Терапевтические мероприятия

Динамическое наблюдение

Токсины

Энергетический баланс

Нарушения функции почек

Нарушения кислотно-щелочного баланса

При кишечной непроходимости наблюдается как метаболиче­ский ацидоз, так и метаболический алкалоз в зависимости от того, какие патогенетические процессы стоят на первом плане. Потеря кислого желудочного сока (особенно при вы­сокой непроходимости с частой рвотой), а также внеклеточ­ная потеря калия могут вести к развитию метаболического алкалоза.

Метаболический ацидоз может быть обусловлен потерей гидрокарбоната (потеря секретов) или повышенным образо­ванием органических и неорганических кислот. Существова­ние ацидоза или алкалоза в каждом отдельном случае кли­нически установить невозможно. Необходимо исследовать параметры кислотно-щелочного состояния. Единых рекомендаций по проведению той или иной терапии без исходных данных предложить нельзя. Изменения в кислотно-щелочном статусе могут происходить под влиянием легочной вентиля­ции (высокое стояние диафрагмы, нарушения газообмена вследствие шока и др.).

На баланс кислот и щелочей, натрия и калия большое влия­ние оказывают почки ввиду их способности к регуляции об­мена веществ. При нарушении функции почек нужно счи­таться с рядом отягощающих моментов, которые могут усу­гублять неблагоприятное течение кишечной непроходимости. Речь идет особенно о предшествующем поражении почек, обусловленном шоком.

Уремия отрицательно влияет на желудочно-кишечный тракт, в результате чего возможны стойкая потеря аппетита, тошнота, кровотечения и т. п.

Дефицит белка развивается вследствие повышенного распада белков в организме (обмен веществ при стрессе), воздержа­ния от еды и местной потери плазмы.

Появление токсинов объясняется перитонитом от просачива­ния, а также декомпенсированным шоком. Кроме того, при шоке понижается дезинтоксикационная функция РЭС. Роль токсинов, специфичных для кишечной непроходимости, в на­стоящее время отрицается (Uebermuth).

— Клиническое исследование.

— Исследование параметров кровообращения: артериальное давление, пульс, центральное венозное давление.

— Показатели гемоконцентрации: гематокрит, гемоглобин, концентрация общего белка.

— Ионограмм.а сыворотки.

— Параметры кислотно-легочного баланса.

— Функция почек: диурез, остаточный азот. (см. так­же 3.1.5).

Подготовка к операции занимает 2—3 ч в зависимости от продолжительности и тяжести кишечной непроходимости. Иногда при особом рассмотрении причин этот период бывает значительно дольше (в отличие от перитонита, который тре­бует скорейшего вмешательства). Сведения о мероприятиях можно почерпнуть в главе «План лечебных мероприятий». Здесь мы ограничимся обсуждением некоторых особенностей. В предоперационном периоде достаточно грубой коррекции (лечение шока, олигоанурии, а иногда нарушений кислотно-щелочного баланса). В послеоперационном периоде осуще­ствляется тонкая коррекция. В предоперационном периоде особенно важно проводить исследование параметров крово­обращения, диуреза и кислотно-щелочного баланса. В после­операционном периоде, кроме названий, определяются и дру­гие показатели (Schega).

— При признаках шока начинают вводить коллоидные рас­творы (около 15—20 мл/кг массы, что соответствует 1—1,5 л для взрослого) для возмещения жидкости, а затем электро­литные инфузионные растворы (Е153, С50; более точные ре­комендации см. План лечебных мероприятий п. Е4 6.2.2). При отсутствии признаков шока немедленно начинают тера­пию электролитными инфузионными растворами. При дефи­ците белка, который чаще наблюдается при кишечной непро­ходимости (опухоли), применяют также альбумин и ПРП. Кровь переливают с учетом гематокрита (необходимо пом­нить о гемоконцентрации при кишечной непроходимости). Общая доза в первые 24 ч достигает 2,4—3 л/м² тела. Ско­рость и объем введения инфузионных сред окончательно оп­ределяют по клинической симптоматике и параметрам кровообращения. При тяжелом шоке проводят мероприятия, из­ложенные в главе «Шок».

— Дополнительная кровопотеря компенсируется миллилитр в миллилитр (см. План лечебных мероприятий).

— Важно скорейшее усиление диуреза. Для этого использу­ют маннитол.

— Отклонения кислотно-щелочного баланса выравнивают в соответствии с его параметрами.

— Целенаправленная компенсация нарушенного баланса натрия проводится в соответствии с уровнем натрия в плаз­ме. Пока в послеоперационном периоде диурез остается от­рицательным, от введения калия воздерживаются.

При достаточном диурезе, напротив, введению калия при­дается большое значение.

— Предлагаемая терапия продолжается в период операции и после нее. Следовало бы обратить особое внимание на инфузии маннитола для поддержания диуреза. Возмещение крови при операции можно рекомендовать только при зна­чительных кровопотерях. В периоде эвентрации скорость инфузии нужно увеличить. При составлении плана послеопера­ционного лечения нужно помнить о парентеральном питании.

— Для обеспечения регулярной перистальтики вначале кор­ригируют водный и электролитный баланс. Для возбуждения перистальтики рекомендуют применять парасимпатикомиметики — неостигмин (прозерин), пиридостигмин, а в последнее время также блокаторы а- и бета-рецепторов (табл. 17). Catchpole описывает следующий метод: после компенсации водного и электролитного баланса (особенно калия!) вводят в течение 40 мин 20 мг гуанетидина или фентоламина с из­мерением каждые 5 мин пульса и артериального давления.

Таблица 17. Влияние парасимпатической и симпатической нервной системы, блокаторов а- и бета-рецепторов, а также лаиаротомии на моторику желудочно-кишечного тракта (Catchpole)

Перескан. стр.178

Спустя 30 мин кишечные шумы в большинстве случаев ста­новятся ощутимыми. Затем каждые 3—5 мин вводят 0,05 мг неостигмина, пока не исчезнет вздутие.

— Устранения послеоперационного пареза или атонии ки­шечника можно достичь посредством улучшения мезентериального кровообращения с помощью гиперосмолярно-гиперонкотических растворов (см. 6.3.3.1).

Схема лечения: подобный раствор вводят в течение 60 мин из расчета 7,5 мл/кг массы. В отдельных случаях, прежде всего при удерживающейся атонии кишечника, необ­ходимо инфузию повторить. При этом нужно помнить о про­тивопоказаниях (сердечная недостаточность, органическое поражение почек, дегидратация). При повышении онкотического давления плазмы выше 400 мосмол/л возникает опас­ность угнетения миокарда и развития гиперосмолярной комы (Messmer, Schmidt-Mende). Следовало бы еще напомнить, что все степени гипопротеинемии могут вести к понижению моторики желудочно-кишечного тракта вплоть до развития паралитической кишечной непроходимости (влияние на реабсорбцию жидкости; Moss).

В тяжелых случаях необходимо тотчас же установить ка­тетеры в подключичную вену, мочевой пузырь и зонд в же­лудок (еще до рентгенологического исследования). Введение питательных средств и жидкостей внутрь противопоказано!