Онкогенные РНК-геномные вирусы.

Семейство –Retroviridae

Подсемейство –Oncovirinae

4 рода онкогенных вирусов –Alpharetrovirus

Betaretrovirus

Gammaretrovirus

Deltaretrovirus

Онкогенные ретровирусы подразделяются на 4 морфологических типа – А, В, С, Д.

Всего семейство Retroviridae насчитывает 150 видов вирусов, вызывающих опухоли у животных, и 2 – у человека (HTLV-I и HTLV-II).

Представлены вирионами сферической формы, размеры – 90-130 нм, сложноорганизованные, геном – двунитевая +РНК, тип симметрии нуклеокапсида – кубический. Их онкогенный потенциал обусловлен наличием обратной транскриптазы (РНК-зависимая ДНК-полимераза).

Антигены ретровирусов:

· gag – группоспецифический внутренний антиген;

· pol – полимеразный протеин;

· env – белки оболочки;

· известно около 30 онкоангигенов.

Особенности репродукции:

1. Адсорбция на чувствительной клетке (для HTLV-I, II CD4-лимфоциты).

2. Проникновение в клетку путем эндоцитоза.

3. Депротеинизация.

4. Эклипс-фаза с участием обратной транскриптазы (ревертазы):

− синтез ДНК на матрице РНК при использовании тРНК в качестве заправки;

− ферментное расщепление матричной РНК;

− синтез комплементарной нити ДНК на митрице первой нити ДНК.

5. Линейная двухцепочечная ДНК замыкается в кольцо и интегрируется в ДНК клетки-хозяина.

Культивирование:

Не культивируются в куриных эмбрионах, выращивают в организме чувствительных животных и культурах клеток.

По своему онкогенному потенциалу все известные онкогенные ретровирусы подрезделяются на:

· Высокоактивные опухолевые вирусы – индуцируют новообразования с коротким инкубационным периодом (например, вирус саркомы Рауса).

· Вирусы с умеренной активностью – вызывают развитие неоплазий после длительного инкубационного периода (например, HTLV-I, II).

По характеру распространения среди хозяев выделяют:

· Экзогенные ретровирусы – распространяются горизонтально от одной особи к другой. К ним относят: вирус саркомы Рауса, Т-лимфотропные вирусы человека 1 и 2 типов=HTLV-I и HTLV-II (от англ. Human T-lymphotropic virus) – передаются половым и трансфузионным путями.

· Эндогенные ретровирусы – передаются вертикально, а их генетическая информация стала составной частью клеточного генома всех органов и тканей человека и животных (HTLV-I и HTLV-II могут передаваться и вертикально). Эндогенные онковирусы не являются онкогенными для представителей того вида, в клетках которого они находятся в виде постоянного генетического элемента.

ТЕМА ЛЕКЦИИ: «Возбудители оппортунистических инфекций.

Основы клинической микробиологии».

План лекции:

1. Актуальность проблемы, причины возникновения клинической микробиологии как науки.

2. Клиническая микробиология (определение, цель, задачи, отличия от инфекционной микробиологии).

3. Характеристика микроорганизмов, вызывающих оппортунистические инфекции.

4. Оппортунистические инфекции (определение, особенности течения).

5. Особенности лабораторной диагностики оппортунистических инфекций.

6. Принципы профилактики и лечения оппортунистических инфекций.

Актуальность проблемы, причины возникновения клинической микробиологии как науки.

В последние десятилетия характер серьезной медико-социальной проблемы приобрели инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, что связано со снижением иммунного статуса человека, развитием иммунодефицитных состояний, интенсивной антибиотикотерапией, нарушением экологического баланса в составе нормальной микрофлоры.

Подобные инфекции чаще всего возникают в соматических (неинфекционных) лечебно-профилактических учреждениях. По словам Главного санитарного врача РФ Г.Г. Онищенко, по внутрибольничным инфекциям самым уязвимым звеном являются родильные отделения и учреждения родовспоможения. На втором месте после роддомов по частоте внутрибольничных инфекций находятся хирургические стационары, на третьем – поликлиники.

