Засоби для неінгаляційного наркозу.

Препарати для неінгаляційного (в/в) наркозу за тривалістю дії після одноразово введеної дози поділяють на засоби:короткочасної дії (до 10-15 хв) — кетаміну гідрохлорид, пропанідид (сомбревін), пропофол (диприван);

середньої тривалості (20-50 хв) — тіопенталнатрій, гексенал; тривалої дії (60 хв і більше) — натрію оксибутират. Перевагами неінгаляційного наркозу є відсутність стадії збудження, швидкість і легкість його розвитку. Недолікомє неможливість керувати наркозом. Якщо інгаляційні наркозні засоби швидко виділяються з організму після припинення їх інгаляції, неінгаляційні наркозні речовини перестають діяти тільки після їх біотрансформації і виділення з організму.

Засоби для неінгаляційного наркозу поділяються на похідні барбітурової кислоти (тіопентал-натрій) та небарбітурові (пропанідид, натрію оксибутират, кетамін).

Тіопентал-натрійє похідним барбітурової к-ти, що містить сірку. Випускається у вигляді стерильного порошку у флаконах по 0,5 і 1,0г. Препарат вводять у вену струменем дуже повільно у вигляді 1-2% розчину. При швидкому введенні , внаслідок його передозування , може зупинитись дихання. Наркоз розвивається через 1-2хв., пробудження настає через 20-30хв. Часто розвивається післянаркозний сон. Препарат недостатньо розслаблює посмугові м’язи. Використовують для ввідного наркозу, рідше для базисного наркозу, для мононаркозу при проведенні короткочасних оперативних втручань (в стоматології, гінекології, травматології), як протисудомний засіб. Має недостатню анальгезуючі активність, тому перед наркозом вводять наркотичні анальгетики. Наявність у молекулі препарату сірки зумовлює його здатність підвищувати тонус блукаючого нерва, тому порівняно часто виникають кашель, ларинго- та бронхоспазми, які попереджаються введенням атропіну. При потраплянні тіопентал-натрію під шкіру може спостерігатися її відшарування, у нервовий стовбур або біля нього - необоротний параліч, в артерію - тромбоз з наступною гангреною.

Пропанідид або сомбревін, це засіб для в/в наркозу ультракороткої дії. Випускається в ампулах по 5 і 10 мл 5% розчину. Наркоз розвивається через 30-40 сек. від початку в/в введення препарату (« на кінчику голки»). Стадія хірургічного наркозу триває 3-4 хв. тому що він швидко гідролізується бутирилхолінестеразою. Застосовують для моно- наркозу під час коротких оперативних втручань у хірургії, стоматології, гінекології, урології, при проведенні болючих діагностичних процедур, іноді - для введення в наркоз. Може бути застосований в амбулаторних умовах. Через 20-30 хв. після наркозу у хворого повністю відновлюються всі психомоторні функції і він може в супроводі іншої людини йти додому. Під час введення препарату може спостерігатися часте дихання (тахіпное) з наступною його зупинкою (апное), яка продовжується 25-40сек. За рахунок подразнювальної дії препарату можуть розвиватися флебіт і тромбоз у місці його введення. Зрідка спостерігається алергічна реакція (генералізована еритема, серцево-судинний колапс), яка може привести до смерті хворого. Тому при введенні пропанідиду повинні бути умови для повноцінної реанімації.

