Термінальні стани.

Припинення життя відбувається поступово, навіть при, зда­валося б, миттєвій смерті. Отже, смерть є процесом, і в цьому процесі можна виділити кілька стадій: преагонію, агонію, клінічну і біологічну смерть.

Преагонія характеризується різною тривалістю (години, доби). В цей період спостерігається задишка, зниження артері­ального тиску до 60 мм рт. ст. і нижче, тахікардія. У людини спостерігається затьмарення свідомості. При розвитку у пацієнта термінального стану необхідно обов'язково проінформувати про це родичів.

Агонія (від грецького аgonіа - боротьба) спочатку спостері­гається деяке підвищення артеріального тиску, збільшення ча­стоти серцевих скорочень, іноді навіть відновлення свідомості (недовготривале, до декількох хвилин). Потім за цим, здавало­ся б, покращанням настає різке падіння артеріального тиску (до 10-20 мм рт.ст.), серцеві скорочення сповільнюються до 20-40 за хвилину, дихання стає нерівномірним, поверхневим, з рідкими короткими і глибокими дихальними рухами і, нарешті, зовсім припиняється, свідомість втрачається. Відбувається са­мовільний сечопуск і дефекація. Зіниці розширюються, зникає рогівковий рефлекс. Спостерігаються загальні тонічні судоми, знижується температура тіла. Тривалість агонального періоду в пацієнтів, які помирають від хронічних захворювань - декілька годин. Ця стадія характеризується припиненням усіх функцій організму і водночас надзвичайним напруженням захисних пристосувань, що вже втрачають свою доцільність.

Клінічною смертю називають такий стан, коли всі видимі ознаки життя вже зникли (припинилося дихання і робота сер­ця), однак обмін речовин, хоч і на мінімальному рівні, але ще триває. На цьому-етапі життя може бути відновлене.

Ознаками клінічної смерті є:

• відсутність реакції зіниць на світло;

• відсутність дихання;

• відсутність пульсу на сонній артерії;

• відсутність свідомості.

Клінічна смерть триває 5-6 хвилин.

Саме тому в стадії клінічної смерті проводять реанімаційні заходи з метою повернення людини до життя.

Біологічна смерть характеризується незворотними зміна­ми в організмі.

Краще не залишати близьких наодинці з помираючим або померлим. Медична сестра повинна бути готова надати їм пси­хологічну підтримку, посадити, дати води. Вмирання - це роз­пад цілісності організму. Організм перестає бути саморегулюю­чою системою. Спочатку руйнуються ті елементи, які об'єдну­ють організм у єдине ціле. Це, насамперед, нервова система. Найчутливіша до гіпоксії - кора великих півкуль головного мозку. Спочатку виникає активація клітин головного мозку, яка спричиняє рухове збудження, прискорення дихання і пульсу, підвищення артеріального тиску, а потім настає гальмування.

Біологічна смерть супроводжується:

• зупинкою діяльності серця;

• зупинкою дихання;

• розслабленням м'язів;

• охолодженням тіла до температури навколишнього се­редовища.

З'являються трупні плями синьо­го кольору на нижніх частинах тіла. Лікар фіксує факт смерті і записує в карті стаціонарного хворого день і час.

Після того, як лікар зареєстрував факт смерті, необхідно:

1) поставити ширму біля ліжка померлого або вивезти ліжко в інше приміщення;

2) забрати подушку;

3) зняти одяг з померлого;

4) положити померлого на спину, закрити очі, підв'язати нижню щелепу, розігнути кінцівки;

5) накрити померлого простирадлом.

Виконавши всі ці дії, труп залишають у відділенні на дві години. Після цього труп оглядають, і при наявності так званих достовірних ознак смерті (трупне заклякання, трупні плями, зниження температури тіла нижче 20°С) медична сестра запи­сує чорнилом на бедрі померлого його прізвище та ініціали, номер карти стаціонарного хворого. Труп перевозять на спец­іальній каталці в патологоанатомічне відділення для наступно­го розтину із супровідним документом, який заповнює лікар. Речі померлого, які були в нього у відділенні, збирають, опису­ють і передають родичам. Цінності з померлого медична сестра знімає в лікувальному відділенні в присутності чергового ліка­ря, оформлюючи це актом, і також передають родичам.

