Тема: СИНДРОМИ ПОРУШЕННЯ СВІДОМОСТІ

Лекція 5

Робоче клінічне визначення свідомості як психічного процесу, який дозволяє орієнтуватись в оточуючому світі та власній особистості, наводять Г.К. Каплан і Б.Дж.Седок (1994). Більш детальний опис цієї інтегративної функції мозку подано О.О. Бухановським у співав. (1992), які вказують, що свідомість здійснює у стані бадьорості відображення об’єктивного світу, сприяє адаптації суб’єкта в оточуючій його природі і соціальному середовищі та дозволяє змінювати її у відповідності до своїх потреб.

В результаті патологічних змін мозку здатність до орієнтування в оточуючому (алопсихічне орієнтування) і власної особистості (ауто психічне орієнтування) можуть бути порушеними. Класик німецької психіатрії і відомий філософ-екзистенціаліст Карл Ясперс (1883 – 1969) ще у 1911 р. узагальнив основні ознаки, властиві всім варіантам розладів свідомості: 1) відчуженість від реальної обстановки з нечітким сприйняттям оточення, ускладненням чи повною неможливістю сприйняття; 2) повна чи часткова втрата орієнтування в оточенні, в місцевості, часі (дезорієнтація); 3) мислення незв’язне, мова непослідовна; 4) запам’ятовування подій, що відбуваються і власних хворобливих переживань ускладнене, спогади про період запаморочення свідомості відривчасті чи повністю відсутні.

Розрізняють вимкнення і запаморочення свідомості. Перші характеризуються повною втратою відбивної діяльності мозку і психічних функцій. Вимкнення свідомостібувають, наприклад, при черепно-мозкових травмах (забиття мозку), при епілептичних припадках. Розрізняють три рівні глибини розладу свідомості: оглушення, при якому значно ускладнені сприйняття і переробка вражень, орієнтування неповне чи відсутнє. Запитання розуміються з великою складністю, відповіді на них неповні, неточні. Можливість запам’ятовування і згадування послаблена, інколи відсутня. Міміка хворого бідна, невиразна. Хворий зазвичай байдужий, сонний. Сопор– більш глибокий рівень, коли психічні функції зникають повністю, зберігається тактильна, больова чуттєвість. Найглибший рівень – кома, при ній зберігаються тільки життєві функції організму, які регулюються на рівні безумовних рефлексів (серцева, дихальна діяльність). При поглибленні коми настають патологічні зміни в їхній роботі і смерть хворого. Всі описані стани надзвичайно небезпечні. Для їхнього лікування необхідні термінові медичні заходи.

Епілептичні припадки – це короткочасні стани вимкнення свідомості із судомними чи іншими мимовільними рухами. Розрізняють великий судомний епілептичний припадок. При якому раптово втрачається свідомість, починаються судоми. Спочатку тонічні судоми – мимовільне скорочення переважно м’язів-розгиначів, в результаті чого хворий падає; потім – клонічні, повторні згинання-розгинання кінцівок та інших м’язів, в тому числі лицьових м’язів і язика, що призводить до появи піни з роту і прикусу язика. Слідом за судомним періодом настає кома: хворий не сприймає зовнішні подразники, у нього відсутня больова чуттєвість, зіниці на світло не реагують. Кома змінюється глибоким сном. При наявності тонічних судом може пролунати крик за рахунок видиху повітря з легень в результаті скорочення м’язів грудної клітини. На деякий час переривається дихання, хворий різко блідне, обличчя набуває синюватого відтінку. Після початку клонічних судом дихання зазвичай відновлюється, обличчя хворого рожевіє. Внаслідок скорочення м’язів сечового міхура хворий випускає сечу. Про припадок хворий зазвичай не пам’ятає, дізнається про нього з непрямих показників: головний біль, розбитість, прикушений язик, мокрі штани, інколи забої і синці. Тривалість припадку до 3-5 хв.

Припадку часто передує аура (подих), яка з’являється раптово, за декілька секунд до припадку, у вигляді яскраво забарвлених зорових, нюхових та інших галюцинацій, інколи інших відчуттів: незвичайного і нез’ясовного захоплення, страху, втрати почуття реальності. Зміст аури зберігається в пам’яті пацієнта. У одного й того ж хворого аура зазвичай однотипна чи стереотипна.

Малий епілептичний припадок(petit mal) також починається з раптового вимкнення свідомості, але судомні явища обмежуються клонічними посмикуваннями окремих груп м’язів. Малий припадок триває до 1 хв.

Абсанс – короткочасна втрата свідомості, яка практично не супроводжується помітними судомними явищами. Хворий на мить замовкає в розмові, обличчя стає безглуздим. З’являється блідість чи почервоніння. Погляд спрямований у простір. Хворий немов відсутній. Інколи можуть бути окремі мимовільні рухи: раптовий кивок головою, незрозумілий жест. Після цього хворий приходить до тями, не помічаючи того, що з ним відбулось. Тривалість абсансу декілька секунд.

Для психіатрії велике значення мають стани затьмарення свідомості. До них належать делірій, онейроїдний стан, сутінковий розлад свідомості.