Натрію оксибутират є похідним гама-оксимасляної кислоти. Випускається в порошку в ампулах по 10мл 20% розчину. Має хорошу гіпнотичну здатність (викликає сон), але слабку анальгетичну активність. Сила наркозної дії невелика. Можна вводити різними шляхами. При в/в повільному введені 20% розчину препарату (з розрахунку 40-70мг на кг маси тіла) наркоз розвивається через 15-40хв. При прийомі всередину (100-200мг/кг) сон настає через 30-60хв. Тривалість наркозу становить 1,5-3год. У дитячій мікрохірургії натрію оксибутират іноді використовують ректально. Глибокий наркоз забезпечується при комбінуванні натрію оксибутират з невеликими дозами фторотану, ефіру, із закисом азоту, а також наркотичними анальгетиками. В таких умовах можна здійснювати будь-які оперативні втручання. Як засіб для мононаркозу він використовується для проведення малотравматичних, але тривалих операцій. Може бути застосований для премедикації, ввідного та базисного наркозу. Натрію оксибутират має антигіпоксичні властивості, тобто захищає організм, зокрема головний мозок, міокард, від наслідків гіпоксії. Не токсичний. З цих міркувань є засобом вибору для наркозу при інтоксикаціях, сепсисі, порушенні функції паренхіматозних органів, для знеболювання пологів. В останньому випадку він сприяє розкриттю шийки матки, не змінює її скорочень, не впливає шкідливо на плід. Іноді натрію оксибутират застосовують для зняття психомоторного збудження, судом, при безсонні. Препарат добре переноситься. При швидкому в/в введенні можливо рухове збудження, судомні посмикування кінцівок і язика. Іноді буває блювота. При тривалому застосуванні великих доз може розвинутись гіпокаліємія.

Кетаміну гідрохлорид або кеталар, є анальгезуючим засобом, який при в/в і в/м введенні викликає наркоз. Випускається в ампулах по 20 і 50мл 1% розчину (для введення у вену), по 10 і 20 мл 5% розчину (для введення в м’яз). При в/в введенні препарату наркоз розвивається через 15-30 сек., триває 8-10 хв.; при в/м введенні - через 2-3хв, триває 20-30хв. Має велику широту наркозної дії. Кетаміну г/х викликає дисоціативний («роз’єднуючий») наркоз - пригнічення функції одних відділів ЦНС і збереження або збудження інших. Кетамін викликає глибоку анальгезию (знеболювальні властивості більші, ніж у інших неінгаляційних анестетиків) і легкий сон (очі можуть залишатися відкритими). При кетаміновому наркозі зберігається і навіть підсилюється тонус посмугових м’язів, тому при порожнинних операціях його необхідно комбінувати з міорелаксантами. Застосовується для ввідного і базисного наркозу, мононаркозу при операціях, що не потребують міорелаксації, як складова комбінованого наркозу. Під час виходу з наркозу можуть спостерігатися неприємні сновидіння, марення, галюцинації, судоми, (попереджаються сибазоном) нудота, блювання.

Засоби для наркозу під час оперативного втручання застосовуються для відключення свідомості, досягнення анальгезії і м’язового розслаблення. Усі ці ефекти можна отримати введенням одного наркозного засобу, наприклад, ефіру, тіопентал-натрію (моно – наркоз-(простий, однокомпонентний). Але при цьому препарат необхідно вводити у великих дозах, які викликають ускладнення. Однією з основних умов для ефективного проведення оперативного втручання є адекватний анестезіологічний захист організму хворого від операційної травми, забезпечений мінімальною дією ЛЗ із арсеналу засобів для наркозу з урахуванням індивідуальної чутливісті організму хворого. Крім мононаркозу і комбінованого наркозу все частіше використовують інші види загального знеболювання .

Транквіланестезія, транквіланальгезія -багатокомпонентне збалансоване загальне знеболювання, що грунтується на використанні транквілізаторів в поєднанні із засобами для наркозу або наркотичними анальгетиками (НА).

Невролептанальгезія, невролептанестезія — спільноме використання невролептиків і НА або засобів для наркозу.

Центральна анальгезія — досягається введенням переважно наркотичних анальгетиків у великих дозах з обов'язковою штучною вентиляцією легень.

