Георгий, 17 лет
Наследственность: Дед по линии отца всегда отличался ««крутым»» характером, был властным, резким, жестким человеком, в последние годы перед смертью злоупотреблял алкоголем, умер в 70 лет от инфаркта миокарда.
Бабушка по линии отца — эмоциональная, заботливая, целеустремленная, с детства страдала энурезом и заикалась, всегда была многоречивой, с приподнятым настроением.
Отец – 49 лет, образование среднее специальное, спокойный, уравновешенный, заботливый, в последнее время иногда бывает вспыльчивым.
Дед по линии матери – всегда был коммуникабельным, уравновешенным, доброжелательным; страдает бронхиальной астмой.
Бабушка по линии матери – страдает гипертонией, всегда была склонна к фантазированию; тревожная, мнительная, очень эмоциональная, «сильно переживает за всех».
Мать – 47 лет, образование высшее, работает переводчиком на фирме. Эмоциональная, тревожная, боязливая, компаниям предпочитает уединение. Во время беседы часто плачет, обвиняет себя в заболевании сына, интересуется прогнозом, боится, что из-за болезни сын «будет страдать бесплодием». При личном контакте выявлено, что мать подростка склонна к подавлению, гиперпротекции, обнаруживает ригидность, авторитарность, не поддается разубеждению.
Проживают втроем – мать, отец и наш подросток. Отношения в семье теплые, спокойные. Мальчик больше привязан к матери, достаточно откровенен с ней. Мать говорит, что ей «очень повезло с сыном», характеризует его ласковым, внимательным, любящим, сопереживающим, а также ранимым, чувствительным. С отцом отношения также доверительные, спокойные. Сам подросток характеризует отца как понимающего, внимательного, оказывающего поддержку, готового в любой момент прийти на помощь. Отец активно интересуется жизнью мальчика, помогает ему; «когда устает на работе, может вспылить, но быстро отходит».
Подросток Ребенок от II беременности, 2-х родов (первая беременность закончилась медабортом). Беременность поздняя, в 30 лет, протекала с легким токсикозом первой половины. Роды в срок, без патологии. Родился с весом 3.150 г, ростом – 51 см. Закричал сразу. Из роддома выписаны на 5-е сутки. В первые несколько месяцев часто плакал, в дальнейшем рос спокойным, хорошо ел и спал. Психомоторное развитие с некоторым опережением: встал в 6 мес., пошел – в 8,5 мес., первые слова — к году, фразовая речь – к двум годам. В детском возрасте перенес: краснуху в 11 лет, иерсиниоз(редкое бактериальное заболевание) в 13 лет, частые ОРВИ, ангины, бронхиты. С раннего возраста от любых соков возникала аллергическая сыпь. В 1 год перенес тяжелое ОРВИ с кишечным синдромом (был частый пенистый жидкий стул, рвота) и ложным крупом, по поводу которого был стационирован в детскую больницу. В стационар мальчика доставила мать с бригадой скорой помощи. В машине на руках у матери мальчик уснул и поступил в стационар спящим, матери в госпитализации вместе с сыном было отказано. После пребывания в стационаре мальчик изменился в поведении: стал нервозным, боязливым, возбудимым, перестал проситься на горшок. Мать отмечает, что «забрала из больницы совершенно другого ребенка». В течение последующего года засыпал только на руках у матери, при попытке переложить его в кроватку просыпался, начинал плакать и «цеплялся» за мать. Во сне часто кричал (не просыпаясь), мать подходила к нему, гладила его по голове, утешала, и мальчик успокаивался. Тогда же отмечались сноговорения. Наблюдался невропатологом по поводу повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, принимал успокоительные микстуры, пипольфен. После болезни стал плохо ходить, «заваливался» в правую сторону, подозревали гемипарез, консультирован невропатологом — данных за гемипарез не обнаружено. С детства на фоне высокой температуры возникали рвоты с судорогами (в течение нескольких минут возникало мышечное напряжение, «замирал», сознания при этом не терял, непроизвольных мочеиспускания и дефекации не отмечалось). Рвота при высокой температуре отмечается до настоящего времени. С 2,5 лет страдает энурезом, который носил раньше постоянный характер, наблюдался и в ночное, и в дневное время. Со слов матери и подростка, в последние два года энуреза может не быть 1-3 месяца, но в дальнейшем, как правило, после эмоционального или физического перенапряжения энурез отмечается до 3 раз в неделю, преимущественно ночью. В связи с этим консультирован психиатром впервые в 4-летнем возрасте., даны рекомендации (формулы внушения, тренировка сфинктера), но положительного эффекта при соблюдении этих правил не отмечалось.