По данным ВОЗ условно-патогенные микроорганизмы являются причиной заболеваний у 4,5-18% больных, обращающихся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения. Если эти цифры приложить к нашему здравоохранению, то получается, что из 60 млн. больных, ежегодно проходящих лечение в ЛПУ, – 6,75 млн. человек заболевают внутрибольничными инфекциями. Частота возникновения госпитальных инфекций в развитых странах, колеблется от 8 до 40%, в развивающихся странах в 20 раз больше. Уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями в нашей стране, по данным разных авторов, колеблется от 5 до 500 на 10 тыс. госпитализированных (2,8-7,9%). Госпитальные инфекции в отделениях интенсивной терапии регистрируются более чем у 20% пациентов, в акушерско-гинекологических и хирургических стационарах – более чем у 50% больных. По данным ВОЗ ежегодно от госпитальных инфекций погибает до 100 тыс. пациентов в США, более 5 тыс. в Великобритании.

Внутрибольничные инфекции отягощают течение основного заболевания, что приводит к повышенной угрозе жизни больного, увеличивает сроки пребывания больных в лечебных учреждениях, часто приводят к хронизации процесса. Помимо медицинских аспектов все вышеперечисленные факторы наносят большой дополнительный экономический ущерб.

Специфические микробиологические проблемы в неинфекционных клиниках существуют достаточно давно. Однако на инфекционные заболевания, возникающие в условиях стационара, обратили серьезное внимание в конце XVIII-XIX веков, когда отмечался рост послеродовой горячки, резко увеличилось количество случаев возникновения сепсиса и внутрибольничных инфекций ЖКТ.

В 1843 г. Оливер Холмс впервые вынес на обсуждение медицинской общественности вопросы, связанные с внутрибольничными инфекциями. Он пришел к выводу, что одним из основных источников заражения пациенток послеродовой горячки является медицинский персонал.

Конец XVIII века ознаменовался открытиями методов антисептики (венгерский акушер И.Ф. Земмельвейс и английский хирург Дж. Листер) и асептики (подходы разработали Л. Пастер и Р. Кох). Благодаря внедрению этих методов удалось значительно снизить число инфекционных осложнений.

В 30-50-е годы XIX века произошел еще один рывок в борьбе с инфекционными заболеваниями – открытие класса ХТП (сульфаниламиды – Г. Домагк в 1932 г. разработал красный стрептоцид) и антибиотиков (А. Флеминг в 1928 г. открыл пенициллин из гриба Penicillum notatum, а в 1940 г. Флори и Э. Чейн получили чистый пенициллин). Однако широкое применение антибиотиков оказалось палкой «о двух концах»: с одной стороны, их применение во много раз сократило смертность от гнойно-септических осложнений, смягчило тяжесть течения инфекций, уменьшило количество постинфекционных и хирургических осложнений; но с другой стороны, привело к возникновению новой проблемы – формирование лекарственной устойчивости микроорганизмов, которая в настоящее время считается одной из причин возникновения внутрибольничных инфекций.

Понятие о клинической микробиологии как самостоятельном разделе медицинской микробиологии (отличной от инфекционной, санитарной микробиологии), ее задачах и методах формируется только в последние десятилетия.

На I Всесоюзной учебно-методической конференции высшей школы (г. Винница, 1985 г.) была отмечена необходимость обучения студентов-медиков основам современной микробиологии приближенно к клиническим дисциплинам и была предложена новая дисциплина – клиническая микробиология. Заведующие кафедрами микробиологии единогласно одобрили введение клинической микробиологии в программу преподавания. В 1986 г. новая учебная программа была утверждена Главным управлением учебных заведений Минздрава СССР. В 1988 г. на II Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной клинике» указано на необходимость разработки программы по клинической микробиологии и госпитальной инфекции для последипломной подготовке врачей. При Российском обществе микробиологов, эпидемиологов, паразитологов были организованны проблемные комиссии «Медицинская микробиология» и «Внутрибольничные инфекции и гнойно-септические заболевания», на заседаниях которых были сформулированы причины возникновения клинической микробиологии как науки.