Тотальна в/в анестезія — досягається введенням неінгаляційних засобів для наркозу з препаратами, що забезпечують надійний рівень вегетативного захисту: невролептиками, транквілізаторами, наркотичними і ненаркотич-ними анальгетиками. Тому тепер часто використовують комбінації різних засобів, кожен з яких забезпечує один із вказаних ефектів-полінаркоз (комбінований, багатокомпонентний). При цьому дози речовин для наркозу можна значно зменшити. Ввідний наркоз найчастіше досягається в/в введенням неінгаляційних засобів для наркозу, які не викликають стадії збудження, наприклад, кетаміну, тіопентал-натрію тощо. Це дозволяє попереджувати ускладнення. Після введення хворого у ІІІ стадію наркозу можна підключати будь-який інгаляційний засіб. Для профілактики ускладнень ІІ стадії наркозу можна також для премедикації застосовувати засоби, що зменшують тонус блукаючого нерва - М-ХБ (атропін, скополамін, метацин). Премедикація - лікарська підготовка до наркозу за допомогою ліків з метою підвищення його ефективності та зниження дози наркозних препаратів. Базис - наркоз - елемент комбінованого знеболювання (найчастіше це в/в наркоз, який діє протягом всього оперативного втручання). На фоні такого наркозу використовують інгаляційний засіб у зменшеній дозі. Потенційований наркоз - це такий вид загального знеболювання, при якому для потенціювання (підсилення) дії основної наркозної речовини використовують засоби, що такої дії не мають, але пригнічують ЦНС : наркотичні анальгетики, нейролептики, транквілізатори, антигістамінні засоби, препарати, які викликають міорелаксацію (міорелаксанти). Основною метою потенційованого знеболювання є зменшення дози основної речовини для наркозу.

5. Спирт етиловий -прозора безбарвна рідина, пекуча на смак, із характерним запахом. У фармацевтичній практиці використовується для виготовлення настоянок, екстрактів, розчинів для зовнішнього застосування. За характером резорбтивної дії на ЦНС спирт етиловий відноситься до наркозних засобів. Але для наркозу він не використовується, тому що викликає тривале збудження і має дуже малу широту наркозної дії. Стадія наркозу швидко переходить в агональний стан. Для медичної практики цей спирт представляє обмежений інтерес. На значно більшу увагу він заслуговує в соціальному плані у зв’язку з поширеністю пияцтва і алкоголізму.

Щодо впливу спирту етилового па ЦНС розрізняють три стадії:

I стадія — збудження. Відбувається ослаблення процесів гальмування, з'являються ейфорія, самовпевненість, знижена реакція на навколишнє середовище, неможливість виконувати точні дії, зменшення витривалості.

II стадія — пригнічення. Зменшується відчуття страху, помірна анальгезія, снодійний ефект, наркотична дія. Спирт не використовують як засіб для наркозу через малу наркотичну широту і тривалий період збудження.

III стадія — агональна. Спирт у малих дозах збуджує дихання, в більших — пригнічує, при тяжкій інтоксикації настає параліч дихального центру.

Всмоктування спирту етилового (алкоголю) здійснюється шляхом пасивної дифузії у всіх відділах травного тракту, особливо інтенсивно у шлунку і дванадцятипалій та тонкий кишках. Швидкість цього процесу залежить від концентрації спирту в розчині чи алкогольному напої та їх кількості: з їх збільшенням швидкість резорбції зростає. На всмоктування алкоголю впливає також кількість і характер вмісту шлунка і кишечника, їх моторна активність, ступінь васкуляризації слизової оболонки. Присутність їжі у шлунку ускладнює дифузію спирту в кишках, бо сповільнюється перехід його в дванадцятипалу кишку. У хворих, які перенесли резекцію шлунку, вміст алкоголю в крові після прийому всередину зростає швидше, ніж у здорових осіб. Вуглекислота в складі шампанських вин сприяє всмоктуванню спирту; цукор у винах гальмує цей процес. Незалежно від шляху введення в організм, алкоголь легко проникає у внутрішні органи і розподіляється там пропорційно змісту води. Після прийому всередину найбільша концентрація його в крові встановлюється через 40-50 хв. після чого поступово знижується. Кількість спирту етилового в печінці, нирках, легенях, і сім’яниках вища, ніж у інших органах. Близько 90-95% алкоголю в організмі зазнає метаболізму зі швидкістю 10-15мл/год., решта виводиться в незмінному вигляді з видихуваним повітрям, сечею і потом. Метаболізм здійснюється спочатку до ацетальдегіду, потім до ацетату. Останній частково використовується організмом для синтезу жирних кислот, кетонових тіл, нуклеїнових кислот і білків, частково згорає до кінцевих продуктів - СО₂ і Н₂О. Ці процеси метаболізму спирту етилового супроводжуються виділенням значної кількості теплової енергії. При окисленні 1г спирту виділяється 7ккал тепла, що набагато більше вуглеводів (4,1ккал). Не дивлячись на це, організм невзмозі повністю використати цю енергію.

