МИОКАРДИТЫ
Миокардит - поражение миокарда с преобладанием воспалительного процесса и признаками нарушений сократимости, возбудимости и проводимости. Миокардиты нередко сочетаются с перикардитом, в ряде случаев острый миокардит трансформируется в дилатационную кардиомиопатию. Этиологическая классификация• Ревматические. • Миокардиты, сопутствующие системным заболеваниям соединительной ткани (см. Волчанка системная красная. Склеродермия системная, Артрит ревматоидный). • Неревматические (инфекционные, не связанные с (Зтемолитическим стрептококком группы А, заболеваниями соединительной ткани или другими системными болезнями) • Вирусные - вирусы Кокса-ки групп А и В, гриппа, полиомиелита, ECHO, аденовирусы, вирусы корьи и коревой краснухи • Бактериальные • Брюшнотифозный миокардит, возникающий как осложнение брюшного тифа, чаще в конце 2 нед болезни • Бруцеллёзный миокардит - диффузный, реже очаговый, возникающий как осложнение тяжёлых форм бруцеллёза, возможно рецидивирующее течение • Дифтерийный миокардит, вызванный токсинами возбудителей дифтерии, наиболее тяжёлый из миокардитов инфекционно-токсического генеза. Развивается у 25% больных, самая частая причина летального исхода при дифтерии • Менингококковый миокардит - при несвоевременной или неадекватной терапии развивается к 1/3 случаев менинпжокковой инфекции • Туберкулёзный миокардит - составная часть милиарной диссеминации. В ряде случаев возникает как осложнение туберкулёзного перикардита • Протозойные • Токсоплазмозный миокардит при остром токсоплазмозе, вызванный внедрением в миокард возбудителей болезни • Трипаносомный миокардит при американском трипаносомозе, обусловленный внедрением в миокард возбудителей болезни, вызывающих деструкцию нервных ганглиев • Миокардит возникает также при лейшманиазе и амебиазе • Грибковые - вызываемые паразитическими грибками (актиномикоз, кандидоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз) • Спирохетозные (например, сифилитический миокардит в третичном периоде сифилиса, обусловленный образованием в миокарде гумм) • Риккетсиозные (например, сыпнотифозный - интерстициальный миокардит у больных сыпным тифом, характеризующийся деструктивным тромбовас-кулитом венечных сосудов с образованием гранулём) • Паразитарные (трихинеллёз, эхинококкоз) • Токсико-химические (при тяжёлом отравлении угарным газом (И), фосфором и его соединениямиили другими ядами) • Аллергические • Трансплантационные (развивающиеся в аллотрансплантированном сердце как проявление реакции отторжения) • Идиопатический миокардит (Абрамова-Фидле-ра миокардит) - миокардит неясной этиологии, характеризующийся сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости, внутрисердечным тромбообразованием и эмболизацией артерий большого круга кровообращения • Поствакцинальный миокардит (возникающий как редкое осложнение после введения в организм живой вакцины) • Радиационный миокардит (обычно сопутствует острому перикардиту при лучевой терапии рака лёгких, грудной железы, лимфогранулематоза, лимфомы средостения). Другие классификации• По распространённости выделяют очаговый и диффузный миокардит • По течению - острый (длительность до 3 мес), подострый (длительность до 6 мес) и хронический миокардит с рецидивирующим течением.