Делірій –затьмарення свідомості з наявністю істиннихзорових галюцинацій. Під час делірію завжди порушене орієнтування в оточенні при збереженні орієнтування у власній особистості. На початковому етапі делірію на фоні розладів сну (части прокидань, безсоння) проявляються кошмарні видіння, які хворий не в змозі відрізнити від сновидінь. Одночасно виникає підвищена збудливість: хворий збуджений, говіркий, метушливий, чимось занепокоєний. В подальшому цей стан поглиблюється, порушується орієнтування в оточенні. У хворого починаються зорові галюцинації, причому галюцинаторні образи можуть знаходитись серед реальних предметів. Галюцинації набувають сцено подібного характеру, хворий стає і глядачем і діючою особою картин, що розгортаються. Зростає збудження, емоційні реакції нестійкі, поведінка стає зв’язаною із змістом маячних і галюцинаторних переживань. На вершині розвитку делірію до зорових галюцинацій можуть приєднатись слухові. Тактильні, нюхові і т.д. Зворотній розвиток делірію може бути швидким чи поступовим. Характерне одужання через критичний сон. Наступні спогади носять своєрідні риси: реальне оточення сприймається нечітко, фрагментарно, в той час як хворобливі переживання – більш повно. У стані делірію хворі можуть чинитись небезпечні дії під впливом хворобливих переживань по відношенню до оточуючих і самого себе.

Делірій зазвичай виникає в результаті дії зовнішніх шкідливих речовин на організм людини: хронічної і гострої інтоксикації (зокрема, алкогольної, отруєння тетраетил свинцем та ін.), хронічної і гострої інфекції – інфекційний делірій (наприклад, при висипному тифі, пневмонії), а також в гострому періоді черепно-мозкової травми і т.д.

Онейроїдне (сновидне) запаморочення свідомостівідрізняється складним поєднанням уривків відображення реального світу і безлічі яскравих фантастичних уявлень, які мимоволі проявляються у хворого. Простежується явна невідповідність між подіями, що відбувається послідовно, як у сновидінні, і нерухомістю чи безглуздим збудженням хворого. Відзначається груба дезорієнтація в оточенні та власній особистості. Хворі втрачають власне «Я» та існують в нереальному світі фантастичних переживань і образів. Як у сновидінні, хворий може бути глядачем і учасником подій, які відбуваються перед його «внутрішнім оком». В таких станах хворі стають свідками зоряних війн, атомних катастроф. Вони відвідують інші світи, опиняються в інших історичних і геологічних епохах. Для цих станів характерні рясні галюцинаторні сцено подібні явища і відповідність афективних розладів змісту маячні і галюцинацій (від екстазу при переживанні приємних сюжетів до безмежного страху при грізних видіннях). Вираз обличчя ступорозного хворого, який переживає казкові картини, може бути зачарований, щасливий чи, навпаки, суворо-напруженим, похмурим, зляканим. В стані психічного збудження такі хворі можуть приймати химерно-гордовиті пози чи прагнуть кудись бігти, сховатись. Змінюється відчуття протікання часу. Воно може бути стрімким (перед хворим проходять роки і століття) чи тягучим, повільним (хвилина здається добою), час може зупинитись. Онейроїдне запаморочення свідомості зустрічається в межах шизофренії.

Сутінковий розлад свідомості полягає у нетривалому запамороченні свідомості, яке раптово настає і так само раптово зникає. Відбувається повна дезорієнтація в оточенні, яка може поєднуватись із зовнішньо цілеспрямованими діями і вчинкаим. Однак в цілому поведінка хворого в сутінковому стані підкорена маячним переживанням, галюцинаціям, афекту страху, злоби, туги. Частим є психомоторне збудження імпульсивного характеру з агресивно-руйнівними діями.

Виділяються три варіанти сутінкового розладу свідомості. Орієнувальний сутінковий стан, при якому дезорієнтація фрагментарна і зберігається можливість впізнання окремих місць і людей. Однак основними у поведінці стають невмотивована злоба, дратівливість, які супроводжуються тяжкою агресією. Параноїчний (маячний) варіант, при якому зміна свідомості супроводжується гострою образною маячнею з вмістом переслідування, небезпеки. Поведінка таких хворих відрізняється маячним збудженням з агресією, зумовленою хворобливими переживаннями. Третій варіант полягає в хаотичному несамовитому збудженні, яке викликане напливом галюцинацій та ілюзій. Поведінка носить вкрай небезпечний руйнівний характер.

Після виходу з сутінкового розладу свідомості спогади про хворобливий період, як правило, відсутні. Лише зрідка бувають окремі відривчасті спогади, які стосуються хворобливих розладів (особливо при параноїчному варіанті), причому вони найчастіше зводяться до дифузного відчуття небезпеки, несвідомого страху, жаху. Ще рідше – це фрагментарні спогади про галюцинаторні образи, якихось чудовиськ, які нападали на хворого, навалювались на нього, щось кричали і т.д.

Сутінкові розлади свідомості – надзвичайно небезпечні. Хворі з таким розладом психіки нерідко скоюють тяжкі, небезпечні дії проти своїх близьких, оточуючих, зовсім незнайомих осіб.

Сутінкові розлади свідомості зустрічаються у хворих на епілепсію, різні органічні захворювання головного мозку, а також є основними проявами так званих виключних станів.

Всі варіанти запаморочень свідомості є небезпечними для життя самого хворого і потребують термінового лікування в умовах стаціонару. Ці ж стани надзвичайно небезпечні для оточуючих. Тому хворі в стані розстроєної затьмареної свідомості потребують недобровільної госпіталізації, так як є небезпечними для себе та інших.