Спирт етиловий, як і деякі інші лікарські засоби, проявляє місцево- подразнювальну, протимікробну, рефлекторну і резорбтивну дії. При нанесенні на шкіру та слизові оболонки з’являється гіперемія та відчуття тепла і печії (у зв’язку з розширенням периферичних судин), настає тимчасове зникнення болю внаслідок відволікального ефекту. Рефлекторно стимулюються трофічні процеси, змінюється гемодинаміка. На цих ефектах ґрунтується використання спирту етилового у вигляді компресів і лініментів при запальних захворюваннях внутрішніх органів, м’язів, нервів, суглобів.

Здатність спирту етилового у великих концентраціях коагулювати білок, тобто проявляти в’яжучу дію, використовується при лікуванні опіків. Для обробки опікового пошкодження шкіри застосовують 95% спирт.

При прийомі алкогольних напоїв всередину посилюється секреція травних залоз, перш за все шлунка, з’являється апетит. Вплив на якість соків цих залоз залежить від вмісту спирту в розчинах чи алкогольних напоях. Вона залишається високою лише тоді, коли концентрація спирту не перевищує 10-12% (натуральне сухе вино, пиво, кумис). Більш високі концентрації і міцні алкогольні напої інактивують ферменти, знижують перетравлювальні властивості травних соків. Крім того тривале вживання алкогольних напоїв із вмістом 20-40⁰ спирту призводить до запалення слизової оболонки шлунка. На тривалий час порушується секреторна і моторна діяльність всього травного тракту, знижується активність ферментів, погіршуються процеси травлення і всмоктування білків, жирів, вуглеводів. Розвивається дефіцит амінокислот, вітамінів, мікроелементів. Виходячи з цього, в медичній практиці можуть бути використані лише слабкі алкогольні напої: натуральні вина, кефір, кумис. У хворих з недостатнім живленням і відсутнім апетитом вони сприяють появі його, покращенню травлення.

Резорбтивна дія спирту етилового проявляється, перш за все, впливом на ЦНС. Навіть невеликі кількості його порушують умовно-рефлекторну діяльність. Спочатку послаблюються процеси гальмування в корі головного мозку, що зумовлює порушення пам’яті, критичного мислення, виникнення немотивованої самовпевненості, надмірної балакучості, рухливості тощо. Невдовзі алкоголь послаблює також процеси збудження. Пригнічується вища нервова діяльність. У стані алкогольного сп’яніння понижується розумова і фізична працездатність, суб’єктивно зникає почуття втоми, больової та інших видів чутливості. У такому стані людина відчуває впевненістьу своїх силах і можливостях, проте, ці відчуття помилкові, бо об’єктивно якість розумової і фізичної роботи різко погіршується. Етиловий алкоголь не тільки зменшує збудливість центрів головного мозку. Він знижує слух, гостроту зору, спотворює реакції на зовнішні подразники, сповільнює провідність нервових імпульсів. У зв’язку з цим, алкоголь особливо небезпечний для людей, професії яких та виконання службових обов’язків пов’язані з уважністю, точністю рухів, швидкою реакцією,негайним прийняттям відповідальних рішень. Під впливом алкоголю порушується діяльність підкіркових структур і стовбура мозку. Проявами цього є зникнення негативних емоцій, поява байдужості до неприємностей, тимчасове поліпшення настрою. Порушується терморегуляція: внаслідок розширення шкірних судин збільшується тепловиділення, що призводить до зниження температури тіла, хоча у людини залишається відчуття тепла. У міру зростання концентрації спирту в крові настає анальгезія, сонливість, згодом втрачаються свідомість, пригнічуються спинальні рефлекси. Стадія наркозу швидко переходить в агональну стадію. Найбільш небезпечним у дії спирту етилового є вплив на життєво важливі функції організму у зв’язку з пригніченням центрів довгастого мозку - дихального і судинорухового. Сприяє цьому ослаблення серцевої діяльності у зв’язку з прямою кардіотоксичною дією спирту. При тривалому вживанні алкогольних напоїв виникає звикання , психічна і фізична залежність, що є основою алкоголізму.