Білизну з ліжка померлого, включаючи матрац, подушку й одіяло, кладуть у мішок і віддають на дезінфекцію.

Ліжко і тумбочку протирають відповідно до вимог санітар­но-протиепідемічного режиму.

Смерть, яка настала вдома, констатується дільничним ліка­рем, який видає довідку - діагноз і причини смерті. Безнадійні, неоперабельні і помираючі пацієнти можуть знаходитись як в лікувальних закладах, так і в домашніх умовах.

В останні роки в нас в Україні створюються особливі ліку­вальні заклади - хоспіси - для перебування в них безнадійних, неоперабельних пацієнтів. У хоспісі працюють спеціально підго­товлені медичні сестри, яким часто доводиться вирішувати не стільки фізичні проблеми пацієнта, скільки психологічні, соці­альні, духовні. Досить важкою і делікатною є проблема підго­товки рідних і близьких пацієнта до його смерті.

Як правило, у безнадійних, неоперабельних і помираючих пацієнтів свідомість збережена протягом дуже довгого часу аж до самої смерті. Більша частина пацієнтів не усвідомлює і не хоче усвідомлювати, що настає смерть, деякі пацієнти відчува­ють страх перед болем, жалість до себе, злість до оточуючих, самотність.

Допомога таким хворим повинна бути спрямована на ство­рення фізичного й емоційного комфорту. Всі маніпуляції, по­в'язані з неможливістю (чи небажанням) самодогляду (самооб­слуговування), повинні виконуватися медичною сестрою особ­ливо делікатно.

В тому випадку, якщо в палаті у пацієнта знаходяться рідні, слід постаратись переконати їх триматися спокійно, не метуш­ливо, попередити їх про недоцільність вести розмови про пе­редсмертні розпорядження (якщо про них не заговорить пацієнт з власної ініціативи).

В питанні вмирання і смерті існує значна кількість етич­них проблем. Одна з них - аутопсія.

Аутопсія ( від грецького аutos - сам і орziz - бачення) -розтин трупа для встановлення причин смерті або для вилу­чення органів і тканин із метою трансплантації. Загальна етич­на вимога ставлення медичного працівника до мертвого пацієн­та, тіла покійного – не допускати ніяких проявів неповаги. При обробці тіла необхідно враховувати культурні і релігійні тра­диції.

У контексті сучасної біомедичної етики центральна етична проблема при аутопсії - чи необхідна для цього згода родичів. У радянський час це питання регулювалося "Інструкцією про порядок розтину трупів у лікувальному закладі" Міністерства охорони здоров'я СРСР. Основна вимога цього документа:

"Всі трупи мертвих у стаціонарних лікувальних закладах, як правило, піддаються розтину". Скасувати розтин міг у "ви­няткових випадках" головний лікар, проте, і він не міг цього зробити, якщо пацієнт провів у стаціонарі менше доби, у всіх випадках незрозумілого прижиттєвого діагнозу і, звичайно, у судово-медичних випадках (якщо смерть насильницька). Та­ким чином, прямої вказівки про згоду родичів на розтин в інструкції взагалі не було. Медичні працівники зобов'язані знати про ставлення до розтинів різноманітних релігійних конфесій. З погляду като­лицької моралі, влада лише у виняткових випадках (наприк­лад, при насильницькій смерті) має право піти проти волі сім'ї, що заперечує проти розтину. Протестанти вважають, що це питання вирішується тільки відповідно з законодавством краї­ни. Відповідно до іудейської релігійної моралі, згода родичів на розтин є обов'язковою. Авторитети ісламу підкреслюють, що розтин допустимий тільки при наявності серйозних підстав (інте­реси медичної науки або правосуддя), при цьому особлива ува­га приділяється процедурі видачі дозволу на аутопсію (у дея­ких країнах це робить комісія лікарів, у яку не входить лікую­чий лікар).

