Одеса –2012 р.

Лікування соматоформних розладів — це складна проблема, яка потребує багато часу та індивідуального підходу до пацієнта з боку психотерапевта. найбільші складнощі виникають тоді, коли з’являється потреба з’ясувати справжній психотравмуючий фактор, який хворий не усвідомлює або не бажає вербалізувати.

Психічні розлади внаслідок сифілітичного ураження мозку

Сифілітичне ураження головного мозку за останні роки стає одним з провідних факторів психозів серед всіх інфекційних захворювань. І це незважаючи на те, що в 70–80-ті рр. ХХ ст. прогресивний параліч та сифіліс мозку на території України та колишнього СРСР майже не зустрічалися. Добре налагоджена система раннього виявлення сифілісу та його лікування на ранніх стадіях забезпечувала відсутність пізніх ускладнень хвороби. Чому ж, незважаючи на успіхи медицини, ми знову зіткнулися з цією патологією? Одна з причин полягає в соціальних передумовах, тобто в руйнуванні вже налагоджених соціальних зв’язків і системи контролю над лікуванням соціально небезпечних захворювань, до яких належить сифіліс. Коли в середині 80-х рр. ХХ ст. анархія охопила країну, з’явилися ділки від медицини, основним мотивом діяльності яких стала нажива. Вони лікували сифілітичну інфекцію, не маючи відповідної підготовки, що призводило до хронізації процесу. Поширення проституції стало другою причиною, через яку за статистикою кількість сифілісу мозку та прогресивного паралічу зросла.

Головною відмінністю цієї групи розладів є те, що існує їх чітка причина: виключно інтенсивна травмуюча життєва подія або хронічна психотравмуюча ситуація (нехай навіть невеликої сили). Безумовне значення має індивідуальна чутливість до стресу взагалі та особистісна значущість конкретної події для суб’єкта. Як і у випадку екзогенно-органічних психічних розладів, конкретна форма порушення психічної діяльності визначається настільки конкретною причиною, наскільки терміном між дією стресора та реакцією на нього і, головне, індивідуальністю хворого. Виділяють гостру реакцію на стрес, посттравматичний стресовий розлад та розлад адаптації.

Гостра реакція на стрес відрізняється короткочасністю — до 3 діб після дії стресора надзвичайної сили (загибель когось із близьких). Клінічна картина неоднорідна, може змінюватися навіть протягом такого короткого часу. Спочатку спостерігається стан своєрідної «оглушеності» (порівняйте з відключеннями свідомості при гострому органічному ураженні мозку) з порушенням орієнтування в просторі й особливо — в часі, значним погіршанням уваги, неможливістю її сконцентрувати та втратою здатності до критично адекватного усвідомлення змісту поточних подій. Поле свідомості найчастіше дещо звужується. Можуть бути наявні вегетативні симптоми — такі, як і при панічній тривозі. Амнезія епізоду, що стосується психотравми, — часткова.

Клініка посттравматичного стресового розладу містить епізоди повторюваного переживання травми у вигляді нав’язливих ремінісценцій, сновидінь чи кошмарів, які виникають на фоні хронічного відчуття «заціпеніння» та притуплення емоцій, на фоні відчуження та ангедонії. Хворі уникають ситуацій, які можуть нагадати їм про пережите. Якщо будь-що раптово нагадує про травму, ймовірні неочікувані, часто незрозумілі для оточуючих (якщо вони не знайомі з обставинами та змістом пережитих подій) спалахи гніву або страху. Як правило, спостерігають стан підвищеної вегетативної збудливості з тенденцією до зростання рівня загальної бадьорості. Хворі активні, особливо в суспільному житті; вони намагаються бути корисними іншим, витрачають менше часу на сон та відпочинок, перебувають в безперервному русі тощо (пригадаємо головну героїню французького фільму «Три кольори: синій», яка пережила загибель чоловіка та дитини, але не втратила потребу жити — режисер кілька разів протягом фільму показує її в плавальному басейні, де вона наодинці наполегливо перетинає водну гладь з одного кінця в другий).