Анальгезуюча дія спирту може бути використана для профілактики травматичного шоку: його вводять у вену в складі протишокових рідин. Медичні працівники мають справу з гострим і хронічним отруєнням.

Гостре отруєння спиртом етиловим характеризується ознаками глибокого пригнічення ЦНС. Спочатку навіть прийом порівняно невеликої кількості алкоголю призводить до сп’яніння і значного збудження. Згодом потерпілі втрачають свідомість, не реагують на тактильні , больові та інші подразники. Спостерігаються симптоми пригнічення дихання і кровообігу. Дихання послаблюється, стає поверхневим, серцева діяльність пригнічена, тони серця глухі, пульс неправильний, слабкого наповнення, АТ знижується. Шкіра бліда, з ціанотичним відтінком, на дотик холодна, волога, липка. Температура тіла падає. Зіниці вузькі, не реагують на світло. Пригнічуються інші рефлекси, втрачається чутливість, розслаблюються скелетні м’язи. При гострому отруєнні спиртом етиловим розвивається стан коми: шкіра стає холодною, липкою, червоніє лице, кон'юнктива, знижується температура тіла, неодноразове блювання, мимовільне виділення сечі та випорожнення. Хронічна інтоксикація (алкоголізм) розвивається у випадках регулярного вживання спирту етилового. Розвивається психічна і фізична залежність з абстинентним синдромом. Порушується психічна діяльність, знижується інтелект, розумові здібності, вражаються периферичні нерви. Відбувається руйнівний вплив на внутрішні органи (гастрит, цироз печінки, жирова дегенерація міокарда, нирок). Розвивається психічна і фізична деградація.

Лікування при гострому отруєнні. Негайне промивання шлунка кілька разів (алкоголь може виділятись слизовою оболонкою шлунка), очисна клізма. Введення сорбентів, гіпертонічного розчину глюкози з інсуліном, 4 % розчину натрію гідрогенкарбонату. Стимуляція дихання, кровообігу, зігрівання тіла( симптоматичні засоби). Глибші порушення в організмі розвиваються при гострих отруєннях сурогатами алкоголю, бо вони містять більш токсичні речовини. При таких отруєннях рано виникає кома із значними розладами дихання і гемодинаміки. Перша допомога при гострому отруєнні алкоголем включає припинення всмоктування його з ШКТ. Для цього , після інтубації трахеї за допомогою зонду промивають шлунок (по 300-400мл багаторазово) 0,1% розчину калію перманганату або натрію гідрокарбонату кімнатної температури, а при інтоксикації сурогатами алкоголю - вводять через зонд вугілля активоване чи інші ентеросорбенти. Підшкірно необхідно ввести 2мл кордіаміну і 1мл 10% розчину кофеіну- бензоату натрію. Метаболічний ацидоз і гіпоглікемію, що як правило спостерігаються, корегують відповідно натрію гідрокарбонатом (200-500мл 4% р-ну в/в краплинно) і глюкозою (500мл 10% р-ну також у вену) з інсуліном ( п/ш 10-12 ОД). Рівень АТ підвищують в/в введенням плазмозамінників (реополіглюкину - 600мл), вазостимуляторів, преднізолону (30-40мг). Доцільно також ввести 4-6 мл 5% р-ну вітаміну В₁, 4мл 5% р-ну вітаміну В₆, а п/ш 1мл 5% розчину кислоти нікотинової. За показанням вдаються до оксигенотерапії, серцево-судинних препаратів, тощо. При алкогольній комі застосовують налоксон. Після надання невідкладної допомоги потерпілі підлягають госпіталізації, причому отруєні сурогатами алкоголю - в токсикологічне відділення.