Причины широкого распространения внутрибольничных инфекций и предпосылки возникновения клинической микробиологии как науки:

§ интенсивная антибиотикотерапия (очень широкое и порой неоправданное применение ХТП создают условия для формирования новых внутригоспитальных штаммов, увеличения вирулентности условно-патогенных микроорганизмов, приобретения патогенных свойств представителями нормальной микрофлоры, появления антибиотикорезистентности микроорганизмов);

§ прогрессивное использование новых технологий лечения, основанных на инвазивных методах (катетер-ассоциированные инфекции), что привело к появлению новых путей передачи;

§ тенденция к строительству крупных больничных комплексов с большим количеством коек;

§ активизация естественных механизмов передачи возбудителя в условиях постоянного контакта пациентов между собой и медицинским персоналом;

§ использование для лечения иммунодерпессантов;

§ нарушение экологического баланса в составе нормальной микрофлоры (нормального биоценоза), например, вследствие отсутствия грудного вскармливания;

§ снижение иммунологической реактивности организма (нарушение неспецифической резистентности макроорганизма к инфекции, распространенность приобретенных иммунодефицитных состояний и аллергических заболеваний);

§ разнообразие неблагоприятных факторов внешней среды, влияющих на резистентность макроорганизма;

§ недостаточные требования к соблюдению санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в ЛПУ;

§ возрастание роли условно-патогенных микроорганизмов в патологии человека;

§ повышение удельного веса оппортунистических инфекций, несомненно, связано с повышением чувствительности методов и с внедрением в лабораторную диагностику новых экспресс-методов (увеличивают количество положительных результатов).

Клиническая микробиология (определение, цель, задачи, отличия от инфекционной микробиологии).

Клиническая микробиология – раздел частной медицинской микробиологии, в котором изучаются представители нормальной микрофлоры организма человека и условно-патогенные микроорганизмы, не имеющие существенного эпидемиологического значения, но в определенных условиях служащие причиной заболеваний.

Цель клинической микробиологии – клинико-лабораторная диагностика, специфическая профилактика и химиотерапия инфекционных болезней, часто встречающихся в широкой медицинской практике в неинфекционных клиниках.

Задачи клинической микробиологии:

1. Изучение роли условно-патогенных микроорганизмов в патогенезе инфекционных заболеваний;

2. Разработка методов лабораторной диагностики, специфической профилактики и этиотропной терапии инфекционных заболеваний в неинфекционных лечебных учреждениях;

3. Исследование эпидемиологии внутрибольничных инфекций;

4. Мониторинг лекарственной устойчивости возбудителей в ЛПУ.

Признаки, отличающие клиническую микробиологию от инфекционной:

§ Углубленное изучение структуры и важнейших биологических свойств условно-патогенных микроорганизмов;

§ Выявление причин появления факторов вирулентности у представителей нормальной микрофлоры организма человека;

§ Анализ взаимоотношений условно-патогенных микроорганизмов с организмом человека при определенных условиях природной и социальной среды.

Характеристика микроорганизмов, вызывающих оппортунистические инфекции.

Госпитальный штамм – штаммы микроорганизмов, которые выделяются от больных в стационаре и в процессе циркуляции адаптировались к условиям стационара, а также характеризуются множественной антибиотикорезистентностью.

Группы внутрибольничных инфекций:

1. Инфекции, вызванные патогенными микроорганизмами (их доля во внутрибольничной инфекционной патологии составляет не более 15%).

Пути попадания патогенных возбудителей связаны прежде всего с поступлением в стационар больных, которые находятся в инкубационном периоде, или носителей патогенных микроорганизмов, либо при контакте с посетителями больниц, а также через передаваемые пищевые продукты.

2. Инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, входящими в состав нормальной микрофлоры организма (оппортунистические инфекции).

Условно-патогенные микроорганизмы (потенциально-патогенные, оппортунистические) – микроорганизмы, вызывающие заболевания при снижении защитных сил организма в неблагоприятных условиях окружающей среды.

Заболевания могут вызывать более сотни видов условно-патогенных микроорганизмов. Их представители встречаются среди бактерий, вирусов, грибов, простейших.