До факультативних симптомів розладу належать депресія та суїцидальна налаштованість. Часто зустрічається вторинна алкоголізація, але темп формування синдрому залежності уповільнений. Початок розладу, як правило, — після певного латентного періоду, а перебіг — оборотний (настає поступова дезактуалізація психотравмуючих переживань). Винятком є ті випадки, коли розвивається хронічна зміна особистості після переживання катастрофи.

При розладі адаптації стресовий фактор уражує інтегральність соціальних зв’язків хворого або навіть більш широку систему соціальної підтримки та соціальних цінностей. Зрозуміло, що цей розлад найчастіше має спостерігатися у біженців або емігрантів. Його клінічна картина досить різноманітна, вона містить депресивний настрій, тривогу, неспокій, відчуття неспроможності впоратися з ситуацією, що склалася, а звідси — небажання залишатися в ній. Спостерігається також редукція здатності людини планувати свої дії; поряд з цим знижується продуктивність праці. У підлітків цей розлад часто проявляється деліквентною поведінкою, скоєнням антисоціальних вчинків, які не були притаманні їм до докорінної зміни умов життя.

Починаючи з 80-х років ХХ ст., поширюються соціальні проблеми та кримінальність поведінки юнаків — вихідців з Близького Сходу та Африки, які переїхали з батьками до більш розвинених економічно європейських країн. В багатьох випадках це є проявом саме розладу адаптації, тим більше, що згадані патерни не відповідають тій субкультурі, в якій відбувалося виховання цих дітей до еміграції разом з батьками в Європу. У підлітків особливо може спостерігатися диссоціальна поведінка. У дітей молодшого віку при розладі адаптації можуть спостерігатися такі факультативні симптоми, як енурез, дитяча вимова, що закріплюється на довгі часи, або смоктання пальця. Для діагностики цього розладу важливо, що його тривалість не повинна перевищувати 6 міс (винятком є пролонгована депресивна реакція, що може спостерігатися у хворого до 2 років).

Підсумуємо діагностичні критерії гострої реакції на стрес, оскільки це є важливим для диференційної діагностики:

1. Обов’язковий та чітко видимий зв’язок між впливом незвичайної сили стресора та початком симптоматики.

2. Раптовий (або через кілька хвилин після стресу) початок розладу.

3. Змішана та надзвичайно мінлива клінічна картина. Так, до ініціального стану оглушення можуть приєднатися депресія, тривога, гнів, відчай, неупорядкована гіперактивність або, навпаки, соціальна відгородженість.

4. Жоден із симптомів не є таким суттєвим та домінуючим, щоб можна було говорити про якийсь більш специфічний діагноз.

5. Вербальна продукція хворого прямо або опосередковано відбиває зміст психотравмуючих обставин.

Реакції припиняються швидко (протягом кількох годин), звичайно, якщо можливим є усунення, припинення дії стресових обставин.

Лікування гострої реакції на стрес передбачає ізоляцію хворого від психотравмуючих обставин, а, якщо це не є можливим (наприклад, трагічна загибель когось із близьких та наступна процедура ідентифікації тіла), можна рекомендувати хворому препарати, що зменшують тривогу, страх та загальну психомоторну активність (феназепам, андаксин, еглоніл, флуанксол, сероквель тощо). Для досягнення певної глибини та тривалості сну бажаним є застосування снодійних (нітразепам, він же — еуноктин, івадал, тощо). Небажано призначати антидепресанти та нейролептичні засоби з сильною гальмівною дією, оскільки перші будуть погіршувати стан хворого через обов’язковість вегетативних побічних симптомів (вже не кажучи про те, що будь-які антидепресанти починають діяти не з першого дня, а після періоду накопичення в синапсах певних нейромедіаторів), а другі —можуть викликати депресію з наступним суїцидом.