Смерть мозку людини - це стан, що розвивається іноді при реанімаційній допомозі пацієнту, що характеризується не зворотною відсутністю усіх функцій головного мозку (включа­ючи довгастий) при збереженні серцевої діяльності. Хворий, звичайно, знаходиться на штучному диханні. Вперше такий стан був описаний у 1959 р. у Франції, де він одержав назву "позамежна кома", згодом для його позначення у світовій ме­дичній літературі закріпився термін "смерть мозку". Філософське питання - жива чи мертва людина, яка знаходиться в такому стані, одночасно стає питанням етичним: у чому полягає фахо­вий обов'язок медичних працівників - продовжувати реаніма­цію чи припинити її.

Медико-клінічні критерії смерті мозку в основному були вивчені і сформульовані вже наприкінці 60-х років: атонія всіх м'язів, зникнення будь-яких реакцій на зовнішнє подразнення і будь-яких рефлексів, які замикаються вище рівня спинного мозку, стійке розширення й ареактивність зіниць, пряма лінія на електроенцефалограмі і т.д. Були вироблені також процеду­ри надійної діагностики, щоб виключити помилку. Всі ознаки, властиві смерті мозку, повинні зберігатися протягом 12 годин (при відключенні штучної вентиляції легень спонтанне дихан­ня не відновлюється). Якщо ж такий стан виник через отруєн­ня ліками, тривалість спостереження для винесення діагнозу смерті мозку повинна бути не менше трьох діб. Взагалі ж стан смерті мозку триває недовго - декілька діб (не більше тижня) і

зустрічається порівняно рідко - у 4-8% усіх випадків смерті в реанімаційних відділеннях.

Протягом сторіч смерть констатувалася тільки після зу­пинки серця і припинення дихання. Протягом 60-70 рр. у бага­тьох країнах почали визнавати, що смерть мозку - це вже смерть людини. Спочатку такий погляд поширився серед лікарів, а потім до нього стали приєднуватися і представники інших сус­пільних груп.

Складність проблеми смерті мозку полягає в тому, що од­ночасно в суспільстві залишалося чимало прихильників тради­ційного погляду на смерть, що вважають таких хворих живи­ми. Філософське питання тут аналогічне тому питанню, із яким ми зустрілися, досліджуючи проблему аборту - із якої стадії розвитку ембріон є вже людиною (тут же: втрата яких функцій означає, що людина вже померла). Таким чином, смерть моз­ку, як і проблема аборту, як і проблема штучного запліднення і т.д., є однією з морально-етичних дилем, які досліджуються біомедичною етикою.

Всесвітня медична асоціація визнала ще в 1968 р., що "незворотнє припинення всієї діяльності головного мозку, включа­ючи мозковий стовбур", є смертю людини. Проте, з природно-наукових позицій, смерть - це поступовий процес на клітинно­му рівні, і тканини мають різноманітну здатність чинити опір кисневій недостатності. Мета клінічної діяльності - не в збере­женні окремих клітин, а в збереженні життя людини, якої після втрати цілісності функціонування її організму, по суті справи, уже немає.