Детский сад посещал с 3 лет, ходил «с обреченностью», без особого интереса. Однако, достаточно легко адаптировался в коллективе, общался со сверстниками. Рос «очень серьезным», вдумчивым, тревожным. С детства отмечался страх темноты, одиночества, страх высоты, который не исчез до настоящего времени. Временами становился чрезмерно подвижным, непоседливым, «бегал и скакал по квартире». В 6 лет, когда находился в гостях у бабушки, стал прыгать на диване, размахивать руками и во время «своей игры» задел большие часы, висящие на стене, которые упали и ударили мальчика по спине и голове. Обращались за помощью в травмопункт. Данных за сотрясение головного мозга не было, однако сам мальчик помнит, что на короткое время потерял сознание, в дальнейшем отмечались тошнота и головокружение. С 6 лет (после травмы) стали отмечаться приступы «дурноты» – возникает сильная головная боль и тошнота, во время таких эпизодов становится раздражительным, избегает шума, просит «отставить его в покое», говорит «сквозь зубы», может резко ответить и даже нагрубить. Стал восприимчивым к перепадам атмосферного давления, плохо переносит поездки в транспорте. Тогда же стал отмечаться энкопрез, ежедневно, с полным опорожнением кишечника. Со слов матери, мальчик якобы не замечал этого, поэтому ему приходилось указывать на то, что от него «плохо пахнет», просить сменить белье. Сам ребенок относился к происходящему некритично, улыбался, говорил, что «ничего не произошло», но в дальнейшем выполнял просьбы матери. По поводу энуреза и энкопреза неоднократно обращались к педиатрам, невропатологам, проходили курс лечения в стационарах, обращались за помощью в Центр китайской медицины, без положительного эффекта. Получал (без эффекта) ноотропные препараты, нейролептики, антидепрессанты, витамины и мочегонные средства.
В школу пошел с 7 лет. До 5 класса учился хорошо, уверенно держался с одноклассниками, был веселым, говорливым, коммуникабельным, с завышенной самооценкой. В 5 классе перешел в параллельный класс. Здесь со сверстниками отношения не сложились, т. к. они подсмеивались над тем, что у мальчика во время уроков возникали энурез и энкопрез. С 5 класса стали отмечаться колебания настроения, которые носили ситуационный характер. Часто возникали кратковременные эпизоды (1-2 дня) пониженного настроения, когда школу посещал без желания («потому что так надо»), на уроках был рассеян, невнимателен, погружен в свои переживания. Стал замыкаться, с родными был малооткровенен, отмалчивался, «зачитывался» книгами в стиле «фэнтази». Старался самостоятельно справиться с проблемой, урегулировать отношения со сверстниками, шел первым на примирение. Иногда подростку удавалось на время наладить отношения с одноклассниками, тогда «настроение становилось хорошим», но когда с их стороны снова повторялись насмешки, «настроение портилось». Становился ранимым, обидчивым, боялся, что его снова могут обидеть, старался этого не допускать. Кроме того, со слов подростка, одна учительница не отпускала его с уроков в туалет, мальчику приходилось сдерживать позывы на дефекацию, что не всегда удавалось, и периодически отмечались явления энкопреза с полным опорожнением кишечника. Успеваемость снижалась, начал прогуливать школу, из-за прогулов получал много «2». С одноклассниками часто конфликтовал, дрался. Сам мальчик говорит, что «терпел обиды до последнего», и только когда «терпению приходил конец», вступал в драку. Так продолжалось до конца 6 класса. Родителям о своих проблемах старался не сообщать, однако, когда они стали замечать, что с сыном «что-то происходит», рассказал, что его «периодически плохое настроение» и плохая успеваемость связаны с непониманием со стороны одноклассников и преподавателей, постоянными издевками. В этой школе окончил 6 классов, с 7 по 9 классы обучался в другой школе в связи с возникшими трудностями в коллективе. Там также «терпел» обиды и насмешки со стороны сверстников. Однако в классе познакомился с 2 двумя мальчиками, с которыми сложились приятельские отношения, поэтому «было не так тяжело». С учителями отношения были