§ Staphylococcus;

§ Streptococcus;

§ Enterococcus;

§ Escherichia;

§ Enterobacter;

§ Klebsiella;

§ Serratia;

§ Proteus;

§ Pseudomonas;

§ Acinetobacter;

§ Bacillus;

§ Mycobacterium;

§ Corynobacterium.

Вирусы:

§ HBV, НCV;

§ ВПГ-1,2;

§ ЦМВ;

§ Паповавирусы;

§ Аденовирусы;

§ Вирусы Коксаки и ЕСНО и др.

Грибы:

§ Candida;

§ Nocardia;

§ Histoplasma;

§ Coccidoides;

§ Cryptococcus;

§ Aspergillus и др.

Простейшие:

§ Pneumocystis;

§ Toxoplasma;

§ Cryptosporidium и др.

Современные тенденции изменения этиологической структуры ВБИ:

1. Снижение ведущей роли энтеробактерий и повышение частоты встречаемости грамотрицательных неферментирующих бактерий (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter);

2. Увеличение роли грамположительных бактерий, таких как Enterococcus, Streptococcus, Staphylococcus (MRSA – метициллинрезистентные S. aureus и MRSE – метициллинрезистентные S. epidermidis);

3. Появление ранее редко встечавшихся возбудителей – анаэробов (Bacteroides, Peptostreptococcus и др.), плесневых грибов рода Aspergillus и дрожжеподобных грибов рода Candida.

Условно-патогенные микроорганизмы обладают тем же набором факторов патогенности, что и большинство патогенных микроорганизмов. Но их биологические свойства зависят от нозологической формы инфекции, течения заболевания, входных ворот инфекции, типа стационара (формирование в лечебных учреждениях госпитальных штаммов, высокоадаптированных к больничным условиям обитания), характера медицинских вмешательств, масштабов использования антимикробных препаратов.

Особенности условно-патогенных микроорганизмов:

§ Экологическая неоднородность (средой обитания являются организм человека, продукты питания, вода, почва, отходы деятельности человека, лекарственные препараты и т. д.);

§ Преимущественно являются постоянными обитателями (симбионтами) разных биотопов организма человека;

§ Высокая адаптация в соответствующем биотопе;

§ Конкурентоспособность по отношению к аутохтонной микрофлоре (аутохтонная микрофлора – совокупность микроорганизмов, для которых данный объект является основной естественной средой обитания);

§ Отсутствие факторов подавления и интерференции фагоцитарного и других элиминирующих механизмов организма хозяина (отсутствие капсул, синтеза антифагоцитарных и антикомплементарных веществ и т.д.)

§ Способность продуцировать эндотоксин – универсальный токсический фактор;

§ Полиорганотропность (этим объясняется многогранность и сходство вызванных поражений);

§ Гетерогенность популяций по различным признакам;

§ Высокие темпы эволюции микроорганизмов;

§ Устойчивость к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам, бактериоцинам, бактериофагам, физическим факторам.

Краткая характеристика отдельных условно-патогенных микроорганизмов:

Pseudomonas aeruginosa – грамотрицательные палочки, образуют пигмент (пиоционин – окрашивает гнойное отделяемое, перевязочный материал), способны вызывать значительную деструкцию тканей при проникновении через кожные покровы, является основной причиной летальных исходов у ожоговых пациентов, часто инфицирует лиц, страдающих сахарным диабетом и пациентов с нейтропенией, вызывает остеомиелит, инфекции мочевых путей и диссеминированные инфекции, выделяют ее из дыхательных путей больных муковисцидозом.

Бактерии рода Serratia – грамотрицательные пигментообразующие (продигиозан – красного цвета) палочки, обитающие в почве, воде, пищевых продуктах, ЖКТ. У человека чаще всего заболевания вызывает Serratia marcescens – яркий пример адаптации и приобретения патогенных свойств при инфицировании пациентов с иммунологическими нарушениями. Ранее их считали безвредными сапробионтами и в 50-х гг. прошлого столетия активно использовали в качестве маркера при изучении движения воздуха в метрополитенах, а также для определения миграции микроорганизмов в мочеиспускательный канал через постоянные катетеры. В настоящее время доказано, что способны вызывать сепсис, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, устойчивы к большинству антибиотиков, применяемым в клинике.

