Анатомо-физиологические сведения.

История проблемы.

О противозобном лечении упоминается в трактате клинической медицины уже в 2828-2698 гг. до нашей эры. Гиппократ (430 лет до н.э.) дифференцировал зоб от других опухолей шеи, а Celsus (1 в. до н.э.) дал первую классификацию зоба. Анатомическое описание щитовидной железы сделал Vesalius (1543 г.), а Wharton (1656 г.) определил её название. В XVI веке Парацельс описал эндемический зоб в Швейцарии.

Сведения о тиреотоксическом зобе появились значительно позднее. Первое упоминание пучеглазия в литературе связывают с именем Saint - Ives (1722 г.). Описание комплекса симптомов этой болезни в последующем дали Flajani(1802 г.) , Graves (1835 г.) и Basedov (1840 г.).

В 1771 году Vogel сделал энуклеацию узла щитовидной железы, в 1791 году Desault выполнил первую струмэктомию, а в начале XIX века Grefe и Hedenius впервые произвели полное удаление щитовидной железы ( Б.В. Петровский, В.С. Семёнов, 1961 г.). В России первые операции по поводу зоба сделали Н.И. Пирогов (1849 г.) и Н.А. Милавский (1850 г.).

После первых операций опыт хирургов стал быстро накапливаться. В конце прошлого столетия хирургами было выявлено и общее функциональное значение щитовидной железы. Kocher и Reverdin обнаружили, что после полного удаления щитовидной железы по поводу зоба у больных развиваются слизистый отёк и вялость психики - Mixoedeme postoperatione (В.А. Оппель, В.А. Гораш, 1929 г.). Концепция внутренней секреции щитовидной железы была сформулирована King в 1836 году, а значение йода определено Baumann в 1896 году. В последующем внимание к патологии щитовидной железы неуклонно возрастает, а число выполненных операций, производимых в различных странах, стало насчитывать десятки и сотни тысяч. Несмотря на разрешение многих вопросов этиологии, патогенеза, диагностики и лечения болезней щитовидной железы, интерес к этой проблеме не ослабевает.

Зачаток щитовидной железы возникает на 3-4 неделе внутриутробного развития и к 7 неделе достигает места окончательной локализации, формируя две доли и перешеек (иногда - 30% - пирамидальную долю).

Щитовидная железа располагается на передней и боковых поверхностях нижних отделов гортани и первых 5-6 кольцах трахеи, в пределах медиального треугольника, ограниченного сверху подъязычной костью, с боков - жевательными мышцами, снизу - яремной вырезкой. Вес железы от 30 до 60 гр. Размер каждой доли железы в среднем 6х4 см, толщина 1,5-2 см. Железа имеет внутреннюю и наружную соединительнотканные капсулы, производные фасции шеи. Кровоснабжение щитовидной железы интенсивно и сопоставимо с кровоснабжением мозга, перфузией крови через почки и печень.

Артериальное кровоснабжение:

а) верхние щитовидные артерии (ветви наружных сонных артерий) снабжают верхние полюсы долей железы;

б) нижние щитовидные артерии начинаются от щитовидно-шейных стволов (ветвей подключичных артерий) и снабжают нижние полюсы железы;

в) непарная артерия щитовидной железы встречается в 12% случаев, берёт начало от дуги аорты. Её ветви принимают участие в кровоснабжении перешейка щитовидной железы.

Венозный отток:

а) парные верхние щитовидные вены, проходя вдоль одноимённых артерий и впадают во внутренние яремные вены;

б) средние вены щитовидной железы отходят от боковых поверхностей долей и также впадают в яремные вены;

в) нижние щитовидные вены осуществляют отток от нижних полюсов долей и перешейка. Впадают непосредственно во внутренние яремные вены, либо в безымянную вену.

Лимфатический дренаж:

а) отток лимфы от щитовидной железы происходит в лимфатические узлы, расположенные в пищеводно-трахеальной борозде, спереди и с боков от трахеи.

б) вовлечение лимфатических узлов пищеводно-трахеальной борозды при метастазировании опухоли щитовидной железы способствует распространению опухоли на подлежащие возвратный гортанный нерв, трахею или пищевод.

Иннервация щитовидной железы:

1. Возвратные гортанные нервы отходят от блуждающих нервов и проходят в пищеводно-трахеальной борозде, прилегая к задне-медиальной поверхности щитовидной железы. С правой стороны нерв огибает подключичную артерию и восходит в косом направлении снаружи внутрь, пересекая нижнюю щитовидную артерию у задней поверхности нижней доли щитовидной железы.