неоднозначными – полагал, что они к нему предвзято относятся, занижают оценки, особенно директор, потому что «родители не дали ей взятку». Со слов родителей – мальчик учился хорошо только по тем предметам, которые были ему интересны (литература, русский язык, английский и особенно информатика), точные науки давались хуже. Продолжал читать фантастику, перечитал все имеющиеся в домашней библиотеке книги этого направления. За 3 месяца до окончания 9 класса «без особой на то причины» резко снизилось настроение, был подавлен, «ничего не мог делать», жаловался матери на плохое самочувствие, часто анализировал свою жизнь, пытался разобраться «почему именно у него проблемы с одноклассниками», не мог воспринимать информацию, говорил, что «ничего не понимает». После окончания 9 класса поступил на платный факультет техникума по специализации «информатика». В техникуме первые полгода успевал удовлетворительно, с некоторыми ребятами имел поверхностные приятельские отношения. В возрасте16 лет стал испытывать «резкий упадок сил», «леность», не хотел ничего делать, отмечался плохой сон. Стал прогуливать занятия. В течение месяца не появлялся в техникуме, говоря родителям, что едет на учебу, возвращался домой и играл на компьютере. За неуспеваемость (связанную с прогулами) был отчислен. С 10 класса обучается в школе надомного обучения, где учится в настоящее время в 11 классе. Успевает хорошо. Ладит со сверстниками. Появились друзья, с которыми достаточно откровенен, делится некоторыми переживаниями личного характера.
В подростковое отделение направлен на военную экспертизу районным ОВК.
При осмотре: Бледен, астенизирован. Инфантилен. В контакт вступает охотно, беседует оживленно, говорлив, активно жестикулирует, эмоциональные реакции яркие, адекватные ситуации. Отвечает подробно, обстоятельно, часто приводит в пример какую-либо ситуацию из жизни, несколько приукрашивает высказывания. В разных беседах по-разному описывает свое состояние. Внушаем. Зачастую присваивает приписывает себе те ощущения, которых не было. Жалуется на интенсивные головные боли в височной и затылочной области сдавливающего характера с частотой 1-2 раза в неделю, головокружения, повышенную утомляемость. В последние два года отмечает, что стал раздражительным, вспыльчивым, «особенно, когда болит голова». Доволен своей успеваемостью, но в начале занятий «никак не раскачаться», а в конце становится сонным и малопродуктивным. Достаточно продуктивным может быть только один час, потом нужно переключиться на что-то «умственное» – фильм или книжку, но переход от этих занятий к учебе всегда связан с трудностями переключения. Кроме трудностей переключения, отмечает неусидчивость, сложности концентрации внимания. Охотно, подробно рассказывает о болезненных ощущениях в ногах, связанных не только с плоскостопием, но и с повышенной чувствительностью больших мыщелков, которой его «наградила бабушка». Если задевает их чем-нибудь, то испытывает сильную точечную боль, усталость ног при беге, что не дает ему возможности кататься на коньках и заниматься скалолазанием – — через 3 секунды начинают сильно болеть ноги. Между тем ему сказали врачи, что бегать ему запрещено в связи с повышенным внутричерепным давлением. Практически не двигается грудной отдел позвоночника, что связано с падением на него больших часов в детском возрасте. Считает, что у него «выбит 5-й позвонок»; сам посчитал и нащупал, что этот позвонок смещен относительно других позвонков. Думает, что был затронут спинной мозг, в нем что-то защемило, и теперь от этого болит поясница и чрезмерно подвижными стали плечевые суставы. Показывает на себе «смещенный» позвонок и демонстрирует повышенную подвижность плечевых суставов. Эти мысли пришли к нему, когда сам увидел рентгеновские снимки позвоночника. Конечно, одной из его проблем остаются энурез и энкопрез. О них хотя и говорит откровенно, без всякого смущения, но не делает на них основного акцента. С энурезом он почти справился, он возникает ночью только при больших эмоциональных перегрузках, в основном при смене коллектива, и тогда он спит