташована між твердою оболонкою мозку і кістками черепа.
Симптоми: спочатку з’являються симптоми струсу мозку. Далі настає світлий проміжок від 3 до 36годин (симптоми здавлювання мозку проявляються в міру накопичення 80-150мл крові). Стан хворого покращується, він приходить до свідомості, впізнає оточуючих. Після світлого проміжку внаслідок збільшення об’єму гематоми стан хворого починає погіршуватися. Наростають загальмованість і головний біль, нудота, блювання, підвищується АТ, з’являється брадикардія. Можуть спостерігатись судомні напади, дезорієнтація, психомоторне збудження.
Одночасно розвиваються вогнищеві симптоми, які відповідають локалізації гематоми. Найбільш постійний з них – прогресуюче і стійке розширення зіниці на боці ураження і центральний гемі- або монопарез на протилежному. Цей синдром (синдром Вебера) обумовлений здавлюванням ніжки мозку. Нерідко визначаються афазія і стволові порушення: порушення дихання, ковтання, серцевої діяльності, зникнення глоткового і кашльового рефлексів.
Субдуральнагематома розташована між твердою оболонкою мозку та павутинною. Виникає частіше, ніж епідуральна і є тяжчою формою травматичного ушкодження головного мозку.
Симптоми субдуральної гематоми дуже схожі з симптомами епідуральної, але перебіг її більш важкий, здавлювання мозку наростає повільніше, світлий проміжок виражений менш чітко, на перший план виступають загальномозкові симптоми, а потім вогнищеві. Можливі менінгеальні симптоми, а в лікворі – домішки крові.
Важливе діагностичне значення мають прогресуюча анізокорія на боці гематоми, і пірамідні симптоми на протилежному та менінгеальний синдром.
Лікування гематом переважно хірургічне.