Клиническая картина • Симптомы инфекционно-аллергического миокардита появляются, как правило, вскоре после периода лихорадки на фоне инфекции, часто под маской затянувшегося гриппа или другой ОРВИ. • При миокардитах, связанных с диффузными заболеваниями соединительной ткани, вирусными инфекциями (вирусы группы Коксаки и др.), нередко развивается сопутствующий перикардит, реже эндокардит. • Наиболее тяжёлым течением отличается идиопатический миокардит с развитием кардиомегалии, тяжёлых нарушений ритма и проводимости, сердечной недостаточности, образованием пристеночных тромбов в полостях сердца и тромбо-эмболиями в большом и малом кругах кровообращения. • Симптомы, общие для всех миокардитов • Недомогание, слабость, выраженная усталость • Повышение температуры тела (обычно в пределах 37,5-38 °С) - 35-55% больных • Боль в области сердца, иногда длительная (62-80% случаев) • Одышка • Артралгии и миалгии • Повышенная потливость • Головные боли • Чувство сердцебиения и перебоев • Нарушения сердечного ритма - тахикардия (55-80%), реже брадикардия, экстрасистолия, нарушение предсердно-желудочковой и внутрисердечной проводимости • Увеличение границ относительной сердечной тупости (при диффузных формах) • Ослабление тонов сердца, пресистолический, а в более поздних стадиях протодиастолический ритм галопа • Шум трения перикарда • Систолический шум на верхушке сердца или в точке Боткина-Эрба (около 50% случаев) и приглушение тонов не считают достоверными признаками миокардита, однако усиление звучности тонов сердца, исчезновение систолического шума в процессе лечения могут отражать стихание воспалительного процесса и улучшение состояния миокарда • Признаки сердечной недостаточности.Лабораторные исследования• Общий анализ крови • СРВ • Сиаловые кислоты • Протеинограмма • Активность ферментов ACT, АЛТ, ЛДГ, КФК в сыворотке крови • Реакция торможения миграции лейкоцитов • Наличие РФ • Обнаружение в повышенном титре ЦИК и противомиокардиальных AT • Лабораторные признаки воспаления могут отсутствовать при некоторых формах миокардита, например при идио-патическом миокардите.Специальные исследования• ЭКГ - снижение сегмента S-T в одном или нескольких отведениях, возможны различные нарушения сердечного ритма и проводимости • Рентгенография органов грудной клетки - расширение границ сердца, признаки застоя в лёгких. Лечение• Обязательна госпитализация; режим, как правило, постельный, а при тяжёлом течении - строгий постельный на 2-3 нед • Этиотропная терапия (например, антибиотики при бактериальном миокардите) • Длительное применение НПВС: ацетилсалициловая кислота - 3-4 г/сут, бутадиен - 0,45-0,6 г/сут, ибупрофен - 0,8-1,2 г/сут, ортофен - 100-150 мг/сут, индометацин - 75-100 мг/сут • При сердечной недостаточности - сердечные гликозиды, например дигоксин по 0,25-0,5 мг/сут. Следует учитывать повышенную чувствительность больных миокардитом к сердечным гликозидам • При необходимости - диуретические средства, например фуросемид по 0,04/сут • Калия оротат (1 г/сут), витамины группы В (В,,В.,) • При затяжном течении - хлорохин по 0,25 г/сут • При тяжёлом течении, наличии острофазных показателей воспаления и обнаружении признаков иммунного воспаления целесообразно раннее назначение глюкокортикоидов (преднизолон, начиная с 20-30 мг/сут, с постепенным снижением дозы) в сочетании с НПВС.
040.Больной 62 лет вызвал СМП по поводу одышки в покое, впервые появившейся несколько часов назад. В течение 30 лет курит по 10 сигарет в день.
Объективно: цианоз губ. В легких в задне-нижних отделах незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД - 28 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны аритмичные, разной звучности, шумов нет. АД – 90/60 мм рт. ст. ЧСС – 160 в минуту. Пульс – 124 в минуту. Печень у края реберной дуги. В остальном без особенностей. Какое нарушение ритма следует предполагать и почему? Его переносимость. Что ожидается на ЭКГ? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Лечебная тактикаТехника проведения электрической кардиоверсии При ЭКВ восстановлен синусовый ритм. Состояние больного улучшилось, увеличилось АД и регрессировали явления отека легких. Какова дальнейшая тактика?
Ответ 040:
1) Мерцательная аритмия, пароксизмальная форма, осложненная развитием острой левожелудочковой недостаточности с гипотонией.
