И “НЕОТЛОЖНОЙ” ПОМОЩИ

ДОГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА: “СКОРОЙ

ДВЕ ОШИБКИ В РЕОРГАНИЗАЦИИ ДВУХ СЛУЖБ

Ориентировочный перечень заболеваний, не требующих скорой медицинской помощи при отсутствии жизнеопасных состояний

(Приказ МЗ СССР № 404 от 20.05.88 г.)*

1. Новообразования.

2. Болезни крови (без гемофилии).

3. Хронический алкоголизм.

4. Миокардиодистрофия.

5. Ревматизм.

6. Артриты.

7. Гипертоническая болезнь (вне криза).

8. Постинфарктный кардиосклероз, атеросклеротический кардиосклероз без стенокардии.

9. Нарушения ритма (постоянные формы).

10. Распространенный атеросклероз.

11. Хроническая цереброваскулярная недостаточность (кроме СРПА).

12. Хроническая сердечная и легочно-сердечная недостаточность.

13. Хронические и острые простудные болезни органов дыхания, кро­ме всех случаев острой пневмонии, ОДН и острых ларингитов у детей.

14. Хронические болезни органов желудочно-кишечного тракта.

15. Хронические гинекологические заболевания (в т.ч. альго – дисме-норрея).

16. Нейроциркуляторная дистония.

17. Радикулиты и другие хронические заболевания периферической нервной системы (кроме случаев острой герпетической инфекции Н. С. с выраженным болевым синдромом).

18. Хронические болезни мочевыводящих путей.

19. Хронические болезни прямой кишки.

20. Иная патология, не относящаяся к компетенции СМП.
Примечание. В том числе сюда относятся и необоснованные вызовы СМП, обус­овленные дефектами в работе поликлиник (см.табл.2,п.2.3.)

Однако, есть варианты, когда проблема решается иначе. Так, на ССМП г.Санкт-Петербурга при разделении функций между “скорой” и “неотлож­ной” помощью в ведение поликлиник были переданы не только “непро­фильные” вызовы, но и “квартирная” экстренная помощь. [В.Г.Апанасенко с соавт., 1989; В.Н.Налитов, 1999; А.А.Карпеев, 1999]. Таким образом, со­здана при поликлиниках, по сути дела, параллельная служба “неотложной помощи”, объединившая под одной “крышей” разные функции и разные потоки обращаемости. Пример не типичный, а вариант не приемлемый для большинства городских и сельских СМП и поликлиник.

Примечание. По имеющейся информации, Комитет по здравоохране­нию г.С.Петербурга, учитывая отрицательный 15-летний опыт оказания ЭМП двумя раздельными службами (ССМП – улица, поликлиническая «неотложка» -квартиры), принял решение о реорганизации 2-х названных служб с возвратом к старой форме и воссоединении уличной и квартирной помощи в рамках Станции СМП в 2003 !).

Углубленное изучение истории вопроса, и имеющийся опыт «реоргани­зации» 2-х служб догоспитального этапа [Ю.Н.Кудрявцев, В.Ю.Шило, 1989; А.Ю.Шапошников, М.А.Кириченко, В.А.Фиалко, 1995 и др.] по­казывают, что в соответствии с историческими и местными традициями в “провинции” не делят экстренную помощь по месту происшествия – на “уличную” и “квартирную”. Так, в г. Екатеринбурге с 1951 г. на случаи с экстренными поводами выезжают бригады СМП, независимо от места происшествия. Для непрофильных больных предусмотрены (подвергающи­еся периодической “реорганизации”) пункты продленного приема на дому – ППНД (по старой терминологии – “неотложка”). Все попытки сломать оправдавшую себя систему (а их было 4 за последние 40 лет) - кончались не­удачей с негативными последствиями для больных и для обеих служб догос­питального этапа. Вследствие организационной “неразберихи” и подмены функций то одной, то другой службы догоспитального этапа, для “скорой” это оборачивалось увеличением объема обращаемости за счет “непрофиль­ных” больных (при упразднении ППНД). Для поликлиник – передачей им несвойственных функций оказания экстренной (“неотложной”) помощи на квартирах. Создание параллельной службы экстренной помощи (как это сделано в С.Петербурге в 1988г.) ложилось тяжелым бременем на руково­дителей в организационном и финансово-экономическом отношениях, и на участковых врачей – профессионально неподготовленных и не оснащенных для оказания экстренной помощи.

И сейчас, когда вновь официально поставлен вопрос “о четком разде­лении функций “СМП” и “НМП””, т.е. опять о реорганизации 2-х служб догоспитального этапа (в 5-й раз) просчеты начинаются уже на этапе об­суждения проблемы. Делаются не те акценты, оппоненты не понимают друг друга, т.к. говорят на разных языках, не берутся во внимание базовые раз­работки, опыт и ошибки предшественников [Протокол заседания дискусси-оного “Круглого стола” юбил. науч. практ. конф. Екатеринбургской СМП, 1998; В.Зайцева, 1999; И.Б. Улыбин, 1999; А.А. Карпеев, 1999 и др.].