слишком глубоко – «невозможно разбудить». Для того чтобы избежать энкопреза, приходится соблюдать особый режим утреннего опорожнения кишечника, и все же бывает, что не может успеть. Раньше вообще не мог удержать акта дефекации и совсем не чувствовал позыва. Специальной диеты никогда не соблюдал и не соблюдает. Наоборот, старается побольше есть, чтобы «набрать массу тела». Он был всегда «слишком легким человеком». Его можно было толкнуть и уронить, он не мог сопротивляться никакой агрессии, поэтому и драться не хотел, для него всегда было легче убежать. Рассказал, что в последние два года изменился по характеру: стал более уверенным в себе, общительным, легче стало контактировать со сверстниками, связывает это с благоприятной и доброжелательной обстановкой в школе, где обучается с 10 класса. До 9 класса был «забитым», боязливым, тревожным, необщительным. Связывает это с тем, что «очень комплексовал по поводу своих проблем». Имеет друзей старше своего возраста. Отмечает, что ему с ними интересней, чем со сверстниками, «есть о чем поговорить».
В отделении адаптировался легко, охотно общается с подростками, контакты носят поверхностный характер. Держится с ребятами раскованно, но на расстоянии. В беседе с врачом достаточно откровенен, не держит дистанции. Речь засорена словами-паразитами и сленговыми выражениями, иногда позволяет себе употребление нецензурных выражений. Неусидчив, нервозен, постоянно что-то теребит в руках – блокнот, плеер, ручку. Критика к состоянию снижена. На беседу приходит в плеере, разговаривает, не снимая наушников. В отделении постоянно слушает плеер. Придает большое значение музыке в его жизни, говорит, что с ее помощью он «поднимает» себе настроение и без плеера некомфортно чувствует себя некомфортно без плеера. С утра жалуется на головную боль, слабость, вялость. Во второй половине дня становится более активным и подвижным, к вечеру начинает жаловаться на скуку – «настроение никакое», тяготится обстановкой стационара. Говорит, что когда в его жизни возникают конфликтные ситуации, старается урегулировать их мирным путем, а если не получается, то «лучше убежать и не вступать в драку», потому что боится драться. В первое время энуреза не отмечалось, и подросток рассказал, что не может заснуть, потому «караулит свой энурез», т. к. стесняется проснуться «мокрым», «будет стыдно перед ребятами». В дальнейшем отмечался ночной энурез (однократно) и один раз дневной энкопрез.
Заключение по данным ЭЭГ: В ЭЭГ на фоне некоторого снижения тонуса функциональной активности коры головного мозга (в первую очередь лобных долей) выявляются признаки достаточно выраженной ирритации подкорковых и диэнцефальных структур. Изменения по органическому типу не выражены, эпилептической активности не зарегистрировано.
Заключение психолога: в исследовании обнаруживаются признаки органического симптомокомплекса в виде некоторой неравномерности умственных достижений, связанной с эпизодической утерей целенаправленности мыслительной деятельности, снижение продуктивности и качества выполнения заданий в условиях регламентированной деятельности, а также трудности распределения внимания и сужение его объема у подростка с чертами лабильности, недостаточным контролем над аффективной сферой с тенденцией к протестным реакциям, а также акцентированностью тревожно-сенситивных черт и признаками инфантильности личностных проявлений.
В данном случае такие симптомы, как энурез, энкопрез, страхи, имеют типичный невротический характер. Можно предположить, что эти расстройства, возникшие на фоне резидуально-органической недостаточности, являются глубокими невротическими защитами, по-видимому, от домашних проблем, прежде всего от чрезмерной опеки и контроля матери. В течение последних 2 лет ситуационно обусловленные аффективные расстройства сменились сезонными аффективными колебаниями, по-видимому, в рамках декомпенсации патологических черт характера (мозаичного круга) в пубертатном возрасте. Проявления метафизической интоксикации и ипохондрическая фиксация также представляют собой типичные подростковые расстройства.