2) • Отсутствие зубцаР • Наличие волн F, деформирующих интервал TP - разной амплитуды и ширины (лучше видны в II, III, avF, V1-V2) • QRS не изменены, могут быть разной величины (электрическая альтернация сердца) • R-R разной продолжительности • Нередко F не видны и МА определяется по отсутствию зубца Р и по абсолютной аритмии желудочко
3) С тромбоэмболией легочной артерии, пневмонией.
4) Наличие симптомов нестабильности гемодинамики является показанием для проведения немедленной кардиоверсии. Для профилактики тромбоэмболических осложнений одновременно назначается гепарин в/в под контролем АЧТВ, с последующим переходом на терапию пероральными антикоагулянтами (целевое МНО 2-3) в течение 3-4 недель.
5) При ЭК электрический разряд должен быть синхронизирован с
электрической активностью сердца (зубец R на ЭКГ). Сила разряда –
200 Дж, энергоемкость последовательно увеличивают каждый раз на
100 Дж до максимума – 400 Дж. Во избежание повреждения миокарда
интервал между двумя последовательными разрядами не должен быть
менее 1 минуты.
6) Поддержание синусового ритма одним из перечисленных препаратов: амиодарон, пропранолол, соталол и др.
2.Хронические и пароксизмальные тахикардии (постоянные и в виде приступов – пароксизмов):суправентрикулярные (предсердные и из AV – соединения) и желудочковые с высокой ЧСС. Предсердная тахикардия (ЧСС 150-230/мин, зубец Р «+» нормальный, перед нормальным, неуширенным, недеформированным – не более 0,12 сек комплексом QRS), тахикардия из AV-соединения (если зубец Р «-» перед QRS обычным, узким, недеформированным – то возбуждается предсердие ретроградным путем из верхней части AV – соединения, если зубца Р «-» нет – то из средней части AV – соединения, если зубец Р «-» после QRS обычным, узким, недеформированным, но перед зубцом Т – то возбуждается предсердие ретроградным путем из нижней части AV – соединения), желудочковая тахикардия (зубцов Р нет, QRS широкий (более 0,12 сек), деформированный с конкордантным сегментом ST и зубцом T (QRS вверх, ST и зубец T вверх).
Купирование пароксизма суправентрикулярной тахикардии: проба Данини – Ашнера (надавливание на область глазных яблок), проба Чермака (надавливание на область каротидного синуса – нельзя надавливать одновременно с обеих сторон, т.к. может
возникнуть рефлекторно остановка сердца!).
Аденозин (АТФ) 6 мг, затем 12 мг в/в. Терапия рассматривается в зависимости от комплекса QRS на ЭКГ: если QRS узкий, то при нестабильной гемодинамике (при сниженном АД) сразу проведение электроимпульсной терапии (ЭИТ); если QRS узкий, то при стабильной гемодинамике медикаментозная терапия в виде антагонистов Са++, бета - адреноблокаторов, а при ее неэффективности – ЭИТ; если QRS широкий (при суправентрикулярных тахикардиях с БНПГ): лидокаин, кордарон, новокаинамид.
ЭИТ (синхронизированный импульс – разряд на комплекс, в частности зубец R): экстренная (не проводится гепаринизация, а только проводится премедикация), плановая (в течение 7-10 дней проводится гепаринизация, проводится премедикация). Дефибрилляция – несинхронизированное воздействие на миокард и комплекс QRS.