Шизофренія — дуже поширене захворювання. Кількість хворих в популяції становить один відсоток, тобто із кожних 100 мешканців нашої планети один страждає на шизофренію, а кожного року діагностується приблизно 1 новий випадок захворювання на шизофренію на 1000 населення. Цей показник сталий в усьому світі, оскільки захворюваність не залежить від національності, раси, статі або соціальних умов. Коли нацисти знищили в Німеччині більшість душевнохворих, їхня частка в загальній кількості населення, звичайно, зменшилась. Але вже через 10 років встановилося «статус-кво». В чому все ж таки справа? Невже така складна біологічна система, як людський мозок, що забезпечує наше функціонування як насамперед соціальної істоти, так часто дає «збої»? А, може, еволюція навмисне підтримує в популяції певну частку людей, які в даних умовах непридатні до повноцінного життя, але при раптовій зміні умов довкілля (різні природні катаклізми) виявляться найбільш підготовленими до виживання і продовжать людській рід? Адже відомо, що в умовах космічного перевантаження хворі на гемофілію не потребують додаткової корекції згортальної системи крові.

Напевно, майбутнім лікарям вдасться відповісти на це питання, а поки що звернемось до статистики. Достовірно частіше хворіють самотні люди порівняно з одруженими; серед тих хворих, хто уклав шлюб, частота розлучень вища, ніж у населення в цілому. Хворі мають достовірно більш високу смертність від соматичних захворювань, серед яких переважають туберкульоз та інфекційні хвороби. Робилися спроби пояснити це умовами життя, утримання та лікування. З покращанням медичного обслуговування причиною смерті хворих частіше ставали самогубства та нещасні випадки, причому період найвищого ризику припадав на вік 55 років. Але очевидно, що виключно соціальними факторами проблема не вичерпується. Дослідженнями різних фахівців доведено, що хворі на шизофренію через глибоке порушення мозкового гомеостазу дійсно більш схильні до соматичних захворювань, ніж «середньостатистичні» представники популяції.

До того ж, шизофренія — «найдорожче» з усіх психічних захворювань: щорічна вартість утримання хворих тільки в США перевищує 7 млрд доларів.

Згідно з міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду, шизофренія проявляється характерними порушеннями сприйняття та мислення, а також зниженим або неадекватним емоційним станом. Точніше, слід визначити групи основних симптомів шизофренії (порушення мислення, емоційності та вольової активності) та додаткових (маячення, псевдогалюцинації та кататонічні розлади). Щодо інтелектуальних розладів, то вони скоріше за все мають вторинний характер і визначаються неповноцінністю соціального функціонування особистості. З історії відомі видатні діячі науки і культури, які страждали на шизофренію, але відрізнялися надзвичайно високим інтелектом: вчений-фізик Н. Тесла, письменник В. Гаршин, американський шахіст Б. Фішер, художник К. Чурльоніс, російський психіатр В. Кандинський, поет В. Хлєбніков та ін. Пригадаємо також фільм «Ігри розуму», фабула якого побудована на реальних фактах.

Характерним є так зване явище відкритості — хворий впевнений, що його думки відомі оточуючим. Для пояснення цього хворі будують маячну інтерпретативну систему: нібито існують якісь надзвичайні сили, завдяки яким він стає об’єктом впливу або навіть керування. Нерідкими є також галюцинації і псевдогалюцинації, психосенсорні розлади. На початкових стадіях хвороби може спостерігатися розгубленість. «Переривання» думок сприймається хворим найчастіше як їх відняття. Різноманіття симптомів, що спостерігаються при шизофренії, наштовхує деяких фахівців на думку, що йдеться не про окреме психічне захворювання, а про групу розладів, які ми не розділяємо, оскільки не володіємо повним знанням про їхню етіологію та патогенез.