Nocardia asteroids – грамположительные ветвящиеся бактерии, обитающие в почве, оппортунистические патогены; нокардиозы наблюдаются у больных с аллотрансплантантами на фоне длительного приема иммунодепрессантов в виде множественных абсцессов в легких с диссеминацией в любой орган.

Veillonella – грамотрицательные анаэробные кокковидные бактерии, располагающиеся парами, реже – по одиночке, в норме обитающие в полости рта, кишечнике и верхних дыхательных путях. Самостоятельно не вызывают развития патологических процессов, но в ассоциации с другими микроорганизмами вызывают абсцессы мягких тканей, раневые инфекции и септические состояния.

Mobiluncus – тонкие изогнутые грамвариабельные (чаще грамотрицательные, но строение клеточной стенки, как у грамположительных) палочки, выявляются при вагинитах при повторных искусственных прерываниях беременности.

Бактерии родов Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides представляют собой грамотрицательные неспорообразующие анаэробные палочки, обитающие в кишечнике и влагалище, вызывают ГВЗ эндогенного характера, отличающиеся множественной природной устойчивостью к антибиотикам.

Leptotrichia – грамотрицательные неспорообразующие анаэробные палочки, представляют микрофлору зубных бляшек, десневых карманов и женских половых путей; маркеры скрытопротекающего трихомониаза.

Gardnerella – грамвариабельные полиморфные палочки, представители нормальной микрофлоры влагалища (у мужчин не живут, т.к. нет клеток для адгезии), могут вызывать дисбактериоз влагалища (вагиноз).

В последнее время бактерии рода Enterococcus (грамположительные кокки, располагающиеся парами или короткими цепочками, обитают в кишечнике, наибольшее значение в патологии человека имеет вид E. faecalis) признаны возбудителями раневых инфекций, гнойных хирургических заболеваний, гнойных осложнений у рожениц и гинекологических больных; могут вызывать сепсис, эндокардиты, воспалительные процессы почек и мочевыводящих путей.

Streptococcus agalactia – наиболее часто вызывает заболевания у новорожденных (1:500-1:900): в первые сутки после рождения – заболевания дыхательных путей, септицимию, менингит; источник – матери (персистирует на слизистых родовых путей), персонал родильных домов (на руках).

Грибы рода Candida – овальные почкующиеся дрожжевые клетки, в состав аутомикрофлоры человека входит вид Candida albicans, часто вызывают тяжелые поражения кожи и слизистых оболочек, эндокардиты и т.д.

Оппортунистические инфекции (определение, особенности течения).

Оппортунистические инфекции (лат. opportunus – склонный к заболеваниям) –инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами и развивающиеся на фоне иммунодефицитного состояния макроорганизма (иммунокомпрометированные хозяева).

В возникновении оппортунистических инфекций играют роль 3 фактора:

§ Гетерогенная (измененная) по вирулентности доза возбудителя и наличие у него определенного набора факторов патогенности;

§ Снижение защитных сил макроорганизма;

§ Неблагоприятные условия окружающей среды (высокая обсемененность возбудителями воздуха и объектов в стационаре).

Заболевания, вызванные УПМ, можно объединить в 3 группы:

§ Гнойно-воспалительные и септические;

§ Кишечные инфекции;

§ Поражения органов дыхания.