Вероятно, в данном случае целесообразна массивная психотерапии, включающая как индивидуальное, так и семейное психотерапевтическое воздействие. К сожалению, семейная психотерапия во многом затруднена в связи с личностными особенностями матери, которая вряд ли пойдет на это. Возможно, психотерапевтическое лечение со временем может быть дополнено медикаментозной терапией. Сейчас мы не можем настаивать на ней: невротические расстройства в данном случае не поддаются медикаментозному лечению, а аффективная патология не дизадаптирует мальчика. Между тем вводить медикаментозное лечение следует, по нашему мнению, лишь только в тех случаях, когда психические расстройства приводят к дизадаптации.
НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА. Чаще всего они вызываются разлукой с матерью, переездом на новую квартиру, испугом, рождением сиблинга (брата, сестры), особыми методами воспитания, закаливания и т. д. У детей раннего возраста с шизотипическими явлениями в качестве психотравмирующих факторов могут оказываться и совершенно неожиданные, индивидуально значимые вещи и ситуации (переодевание матери, новая игрушка, незнакомое слово и т. д.). Для раннего детского возраста наиболее характерны соматовегетативные, двигательные, эмоциональные и поведенческие психогенные нарушения. К числу наиболее частых соматовегетативных расстройств младенчества и первых лет жизни относятся: нарушения пищевого поведения, снижение веса, анорексия, нарушения функций отдельных органов и систем (расстройства дыхания, кожи, преходящие неврологические симптомы, кишечные колики). В рамках двигательной сферы психогенные нарушения чаще всего могут быть представлены тиками, яктацией (однообразными раскачиваниями), двигательной расторможенностью, заиканием, элективным и тотальным мутизмом. Эмоциональные психогенные нарушения в раннем детстве проявляются в виде разнообразных страхов. Фобические психогенные расстройства могут быть представлены в форме как невротических, так и психотических реакций, например, страхи в виде ночных кошмаров с сужением сознания и амнезией переживаний, двигательным возбуждением; в младенчестве — это ночные реакции паники и младенческие крики. Другим типом эмоциональных психогенных расстройств в первые годы жизни являются депрессивные состояния в виде депрессивной “реакции горя”, соматизированной депрессии (с частыми ОРЗ, кожным диатезом, со снижением веса и т. п.) и депривационной депрессии с двигательными стереотипиями или субступором.
Психогенные реакции. Наблюдаются в форме утраты ранее приобретенных навыков микросоциального поведения, моторных навыков и речи, а также в виде патохарактерологических поведенческих реакций протеста, отказа и др. Нарушения поведения в форме психогенной задержки психического развития проявляются в недостаточности знаний, умений и навыков, имеют обратимый характер и компенсируются при изменении ситуации.
«Синдром сиротства» —ппонятие современной социальной педиатрии, принимаемое не всеми исследователями. Развивается у детей-сирот в ответ на обусловленную утратой родителей ситуацию депривации и проявляется в виде многообразных депрессивных реакций, нарушений развития навыков общения, речи, моторики (особенно тонкой). Варианты этого синдрома также наблюдаются у детей, проживающих в семьях, где имеет место ситуация «маскированного сиротства» в связи с чрезмерной занятостью и частыми командировками родителей, воспитанием детей в условиях детского учреждения, эмоциональной холодностью, авторитарностью и жестокостью в общении с ребенком и т. п. Последний вариант проявлений «“маскированного сиротства”» включает в себя и выделяемый особо «“синдром избиваемого ребенка»”.
Синдром «“избиваемого ребенка”».Клиника этого синдрома зависит от возраста ребенка и проявляется эмоциональными, двигательными, психосоматическими и поведенческими нарушениями в форме активных и пассивных реакций протеста, поедания несъедобного (пика), агрессивности и разрушительных игр, позднее — склонности к побегам, тяги к огню и поджогам, двигательной импульсивности, эмоциональной и личностной неустойчивости, инфантилизма.