Хронічне отруєнняспиртом етиловим розвивається при систематичному вживанні його у вигляді алкогольних напоїв. Воно проявляється порушеннями ЦНС, ССС, органів травлення і дихання, обміну речовин. У хворих знижується пам’ять, інтелект, розумова і фізична працездатність. Проявом абстиненції при алкоголізмі є розвиток алкогольних психозів (білої гарячки, галюцинозу). Може виникати епілепсія. Поступово розвивається розумова і фізична деградація. Цьому сприяють також численні захворювання внутрішніх органів(запалення слизової оболонки шлунка- гастрит і кишечника-коліт, міокардіодистрофія, хронічні захворювання печінки і нирок). Ці розлади як і порушення обміну речовин у зв’язку з дефіцитом вітамінів в організмі, нерідко призводять до виснаження , зниження опірності до інфекційних захворювань. Суттєво порушується функція статевої системи, особливо у чоловіків.Пияцтво і алкоголізм завдають великої шкоди країні, народу, сім’ї, людині. Лікування хворих на алкоголізм проводиться в спеціальних установах. Основою його є поступове припинення вживання алкоголемістких напоїв і вироблення до них негативного ставлення. Для лікування використовують тетурам.

Тетурам - синтетичний препарат (таблетки по 0,5 і 0,25). Призначається хворим на алкоголізм по 0,5г щоденно з поступовим зменшенням дози до 0,15- 0,1г/добу. Фармакологічна дія проявляється в пригніченні метаболізму етилового спирту на рівні ацетальдегіду . Лікування алкоголізму проводиться шляхом щоденного прийому протягом тривалого часу. Періодично хворим пропонують випити невелику кількість алкоголю, наприклад 30-50 мл горілки. Це призводить до накопичення в організмі ацетальдегіду і до виникнення гострої інтоксикації. Вже через 5-15хв. після прийому алкоголю виникає різке почервоніння обличчя, шиї, верхньої частини грудної клітки, гіперемія кон’юнктиви. Спостерігається пітливість, гіперсалівація. Хворі скаржаться на нудоту, блювання, біль у животі, грудях, особливо в ділянці серця, задишку, шум в голові, пульсацію судин, озноб. Може розвинутись колапс, настати смерть. При повторному проведенні таких тетурам-алкогольних проб виробляється негативний умовний рефлекс на вигляд, запах і смак спирту. Аналогічну тетурамоподібну дію проявляють метронідазол, нітрофурани, оральні протидіабетичні засоби. Існує також пролонгована форма тетураму у вигляді імплантацій них таблеток під назвою «Еспераль»-підшиваються на глибину близько 4см і забезпечують дію до 5-9міс. Під час лікування алкоголізму тетурамом може виникнути гепатит, неврит нижніх кінцівок, нервово-психічні розлади, алергічні прояви. Для вироблення негативних умовних реакцій на алкоголь використовують блювотний засіб - апоморфіну г/х, поєднують із прийомом алкоголю.

Протипоказаннями: вагітність, тяжкі захворювання ССС , печінкова недостатність, цукровий діабет, епілепсія, нервово-психічні розлади. Лікування здійснюється лише в умовах стаціонару.

Контрольні запитання:

1. Що таке наркоз?

2. На які групи поділяються засоби для наркозу?

3. Інгаляційні засоби, порівняльна характеристика.

4. Неінгаляційні засоби для наркозу, особливості дії. Показання і протипоказання для застосування.

5. Які можливості попередження ускладнень 2 стадії ефірного наркозу?

6. Який препарат треба використати , якщо під час фторотанового

наркозу різко знизився АТ? Які засоби у цій ситуації протипоказані?

7. Які переваги і недоліки характерні для неінгаляційного наркозу?

8. Етиловий спирт: місцева, рефлекторна і резорбтивна дія.

9. Застосування етилового спирту у медичній практиці.

10. Яку допомогу слід надавати хворому при гострому отруєнні спиртом етиловим? Чим промивають шлунок при гострому отруєнні спиртом етиловим?

11. Чому при лікуванні алкоголізму тетурам комбінують з алкогольними напоями?

12. Чому для обробки рук хірурга доцільно використовувати 70% , а не 96% спирт етиловий?

Рекомендована література:

1. Фармакологія С.М. Дроговоз Х. 2009.

2. Фармакологія на долонях С.М. Дроговоз Х. 2010.

3. Фармакологія з рецептурою. Западнюк В.Г., Гарбарець К. 1989.

4. Фармакологія з основами рецептури. Скакун М.П., Посохова К.А.

Укрмедкнига , 1999.

5. Фармакологія Чекман І.С. К. 2001.

6. Лікарські препарати Машковський М.Д. М.2000, т. 1-2.