Особенности оппортунистических инфекций:

§ Поражение различных органов и тканей (не имеют строго выраженного органного тропизма);

§ Один и тот же возбудитель может быть причиной развития многих нозологических форм (например, пневмония, сепсис, остеомиелит и др.);

§ Характер смешанных (микст -) инфекций;

§ Наличие микробных ассоциаций:

ü аэробные и анаэробные бактерии (раневая инфекция);

ü микоплазмы + вирусы + грибы;

ü патогенные и условно-патогенные микроорганизмы;

§ Источником инфекции является человек, больной или же носитель, множественность механизмов, путей и факторов передачи;

§ Короткий инкубационный период (2-4 дня);

§ Клиническая картина зависит преимущественно от локализации поражения, чем от вида возбудителя; она малоспецифична;

§ Течение заболевания чаще вялотекущее, хроническое;

§ Тенденция к генерализации местных, локальных процессов;

§ Смена вариантного и видового состава возбудителей в течение заболевания;

§ Широкое распространение в неинфекционных стационарах;

§ Высокий процент случаев эндогенной инфекции;

§ Множественная устойчивость возбудителя к антимикробным препаратам, усложняющая лечение;

§ Недостаточная активность факторов неспецифической защиты;

§ Слабый иммунный ответ организма больного на антигены возбудителя;

§ Медленное накопление и низкий титр антител.

Ятрогенная/нозокомиальная инфекция – заболевания, связанные с оказанием медицинской помощи.

Внутрибольничные/госпитальные инфекции – инфекционные заболевания, возникающие у больных после госпитализации (но, не ранее чем через 48 часов после госпитализации) либо посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также у медицинского персонала в силу осуществляемой им деятельности.

ВБИ или нозокомиальные инфекции делятся на следующие группы:

1. Амбулаторная инфекция;

2. Госпитальная инфекция;

3. Лабораторная инфекция (чаще всего дизентерия и гепатиты);

4. Инфекция, связанная с профилактическими мероприятиями:

§ инфекции, возникающие при профилактических осмотрах (трихомониаз, гепатиты, занесенные при заборе крови);

§ инфекции, развивающиеся при вакцинации (например, постинъекционные абсцессы и другие заболевания).

Особенности лабораторной диагностики оппортунистических инфекций.

Микробиологическая диагностика имеет решающее значение в постановке этиологического диагноза оппортунистических инфекций, в выработке рациональных схем терапии и предупреждении развития вторичных случаев заболевания.

Принципы лабораторной диагностики оппортунистических инфекций:

§ биоценотический (изучение всех видов микроорганизмов, присутствующих в патологическом материале);

§ популяционный (исследование из каждого материала определенного числа культур одного вида микробов);

§ количественный (определение численности микроорганизмов в материале);

§ химиотерапевтический (изучение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и антисептикам);

§ эпидемиологический (фено- и генотипирование микроорганизмов).

Результаты микробиологической диагностики в клинической микробиологии зависят не только от правильно проведенного исследования, но и от правильной интерпритации анализа.

Выбор материала определяется врачом-клиницистом в зависимости от:

§ клинической картины заболевания;

§ предполагаемой локализации возбудителя в организме на данном этапе патогенеза болезни;

§ путей выделения возбудителя в окружающую среду.

Правила взятия и доставки материала те же, что и в инфекционной микробиологии (хотя есть исключения, например, нельзя забирать на бактериологическое исследование кровь из катетера, т.к. к нему адгезируются S. epidermidis). Исследуемый материал должен иметь сопроводительный документ (направление на специальном бланке) со следующими данными: ФИО больного, возраст, клиника, отделение, номер палаты и истории болезни, домашний адрес больного, дата заболевания, вид материала, дата взятия материала (день, час), предполагаемый клинический диагноз, сведения о применении антимикробных препаратов, цель и методы исследования, подпись врача.

Методы клинико-диагностических микробиологических исследований.

Цель клинических микробиологических исследований заключается в выяснении участия микроорганизмов в процессе заболевания путем:

§ выявления болезнетворного микроба;

§ постановки иммунологических реакций.

Задачи клинических микробиологических исследований:

§ установление возбудителя;

§ определение иммунного статуса, определение антител к возбудителю;

§ определение источника и факторов передачи возбудителя.

Существуют следующие клинико-диагностические микробиологические исследования:

1. Микроскопические методы применяются для обнаружения бактерий или грибов непосредственно в исследуемом материале. Позволяет получить предварительные данные о микрофлоре и наметить пути дальнейших лабораторных исследований (позволяет ориентировочно отнести возбудителя к палочкам, коккам или спирохетам, грамположительным или грамотрицательным, выбрать питательные среды). Достоверность микроскопического исследования повышается при иммунофлюоресцентном методе (РИФ) с использованием специфических меченых сывороток.