Слева нерв начинается ниже, на уровне дуги аорты, огибает её и ложится в левую пищеводно-трахеальную борозду. Нерв имеет наружную ветвь, обеспечивающую сенсорную иннервацию гортани, и внутреннюю ветвь, идущую к мышцам глотки.

Повреждение возвратного гортанного нерва с развитием паралича гортанных мышц и нарушением фонации чаще всего происходит либо там, где он пересекает нижнюю щитовидную артерию, либо там, где он прободает мембрану между перстневидным и щитовидным хрящами. Повреждение нерва во время операции, требующей удаления доли железы, можно предупредить, предварительно выделив его.

2. Верхний гортанный нерв.

Нерв интимно переплетён с ветвями верхней щитовидной артерии, даёт наружную сенсорную ветвь, иннервирующую гортань и моторную внутреннюю ветвь к перстневидно-щитовидной мышце. Верхний гортанный нерв может быть травмирован при мобилизации верхнего полюса железы, особенно, если доля увеличена. Повреждение вызывает ослабление голоса, что имеет большое значение для певцов и ораторов. Повреждение можно предупредить, если перевязывать ветви верхней щитовидной артерии при вхождении последних в ткань железы. Следует избегать отдалённого лигирования артерий.

Аномалии закладки щитовидной железы в эмбриональном периоде приводят к эктопической локализации ткани щитовидной железы в языке, под подъязычной костью или в средостении.

Загрудинное расположение железы (загрудинный зоб) обычно встречается в старших возрастных группах, вызывает симптомы сдавления трахеи и пищевода. Для ликвидации синдрома сдавления обычно выполняют операцию. Загрудинные зобы можно удалить, применяя шейный доступ, без проведения стернотомии.

Щитовидная железа секретирует регуляторы основного обмена - йодсодержащие гормоны - трийодтиронин (Т₃) и тироксин (Т₄), а также кальцитонин, один из эндокринных регуляторов обмена Са²⁺. Две пары паращитовидных желёз (верхние и нижние) секретируют антагонист кальцитонина - паратиреокрин (ПТК), почти всегда анатомически тесно связаны с щитовидной железой.

Функция щитовидной железы регулируется количеством поступающего йода, рефлекторными влияниями, а также гипофизом и гипоталамусом. В передней доле гипофиза образуется тиреотропный гормон (ТТГ) - тиротропин, который усиливает процесс поступления йода в клетки щитовидной железы, стимулирует рост и размножение железистых клеток, стимулирует мобилизацию тиреоглобулина и выход активных гормонов в кровь. В гипоталамусе вырабатывается так называемый тиротропиноосвобождающий фактор, стимулирующий продукцию гипофизом тиротропина. Гормоны щитовидной железы угнетают эту функцию гипоталамуса, что тормозит выделение тиротропина и снижает функцию щитовидной железы.

Следовательно, гипофиз и гипоталамус регулируют функцию щитовидной железы по принципу обратной связи: стимулируют образование тироксина (Т₄) и трийодтиронина (Т₃) при недостаточном уровне их в крови, а при высоком их содержании - количество веществ, стимулирующих функцию щитовидной железы, угнетается, что тормозит её функцию (А.А. Зубков, 1972). Импульсы, идущие по симпатическим нервным волокнам, стимулируют функцию щитовидной железы, по парасимпатическим - угнетают.

Избыточное поступление йодированных гормонов щитовидной железы резко усиливает окислительные и протеолитические процессы, увеличивает и ускоряет все виды обмена, оказывает воздействие на ЦНС. Понижение функции щитовидной железы замедляет обменные процессы, угнетает функцию ЦНС, рост и развитие организма.

Приведенные сведения из анатомии и физиологии щитовидной железы позволяют сделать вывод, что в патогенезе развивающихся в ней патологических процессов, в зависимости от характера и особенностей болезни, могут играть два важных фактора:

1) сдавление или смещение увеличивающейся железой прилегающих органов;

2) нарушение эндокринной функции, сопровождающееся большими сдвигами в обменных процессах.

Классификация.

Болезни щитовидной железы классифицируются по-разному, и существует их столько, сколько монографий, посвящённых болезням этого органа.

Эта классификация предусматривает основные болезни щитовидной железы. Хирургам чаще всего приходится встречаться с зобом и тиреотоксикозом. Поэтому основное внимание будет уделено этим двум болезням.