У колишньому Радянському Союзі перший варіант "Інструкції з констатації смерті на підставі смерті мозку" одер­жав законну силу в 1985 р. По-перше, Інструкція давала за­конне право припиняти реанімацію таких хворих. Цікавий мо­мент відзначає А. Е. Уолкер (1988): у СІЛА медична сестра висловила протест, чому відключення апарата штучної венти­ляції легень у таких хворих лікарі доручають їм, а не роблять Ц( самі. По-друге, Інструкція дозволила використовувати жит­тєздатні органи таких хворих (серце, печінку, нирки) для транс­плантації. Відповідно до міжнародної практики, в Інструкції підкреслюється, що лікарі-трансплантологи не повинні брати участь у комісії, що ставить діагноз смерті мозку. Евтаназія (від грецького еu - добре і thanatos - смерть) - легка смерть. У сучасній медицині під евтаназією розуміють навмисне переривання життя невиліковно хворого пацієнта із метою припинення його страждань. Це може бути "смертельна ін'єкція", і тоді говорять про активну евтаназію. У інших ви­падках це може бути припинення життєвопідтримуючого ліку­вання, наприклад, штучного харчування або штучного дихання (відключення штучної вентиляції легень), і тоді говорять про пасивну евтаназію. Тобто, у першому випадку мова йде про дію, а в другому - про відмову від дії.

Також розрізняють добровільну (на основі "поінформова­ної згоди") і недобровільну (наприклад, щодо новонароджених із важкими каліцтвами) евтаназію, а також насильницьку, при­мусову евтаназію, якою вона була у фашистській Німеччині.

Інтерес до проблеми евтаназії у суспільстві посилився в останні десятиріччя XX ст. Відбулося це, принаймні, з двох причин. По-перше, завдяки успіхам сучасної медицини в ціло­му й інтенсивної терапії і реаніматології; в суспільстві усе ак­туальнішими ставали проблеми термінальних, помираючих хворих (раніше ми не зустрічалися, наприклад, із ситуацією, коли хворий у хронічному вегетативному стані, у якого загину­ла кора головного мозку, при відповідному лікуванні і догляді може жити багато років). По-друге, у ці ж роки усе більше визнання одержує ідеологія прав пацієнта, у контексті якого почали говорити, що в людини не тільки є право на життя, але і повинно бути право на смерть.

У багатьох країнах є чимало прихильників евтаназії. На­приклад, у США існує організація Неmlock Societу, мета якої - легалізація добровільної евтаназії і самогубства за допомогою лікаря. Ця організація нараховує більше ЗО тисяч активних членів. Доречно пригадати, юрист А. Ф. Коні теж був прихиль­ником активної добровільної евтаназії (зрозуміло, при строго визначених у законодавстві умовах). У Голландії медичні пра­цівники у випадку здійснення евтаназії не переслідуються за­коном із 1984 р. При цьому вони не повинні порушити жодної з 5 умов: психічні і фізичні страждання хворого дуже важкі, без перспективи усунення; хворий дійсно хоче померти і просив про евтаназію недвозначно і неодноразово; рішення хворого не­залежне і прийнято на основі доброї поінформованості; усі види

альтернативної допомоги вичерпані або заперечені; лікар, що приймає таке рішення, консультується з колегою. На рубежі 90-х років евтаназія в Голландії застосовувалася приблизно в 1900 осіб на рік.

І все-таки, в сучасному світі покищо значно більше про­тивників евтаназії. Всесвітня медична асоціація прийняла "Дек­ларацію про евтаназії" у 1987 р.: "Евтаназія, тобто акт навмис­ного переривання життя пацієнта, навіть зроблена на прохання самого пацієнта або на прохання його близьких родичів, є не­етичною... ".

Безсумнівно, дискусія про евтаназії, принаймні, у доступ­ному для огляду майбутньому буде продовжуватися і, можли­во, посилюватися. її прихильники наголошують на пошуку гу­манного виходу з тих конкретних ситуацій, коли біль і страж­дання вмираючої людини не вдасться зменшити до терпимого рівня і коли хворий добровільно й усвідомлено просить допо­могти йому померти. Супротивники ж евтаназії роблять ак­цент на соціальних сторонах проблеми: дозвіл убивати хворих медичним працівникам підірве моральну основу медицини; може виникнути ще одна форма ятрогенії - хворі будуть боятися лікарів; твердження про гуманність евтаназії можуть маскува­ти недостатні зусилля суспільства щодо розвитку паліативної медичної допомоги і можливі помилки в діагнозі, нарешті, мож­ливі зловживання.