Аффективно-шоковые реакции. У детей раннего возраста психореактивные состояния в виде аффективно-шоковых реакций развиваются довольно часто вследствие особой ранимости и сенситивности, характерных для этого периода онтогенеза, и возрастной повышенной готовности к защитным оборонительным реакциям. Они могут возникать по незначительному поводу (резкий раздражающий звук, громкий шум, болезненные медицинские манипуляции, темнота и т. д.). Катастрофические же события не всегда вызывают выраженные реакции. Психореактивные состояния в ответ на стресс в раннем детском возрасте отличаются бурным развитием, непродолжительностью (часы, реже дни), быстрой редукцией симптоматики с выходом в практическое здоровье. Наиболее типичными формами аффективно-шоковых реакций являются психические нарушения в виде приступов панического страха с двигательным возбуждением или ступором, мутизмом, вегетосоматическими расстройствами (упускание мочи и кала, крапивница, остановка дыхания и т. д.). Нередко при этом отмечается сужение сознания по типу амбулаторного транса с неузнаванием близких, негативизмом или двигательной бурей с последующей амнезией происходящего.
Среди клинических проявлений невротических расстройств в раннем возрасте чаще других встречаются следующие.
Астеновегетативный синдром: нарушения сна, аппетита, капризность, раздражительность, запоры или поносы, иногда — нарушение терморегуляции.
Анаклитическая депрессия: специфическое расстройство младенческого возраста при разлуке с матерью, когда у ребенка вслед за протестной реакцией наступают адинамия, анорексия, безразличие к окружающему вплоть до необратимой остановки в развитии.
Невротическая депрессия: возникает в условиях эмоциональной депривации и характеризуется плаксивостью, капризностью, нарушениями сна, анорексией или булимией, иногда с регрессом поведения и утратой ранее приобретенных навыков.
Навязчивости: на первом году — элементарные двигательные навязчивости в виде сосаний кулачков, тряпочек, белья, реже морганий и разнообразных раскачиваний (яктаций); на 2–3‑м году — простые ритуальные действия.
Истероформные проявления: крики, визжание, бурные рыдания с падением на пол и т. п. как выражение протеста и способ достижения желаемого.
Страхи: возникают после падений, неожиданных и громких звуков, появления незнакомых людей и животных, окатывания водой, устрашающих рассказов, угроз, скандалов, запугиваний; приобретают, как правило, упорный характер в психотравмирующей ситуации (к примеру, страх купания после попадания мыла в глаза).
Ночные страхи: возникают в виде приступов ночью, чаще в полусне, когда аффект страха сопровождается двигательным возбуждением по типу оборонительных движений, галлюцинациями, являющимися продолжением сновидений.
Аффективно-респираторные приступы: характерны для детей от 7 месяцев до 3–4 лет, возникают в связи с недовольством, обидой, гневом, во время бурного плача — в виде кратковременного (несколько секунд) состояния с тоническим напряжением мышц, запрокидыванием головы и остановкой дыхания. Во время приступа отмечается побледнение, а затем легкое посинение лица. На высоте более длительного приступа с выключением сознания имеют место отдельные судорожные подергивания в конечностях.