2. Бактериологические методы (основные) имеют главное диагностическое значение. Применение эффективных элективных и дифференциально-диагностических питательных сред для данной группы микроорганизмов позволяет выделить и идентифицировать чистые культуры микроорганизмов, определить их родовую и видовую принадлежность, факторы патогенности, фаготипирование, чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам.

3. Серологические методы основаны на обнаружении специфических антител в сыворотке крови больного и динамики их нарастания в процессе заболевания, а в ряде случаев направлены на выявление антигенов. Имеет вспомогательное значение, т.к. его применение ограничивается выраженной мозаичностью антигенной структуры многих условно-патогенных микроорганизмов, наличием к ним антител у здоровых людей и слабая выраженность иммунного ответа.

4. Биологические методы (биопробы) заключаются в заражении лабораторных животных исследуемым материалом с целью выделения чистых культур микроорганизмов и определения их вирулентности. Используется редко из-за неспецифической клинической картины, вызываемой условно-патогенными микроорганизмами у лабораторных животных.

5. Аллергологические методы применяются для выявления гиперчувствительности организма человека к аллергенам микробного происхождения.

6. В последнее время молекулярно-биологический метод.

Необходимо отметить, что микробиологические исследования и особенно интерпретация полученных данных существенно отличаются от исследований при инфекциях, вызванных истинно-патогенными микроорганизмами. Классический постулат моноэтиологичной нфекции, сформулированный Кохом (триада Генле-Коха), не применим к оппортунистическим инфекциям.

Оценка результатов:

Обнаружение и подтверждение роли условно-патогенных микроорганизмов в развитии заболевания имеет решающее значение.

Критерии оценки роли условно-патогенных микроорганизмов в патологии:

§ Выделение микроорганизмов из органов и тканей, которые в норме у здоровых людей являются стерильными;

§ Обнаружение в исследуемом материале условно-патогенных микроорганизмов в больших количествах (например, 10⁵-10⁷ КОЕ мл/г для бактерий, для грибов и простейших – 10³-10⁴ КОЕ мл/г);

Количественный критерий – это количество колониеобразующих клеток или единиц (КОЕ) выделяемого вида микроорганизма в 1г или 1 мл исследуемого материала (10²-10³ – малая, 10⁴-10⁵ – средняя, 10⁵-10⁷ – высокая степень обсемененности).

§ Повторное, многократное выделение одной и той же культуры из аналогичного материала от больного;

§ Обнаружение идентичных условно-патогенных микроорганизмов в разных образцах материала (например, при пищевых токсикоинфекциях – в промывных водах желудка, рвотных массах, испражнениях, пищевых продуктах);

§ Нарастание титра антител в 4 и более раз в парных сыворотках крови больного в отношении условно-патогенного микроорганизма, который предполагается как возбудитель данного патологического процесса. Иногда рекомендуется использовать в качестве антигенов аутоштаммы микроорганизмов, выделенных от больных;

§ В случае госпитальной инфекции – выделение идентичных культур от группы больных;

§ Совпадение данных лабораторного определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам с эффективностью антимикробной терапии в клинических условиях: улучшение состояния больного и уменьшение количества и элиминации соответствующих микроорганизмов.

Основное значение в установлении этиологии заболевания имеют два первых критерия, остальные – только дополнительное.

Оформление результатов лабораторных микробиологических исследований проводится на специальных бланках, которые передаются лечащему врачу в клинику.

Правила оформления результатов лабораторного исследования:

§ В ответах указываются патогенные виды микроорганизмов, а также условно-патогенные микроорганизмы с наличием КОЕ в 1 г или 1 мл исследуемого материала. Сообщаются данные лабораторного определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам (антибиотикограмма).

§ При обнаружении микробных ассоциаций – перечисляются все микроорганизмы, указываются доминирующие виды и количественные микробиологические показатели.

