НЕПОЛНОЕ УТОПЛЕНИЕ

Глава 48

1. Утоплением называют смерть от удушья при погружении в водный раствор; неполное утопление означает, что пострадавший оста­вался в живых по крайней мере в течение неко­торого промежутка времени после погружения. В США утопление занимает 3-е место среди причин смерти в результате несчастного случая (примерно 7000 летальных исходов в год). Наи­более часто водный раствор, в котором произо­шло неполное утопление, представляет собой пресную или соленую воду с температурой от 0 до 35°С. Среди взрослых лиц в момент уто­пления ¹/₃ находится в состоянии опьянения. Первая помощь на месте происшествия заклю­чается в искусственной вентиляции методом рот в рот или с помощью любого доступного оборудования.

2. В 90% случаев причиной асфиксии являе­тся аспирация воды в легкие; у остальных 10% асфиксия наступает в результате ларингоспазма без аспирации воды. При апноэ или явной гиповентиляции ИВЛ проводят вначале с помо­щью лицевой маски и мешка Амбу. Иногда во­зникает необходимость в интубации трахеи и проведении аппаратнойИВЛ. При нестабиль­ной гемодинамике необходимы реанимацион­ные мероприятия с проведением закрытого массажа сердца. Остановка сердца непосред­ственно связана с асфиксией (гипоксемией и гиперкапнией) или гипотермией. У менее чем 15% переживших утопление лиц отмечается аспира­ция количества воды, достаточного (более 20 мл/кг) для того, чтобы вызвать значимые сдвиги в ОЦК или электролитном балансе и приве­сти к нарушениям сердечной деятельности. В дальнейшем коррекция гсмодинамических нарушений должна включать в/в введение жидко­сти и вазопрессоров, например дофамина.

3. Следует учитывать возможность наличия сопутствующих повреждений и расстройств (ле­карственная или наркотическая интоксикация, инфаркт миокарда, эпилептический припадок, перелом шейного отдела позвоночника). Выра­женная гипокссмия начинается уже через 1 мин после аспирации воды. В последующем наруше­ния функции легких заключаются в инактивации сурфактанта, спадснии легких, снижении податливости легких, рестриктивном уменьше­нии вентилируемого объема легких, а также выраженной гипокссмии. Встречающийся иногда отек легких с низким давлением в легочной ар­терии обычно наступает спустя 24 ч после аспирации. Возможно развитие бактериальной пневмонии, особенно при аспирации контаминированной воды. Для определения степени гипоксемии необходимо определить РаО₂, так как даже разговаривающий больной может нахо­диться в угрожающем состоянии. Первичная гиперкапния быстро проходит по мере улучшения альвеолярной вентиляции, но гипоксемия может оказаться затяжной и требующей длитель­ного лечения. Выраженный метаболический ацидоз встречается почти у 70% пострадавших. Если невозможно немедленно выполнить ана­лиз газового состава артериальной крови, сле­дует эмпирически ввести NaHCО₃ в дозе 1 мЭкв/кг.

4. Необходима оценка состояния ЦНС: если больной в сознании, контактен, у него отмече­ны минимальные признаки асфиксии — лечение будет недолгим, вероятность восстановления функций ЦНС высока, а выживаемость 100%. Ступор с адекватным ответом на болевые раз­дражители и нормальной вентиляцией свидете­льствует о том, что лечение будет дольше, а прогноз хуже. Больных, находящихся в со­стоянии комы, подразделяют на 3 группы:

1) декортикационная ригидность (сгибание) в ответ на стимуляцию; 2) децеребрационная ригидность (разгибание) в ответ на стимуля­цию; 3) вялый (отсутствие) ответ на стимуля­цию. Выживаемость таких больных составляет примерно 60%, из них у ¹/₂ наблюдают длите­льные неврологические расстройства. Прогноз хуже у больных 2-й и 3-й групп; шансы на восстановление функций ЦНС коррелируют с уровнем температуры тела (см. ниже). Энер­гичная церебральная реанимация, проводимая больным 2-й и 3-й групп, включает управляе­мую гипотермию до 30°С, снижение содержа­ния СО₂ до 30 мм рт.ст., барбитуратную кому, стимуляцию диуреза, а также при невозможно­сти снизить внутричерепную гипертензию дру­гими средствами — введение миорелаксантов.

5. В ледяной воде острая гипотермия може т наступить уже через несколько минут после по­гружения. Если остановке сердца предшество­вала глубокая гипотермия, то восстановление функций мозга в полном объеме возможно да­же после полного утопления на время до 40 мин. Описано выживание с полным восстанов­лением неврологических функций у взрослых лиц, которых доставляли в больницу в состоя­нии комы, с расширенными, не реагирующими на свет зрачками, но внутренней температурой тела менее 35° С. Не следует спешить с прогно­зом до восстановления у больного нормальной внутренней температуры.

6. Результатом аспирации гипертоническо­го (3,5%) раствора соли является переход вне­клеточной жидкости в легкие, что приводит к развитию отека легких и гиповолемии. Аспирированная пресная вода быстро абсорбирует­ся и, попадая в систему кровообращения, вы­зывает гиперволемию, гипонатриемию, ане­мию и гемолиз. Дыхательная функция облег­чается проведением ИВЛ (в том числе и в режи­ме ПДКВ) больным, аспирировавшим как соле­ную, так и пресную воду. Наиболее частыми осложнениями у больных, требующих проведе­ ния длительной ИВЛ, являются легочная ин­фекция, барогравма, респираторный дистрссс-синдром у взрослых, а также ятрогенные нарушения. Функция легких у выживших больных чаще всего восстанавливается полностью.