Механизмы социальной и школьной дизадаптации, профилактика и коррекция при невротических расстройствах в дошкольном и школьном возрасте.Социальная и школьная дизадаптация при невротическом расстройстве связана, во-первых, с характером психопатологической симптоматики, степенью ее выраженности. Чем более постоянны проявления невротических расстройств, чем более они выражены, чем более насыщены аффектом (тревоги, депрессии, страха), тем значительнее ограничения в нормальной жизнедеятельности ребенка. Кроме того, характер дизадаптации связан с конкретным содержанием невротического переживания. К примеру, ребенок, испытывающий резко выраженный страх темноты и одиночества, не может засыпать один, оставаться без взрослых дома, но при этом будет нормально учиться, играть со сверстниками и т. д. В то же время ребенок с изолированными нейтральными идеаторными навязчивостями может полностью дизадаптироваться в учебе, поскольку неотвязный мысленный счет не дает ему сосредоточиться, понимать объяснения учителя, готовить продуктивно уроки. Значительное влияние на возникновение и степень дизадаптации, как и при других психических нарушениях пограничного уровня у детей, имеют семейная обстановка, возможность осознания родителями необходимости специализированной помощи ребенку, отношения в детском коллективе, школе, с учителями, тренерами и т. п. Особенность невротических расстройств, в отличие от психотических, заключается в том, что их выраженность более значительно зависима от внешней ситуации, в которой находится больной ребенок, от степени понимания его состояния близкими, их участия. Порой достаточно незначительного изменения отношения к ребенку, внешних условий для быстрой редукции невротического расстройства. Таким образом, профилактика невроза строится, в первую очередь, на максимально возможном исключении или уменьшении депривирующих (ограничивающих, лишающих) воздействий на ребенка, на максимально возможном приспособлении условий общения с ним, его жизнедеятельности к его индивидуальным особенностям. Конечно, значительную существенную роль в профилактике неврозов играет уровень имеющейся социально-педагогической и медико-психологической помощи, доступной ребенку и семье. Если у родителей есть возможность своевременно получить квалифицированную консультацию о желательных условиях обучения гипертимного двигательно расторможенного ребенка и если есть возможность получить понимание со стороны школы, то этот ребенок станет блестящим первым учеником в классе. Если же ничего этого нет, то через два месяца это будет изгой со школьной фобией, тревожно-депрессивными расстройствами, страхом утраты любви близких, выражающимся в страхах темноты, одиночества, в тревожных опасениях гибели матери и т. п. Если у ребенка с функциональными нарушениями ритма сердца есть возможность получить своевременно квалифицированную консультацию детского кардиолога и при этом родители восприимчивы к объяснениям специалиста относительно отсутствия жизнеугрожаемых расстройств у ребенка, спокойно и аккуратно выполняют врачебные рекомендации, то со временем данные расстройства редуцируются и ребенок становится вполне здоровым. Если же оказывается, что местные врачи, следуя принятой, к сожалению, у нас практике, пугают мать возможными осложнениями, и мать, сама депрессивная в силу своих проблем, становится одержимой страхом потери ребенка, считает у него пульс каждые полчаса, вызывает к нему по делу и без дела скорую помощь, то у ребенка развивается неадекватная фиксация на своем физическом самочувствии, появляются ипохондрические опасения за свою жизнь, он начинает бояться двигаться, напрягаться, рвутся его контакты со сверстниками, учеба утрачивает интерес, смыслом жизни становятся разнообразные мероприятия по поддержанию здоровья, оберегание себя от каких бы то ни было нагрузок (вплоть до невозможности подняться на один этаж по лестнице). Такого рода альтернативные конструкции (из нашей реальной практики) можно приводить бесконечно. Из сказанного становятся понятными подходы к коррекции и реабилитации при невротическом расстройстве у детей: адекватная медико-психологическая и социально-педагогическая диагностика, модификация условий жизни больного ребенка с исключением или возможным ограничением психотравмирующих и депривирующих факторов, обязательная индивидуальная и семейная психотерапия (их методы не столь существенны, важно, чтобы их проводил квалифицированный специалист), необходимое лекарственное лечение. Главное — содружественные, целенаправленные действия всех участников коррекционного и реабилитационного процесса.
В заключение приведем краткую историю болезни ребенка с трихотилломанией (навязчивым выдергиванием волос).
Лена, 9,5 лет
Была единственным ребенком в семье, 2 мес. назад в семье появился еще один ребенок — мальчик. Родители психически здоровы, семья хорошо обеспечена. Брак в течение 16 лет, в нем всегда преобладала «“духовная близость”» при низкой сексуальной удовлетворенности обоих супругов. Тем не менее, семья была устойчивой, внешне благополучной, хотя и проживала с родителями матери. Отец всегда хотел, чтобы его семья жила отдельно, но мать была очень привязана к своим родителям, не могла принимать без них решений, не представляла себе жизни без них. Когда девочке было 8,5 лет, умер ее дед (отец матери), отличавшийся крайне властным и требовательным характером, постоянно вмешивавшийся в жизнь молодых. Через 2 месяца после этого, отдыхая с девочкой за границей, отец впервые увлекся женщиной, с которой продолжил связь и по возвращении в Москву. С момента рождения младшего ребенка в семье возникла особенно напряженная обстановка, обсуждалась возможность развода родителей, хотя внешне все выглядело абсолютно спокойно.