В основе неуспехов реформаторов упомянутых служб ДГЭлежат две ошибки. 1 ошибка – “терминологическая”– не принимается во внимание тождественность терминов “скорая” и “неотложная” помощь (J.R.Hengers, 1990)/ Неосведомленность или игнорирование исторических обстоя­тельств появления термина “неотложная” помощь у нас в 20-х годах XX столетия. Тогда, наряду со станциями “скорой помощи”, в силу их мало­мощности, была создана в городах параллельная служба в виде “пунктов неотложной помощи” при поликлиниках для оказания экстренной помо­щи больным на квартирах. Термин “неотложная” (жаргонное выражение “неотложка”) был введен, как условное обозначение новой службы, для отличия от СМП. После передачи всей экстренной помощи (уличной и квартирной) в 30-40-х годах станциям скорой помощи, упразднения служ­бы экстренной помощи при поликлиниках и организации “пунктов меди­цинской помощи на дому (ППНД)” – для больных с не жизнеопасными заболеваниями, за ними закрепилось старое название (“неотложка”). С тех пор разница между терминами “скорая” и “неотложная” имеет только историческое значение. 2 ошибка – методологическая: К раз­делению функций между двумя службами догоспитального этапа – СМП и амбулаторно-поликлиническими учреждениями подходят не с позиций определения тяжести повода (жизнеопасное состояние), а с позиций опре­деления, прежде всего, места происшествия (улица или квартира). Такое смещение акцентов противоречит и задачам СМП, сформулированным в доктрине “скорой помощи”, и во всех приказах МЗ и Положениях о ра­боте станций скорой помощи, включая Новый приказ МЗ России, 1999 г. [17]. В названных документах оказание скорой медицинской помощи при жизнеопасных состояниях отнесено к основной функции службы СМП, независимо от места происшествия (улица или квартира).Научно обоснованный подход к проблеме разделения функций между СМП и поликлиническими учреждениями целесообразно строить на при­нципе разделения больных на 2 категории: 1) с жизнеопаснымизаболева­ниями (функция СМП независимо от места, откуда обратился больной); 2) с заболеваниями, не представляющими угрозы для здоровья и жизни больного(функция поликлиник и “пунктов помощи на дому” – ППНД, старое название “неотложка”). Эти положения взяты нами из приказа МЗ СССР N 404, 1988 г. Приказ сыграл прогрессивную роль, внеся ясность в принципы организации медицинской помощи на догоспитальном этапе. Именно тогда были восстановлены в правах, упраздненные ранее, “Пункты медицинской помощи на дому” – ППНД в вечернее и ночное время. На­конец, был решен вопрос о разделении функций СМП и поликлиник по оказанию помощи экстренным и не экстренным больным. Таким образом, пресловутая “неотложная помощь” была отделена от “скорой “ и передана поликлиникам в виде ППНД. Внесена ясность и в терминологию: термин “неотложная” помощь – исключен из названия, как станции “скорой по­мощи”, так и пунктов медицинской помощи. Что и соответствует истин­ному пониманию и требованиям Приказа МЗ № 404 от 1988 г. (положения которого не отменены в Приказе МЗ № 100, 1999 г. – см. приложения 5 и 8) о разделении функций между ССМП и амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Важность данного принципа организации 2-х служб ДГЭ – подчеркнута и в учебном пособии: “Основы организации СМП” (Т.А. Пантелеева, А.А. Бойков, А.З. Ханин, С.Петербург, СПб МАПО, 2001, стр.6).Действенность приказа N 404 (который, например, в Уральском ре­гионе был выполнен почти повсеместно), можно проследить по показа­телям обращаемости населения на ССМП г.Екатеринбурга: интенсивный показатель снизился с 278,4 (в 1988) до 252,1 (в 1995), а по стране (ис­ключая столичные города) с 314,8 (1987) до 298,5 (1994). В основном, за счет “очищения” потока обращаемости от “непрофильных” больных, при почти не изменившейся численности населения [Наши данные, 1988-1995]. Об этом же говорят и данные МЗ РФ: в 1994 г. отмечено сокращение вызовов по поводу хронических заболеваний на 1,1% [Совершенствова­ние оказания скорой и неотложной медицинской помощи населению РФ на 1995-1996: целевая федер. программа, М, 1994].

Поскольку все точки над i расставлены в упомянутом документе, и есть положительный опыт решения данной проблемы с учетом региональных условий, предлагается использовать его службам ДГЭ и в новых условиях. А за дефекты в работе (см. табл.5) каждая служба должна нести не только административную, но и экономическую ответственность (или, наоборот, иметь возможность материального стимулирования медперсонала за хо­рошую работу) на основании “Договора об экономических отношениях”, заключенного между ССМП и ЛПУ [В.Г.Апанасенко, В.А., Максимов, 1989], что и необходимо предусмотреть в новых минздравовских докумен­тах при реформировании указанных служб.

Таблица 5