3.Мерцание (фибрилляция) и трепетание предсердий:мерцание (фибрилляция) предсердий – неритмированное, некоординированное сокращение отдельных мышечных волокон предсердий до 700/мин, волны f вместо зубцов Р, которые отличаются друг от друга по амплитуде и форме (лучше видно в V1 и V2 отведениях), с разными интервалами R-R;
трепетание предсердий – ритмированное, координированное сокращение отдельных мышечных волокон предсердий с частотой 350-400/мин; вместо зубцов Р волны F пилообразной формы перед QRS. Варианты: а) трепетание предсердий с ритмированным сокращением желудочков (интервалы R-R равны между собой)-
т.е. 2:1 и 2:1 или 3:1 и
3:1 и т.д
б)трепетание предсердий с неритмированным сокращением желудочков (интервалы R-R разные, особенно хорошо видно во ІІ, ІІІ и AVF отведениях)- т.е. 2:1 и 3:1 и т.д.
4.Мерцание (фибрилляция) и трепетание желудочков:мерцание (фибрилляция) желудочков – хаотичный ритм с беспорядочными волнами, не похожими друг на друга (разные волны);
трепетание желудочков – ритм с волнами, похожими друг на друга и напоминающими синусоиду:
Терапия при фибрилляция желудочков:
8. Прекардиальный удар
9. Дефибрилляция 200 Дж, 300 Дж, 360 Дж
10. 1 мл 1% раствора адреналина в/в или в/с в 4-5 межреберье слева
11. Цикл сердечно-легочной реанимации: 1:5 или 2:15
12. Трехкратная дефибрилляция по 360 Дж
Общее время между 2 и 5 пунктами не более 2 мин.
13. Бета-блокаторы, адреналин
14. Затем следующий цикл, начиная со 2 пункта и так в течение 30 мин.
Время увеличивается до 45 мин для: детей, при обморожении и электротравме.
042. Больной 60 лет, преподаватель. Обратился по поводу одышки, ощущения учащенного сердцебиения, перебоев в работе сердца при обычной ходьбе; изредка - боли за грудиной при подъеме по лестнице выше 2 этажа. 6 лет назад перенес переднее - перегородочный инфаркт миокарда. Жалобы появилась 2- месяца назад. Не лечился. Курит одну пачку сигарет в день.
Объективно: рост 165 см, масса тела – 91 кг, окружность талии – 104 см. Умеренные отеки голеней, цианоз губ. В легких ниже угла лопатками незвучная крепитация. ЧДД – 20 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны приглушены, систолический шум на аорте. Пульс – 92 в минуту, аритмичный. Дефицит – 18 в минуту. АД – 150/90 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги.
На ЭКГ фибрилляция предсердий, ЧСС 110 в минуту. Сформулируйте клинический диагноз Факторы риска заболевания Тактика лечения выявленного нарушения ритма. Критерии контроля за частотой желудочковых осложнений. Медикаментозные назначения
Ответ 042:
1) ИБС: Стенокардия напряжения ФК II.(боль при подъеме более чем на 1 этаж) Кардиосклероз постинфарктный (ОИМ в…г.). Постоянная форма мерцательной аритмии, тахисистолический вариант. ХСН II А(застой в одном круге кровообращения, чаще в малом).Гипертоническая болезнь III стадия (с органическими изменениями органов-мишений и нарушении их функции),, 1 степень (САД 140-159, ДАД 90-99) риск 4. (3 ФР или поражение миокарда)
2) Курение, абдоминальное ожирение, АГ
3) Контроль за частотой желудочковых сокращений, профилактика тромбоэмболических осложнений. Критерии адекватного контроля за ЧСС – в пределах 60-80 в минуту в покое и 90-115 при умеренной физической нагрузке.
4) Метопролол (бисопролол), аспирин -250мг\сут, индапамид Статины
043. Больной 28 лет. В течение 2 лет отмечаются приступы пароксизмальной тахикардии на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Приступы купируются рефлекторными способами. В течение последнего месяца приступы участились, их возникновение связывает с эмоциональными перегрузками.
Объективно: состояние удовлетворительное. Границы сердца не расширены, тоны ясные ритмичные. Пульс - 72 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Какой вид пароксизмальной тахикардии предполагается у больного? Обосновать. Вероятная причина? Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить Лечебная тактика в момент приступа?