Девочка от первой, благополучно протекавшей беременности; роды затяжные, со стимуляцией, ребенок родился с признаками асфиксии. В раннем возрасте – - без заметных особенностей, психомоторные функции развивались с незначительной задержкой. Всегда отличалась своеобразным характером: была активной, жизнерадостной, при этом крайне упрямой, умела молча добиться своего, не обращая внимания на указания и запреты родителей. Стремилась верховодить детьми, но они не принимали ее лидерства, поэтому в среде сверстников была одинока, малоактивна. Когда подросла, прямо требовала от сверстников особого внимания, настаивала на том, что она “ «лучше всех”». Дома обожала вертеться перед зеркалом, танцевать, играть выдуманные роли. Воспитывалась дома (мать не работает). В 6 лет была отдана в прогимназию, где обратили внимание на низкую обучаемость девочки, но в гимназию с усиленным изучением иностранных языков приняли (обучение платное, дорогостоящее). С самого начала училась с трудом, учителями расценивалась как «“необучаемая”», с низкими результатами закончила 1 класс. Дома родители, особенно отец, требовали от ребенка лучшей учебы, постоянно указывали на ее несостоятельность, заставляли усиленно заниматься. В 8-летнем возрасте (перед 2 классом) девочка стала выдергивать нитки из пледов, одеял, затем – волосы из бровей, позже — волоски из ног, рук, с 9 лет – выдергивает волосы из головы. Стала с удовольствием посещать театральную студию. С нового учебного года (3 класс) отказывалась в школе выходить к доске, не отвечала на уроках. С января стала говорить, что она «самая плохая», ее «считают дурочкой», что она ничего не умеет, у нее ничего не получается. Негативно встретила рождение брата, явно ревнует родителей к нему. За все 1,5 года с 8 лет в проявлениях симптоматики не было каких-либо перерывов или послаблений.
На приеме: Поначалу демонстративно отказывается идти в кабинет врача, кричит на весь коридор, хватается руками за стул, но при ласковом обращении к ней начинает охотно беседовать, идет за врачом, живо отвечает на вопросы, гротескно кокетничает, хихикает, с выражением читает стихи, заявляет, что и сама их сочиняет, будет поэтессой или актрисой. В области затылка обширная круглая плешь. Не может объяснить, почему выдергивает волосы, что-то ее тянет, будто «“что-то колет в голове”». Сама этим не тяготится – «“подумаешь, надену парик”». Пытается скрыть плохую учебу. Суждения примитивные, уровень знаний низкий. Отказывается от лечения. При прощании кокетливо просит врача о следующей встрече.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. В. Я. Гиндикин. Лексикон малой психиатрии. – М.: Крон-Пресс. - 1997.
2. Руководство по психиатрии. Т. 2 / Под ред. А. В. Снежневского. - М.: Медгиз. - 1983.
3. В. В. Ковалев. Психиатрия детского возраста. – М.: Медицина. – 1995.
4. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С. Ю. Циркина. Изд. 2-е. – М., СПб, - Нижний Новгород - Воронеж - Ростов-на-Дону - Екатеринбург – Самара - Новосибирск – Киев - Харьков - Минск.: Питер. - 2004.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. В. Я. Гиндикин В. Я.. Лексикон малой психиатрии. – М.: Крон-Пресс,. — 1997.
2. Руководство по психиатрии. Т. 2 / Под ред. А. В. Снежневского. — М.: Медгиз,. — 1983.
3. В. В. Ковалев В. В.. Психиатрия детского возраста. – М.: Медицина,. – 1995.
4. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С. Ю. Циркина. Изд. 2-е мзд. – М.,— СПб., — Нижний Новгород — Воронеж — Ростов-на-Дону — Екатеринбург —– Самара — Новосибирск —– Киев — Харьков — Минск.: Питер,. — 2004.
ВОПРОСЫ:
1. Приведите кратко примеры невротических расстройств, с которыми вы сталкивались в своей работе с детьми.
2. Укажите в приведенной истории болезни конституциональные, личностные и средовые факторы, способствовавшие появлению у больной невротических расстройств.
3. Каковы основные условия коррекции и реабилитации описанной больной?