§ В соответствии с правилами международной номенклатуры в ответах приводятся видовые названия микроорганизмов. Например: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и т. д. Иногда идентификация проводиться и до штамма, тогда указывается штамм.

Пример: Бактериальный вагиноз – это дисбиоз/дисбактериоз влагалища (40-65% – в кожно-венерологическом диспансере, 15-45% – в гинекологических отделениях, 20% – в центрах планирования семьи – нет возможности зачатия, т.к. кислая рН снижает подвижность сперматозоидов, 10-26% – в родильных домах – невынашивание беременности, 3-4% - у здоровых женщин).

Диагноз ставиться по 4 признакам:

§ сероватые выделения;

§ рыбий запах;

§ рН 4,5 и < (лакмусовая бумажка);

§ микроскопия – наличие «ключевых клеток» – эпителиальные клетки с адсорбированными на них грамвариабильными бактериями (кокки, палочки).

Таким образом, одним из важнейших условий успешного проведения микробиологического анализа и правильной интерпретации полученных результатов является взаимопонимание врача-клинициста и врача-микробиолога.

Клиницист должен обладать определенными знаниями по микробиологии, позволяющими ему корректно поставить задачу перед лабораторией, правильно собрать материал для исследования, своевременно его транспортировать в лабораторию, уметь прочитать результаты анализа.

Микробиолог со своей стороны должен адекватно провести исследование и правильно сформулировать ответ: необходимо заключение по проведенному исследованию, а не только констатация фактов

Учитывая гетерогенность и изменчивость популяций условно-патогенных микроорганизмов, необходимо помнить:

§ в процессе микробиологической диагностики исследовать большое число культур одного вида;

§ при выборе химиотерапевтических средств ориентироваться на варианты и штаммы возбудителя, обладающие наиболее высоким уровнем резистентности к антибиотикам и антисептикам;

§ в динамике болезни наблюдать за количественными и качественными изменениями в составе популяций возбудителя и проводить соответствующую коррекцию схемы лечения;

§ предупреждать суперинфекции как путем изоляции больных, так и резкого снижения массивности микробной контаминации объектов больничной среды.

Принципы профилактики и лечения оппортунистических инфекций.

Лечение оппортунистических инфекций представляет собой сложную задачу и должно проводиться комплексно.

Причины неэффективности традиционной химиотерапии оппортунистических инфекций:

§ Среди возбудителей преобладают несущие плазмиды множественной антибиотикоустойчивости (подбор эффективного антибиотика занимает длительное время, в течение которого возможна генерализация процесса);

§ Часто смешанная инфекция или в процессе лечения может произойти смена одного возбудителя другим, имеющим отличный спектр антибиотикочувствительности;

§ Недостаточная активность факторов неспецифической защиты;

§ Слабый иммунный ответ организма больного на антигены возбудителя;

§ Применение антибиотика (особенно бактерицидного) приводит к разрушению большого числа микробных клеток одновременно и к массивному выделению в кровь эндотоксина, что может привести к развитию эндотоксического шока.

Поэтому главным принципом лечения является комплексное применение препаратов микробицидного действия бактериологического происхождения и иммуностимулирующей терапии (например, бронхомунал, который содержит лизаты бактерий и т. д.).

Профилактические мероприятия должны включать соблюдение санитарно-гигиенического режима в антропогенной системе больничных учреждений:

§ анализ заболеваемости ВБИ в ЛПУ;

§ выявление и санация бактерионосителей;

§ снижение инвазивных методов исследования и лечения;

§ определение чувствительности госпитальных штаммов к антибиотикам;

§ применение эффективных и надежных методов микробной деконтаминации (дезинфекция, стерилизация);

§ предсезонная профилактика заболеваний;

§ санитарно-просветительская работа.

Необходимо отметить, что специфические препараты для профилактики и лечения разработаны не для всех оппортунистических инфекций и существенной роли не играют.

Выводы:

1. Инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, являются серьезной медико-социальной проблемой.

2. Условно-патогенные микроорганизмы, в основном, вызывают внутрибольничные инфекции.

3. Клиническая микробиология – новая самостоятельная, перспективная и стремительно развивающаяся медицинская дисциплина.