Техника обнажения и катетеризации артерии.

Лучевуюартериюв нижней трети предплечья наиболее удобно обна­жать при срочных оперативных вмешательствах, т.к. она располагается поверхностно. Проекционнаялиния проводится в положении супинациипредплечья от медиальногокрая сухожилия двуглавой мышцы плеча (илисередины локтевой ямки)до пульсовой точки артерии (шиловидного от­ростка лучевой кости).

Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции длиною 5-6 см по проекции артерии. Крючками расширяют рану, по желобова-тому зонду вскрывают собственную фасцию и обнажают лучевую арте­рию с сопровождающими венами, расположенными в лучевой борозде между сухожилиями m.brachioradialis снаружи и m.flexor carpi radialis изнутри. Если артерия достаточного диаметра, целесообразнее ее пунк­тировать. После введения иглы в просвет артерии, прежде чем начать нагнетание крови, следует прижать артерию дистальнее места прокола, чтобы нагнетаемая кровь поступала только по направлению к сердцу. Если диаметр артерии невелик, после гидравлической препаровки 1-2% раствором новокаина и выделения ее берут на две лигатуры и меж­ду ними ножницами надсекают переднюю стенку, вводят в централь­ном направлении катетер и закрепляют его па артерии лигатурой. Пос­ле удаления катетера, место его введения прижимается марлевым там­поном па 3-5 минут. При большом дефекте следует наложить на рану стенки артерии шов атравматической иглой. В случае неудачи лучевую артерию перевязывают. Рану послойно ушивают, закрывая повязкой.

Для обнажения задней болыиеберцовой артерии проводят дугообраз­ный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции дли­ною 5-6 см позади медиальной лодыжки на середине расстояния между нею и ахилловым сухожилием. После рассечения по желобоватому зон­ду плотных блестящих волокон retinaculum mm. flexorum находят зад­нюю болыпеберповую артерию с двумя сопровождающими венами. Кза­ди от них располагается большеберцовый нерв. В фасциальный футляр вводят 1-2% раствор новокаина. Артерию выделяют, пунктируют меж­ду двумя лигатурами или надсекают ее переднюю стенку, вслед за чем в просвет артерии вводят иглу или катетер.

Обнажение плечевой артерии в нижней третиплеча:рука отводится и находится в положениисупинации. Проекционная линия плечевой артерии проводится отвершины подмышечной впадины до середины расстояния между внутреннимпадмыщелком плечевой кости и сухожи-

лием двуглавой мышцы плеча. Она соответствует внутреннейборозде,образованной краями двуглавой и плечевой мышц, атакже внутренней

головкой трехглавой мышцыплеча.

Прямой доступ: разрезомпо проекционной линии длиною 5-6 смрассекают кожу иподкожную клетчатку,затем по желобоватомузонду разрезают собственную фасциюплеча. Артериюсопровождают двевены и срединный нерв, расположенныйкнутри от артерии.Их разделяютпосредством гидравлической препаровки 1-2%раствором новокаина.

Окольный доступ осуществляется по выпуклостибрюшка двугла­вой мышцы на 2 смкнаружи от проекционной линии с целью предуп­реждения ранения плечевойартерии с венами, срединногонерва и вов­лечения его в рубцовыйпроцесс. Разрез длиной 7-8 смпроводится че­рез кожу, подкожную клетчатку,поверхностную и собственную фасцию,являющуюся переднейстенкой фасциального футляра двуглавоймыш­цы. Мышцукрючками отводят кнаружи.Задняя стенка фасциального ложа двуглавой мышцы служит передней стенкойфутляра сосудисто-нервного пучка. Ее осторожно разрезаютпо желобоватому зонду ивы­деляют плечевую артерию.

Обнажение бедренной артерии проводится в скарповском треуголь­нике. Проекционная линия ее начинается на 2 см кнутри от границы между средней и внутренней третями паховой связки и проводится к внутреннему мыщелку бедра. Нога должна быть слегка согнута в ко­ленном и тазобедренном суставах и ротирована кнаружи. Для введения крови артерию следует въщелять дистальнее уровня отхождения глубо­кой артерии бедра. Разрезом длиною около 10 см на 4—5 см ниже пупар-товой связки по проекционной линии рассекают кожу, подкожно-жи­ровую клетчатку, поверхностную фасцию, широкую фасцию бедра. Бед­ренная артерия залегает кнаружи от вены. Их разделяют с помощью 1-2% раствора новокаина.

Для обнажения общей сонной артерии больного укладывают на спи­ну с валиком под плечами, голова его повернута в противоположную сторону. Удобнее подходить к артерии в пределах сонного треугольни­ка. Разрез проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы от уровня верхнего края щитовидного хряща вниз длиною 4-6 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей, собственную фасцию. Тупым крючком смещают грудино-клгочично-сосцевидную мышцу кнаружи и обнажают фасци-альпый футляр сосудисто-нервного пучка, содержащего общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв. Следует из-

бегать повреждения находящейся поверх футляра шейной петли, иннерви-рующей передние шейные мышцы. С помощью 1-2% раствора новокаина. введенного через тонкую иглу в фасциальныЙ футляр, посредством гид­равлической препаровки разобщают элементы пучка. После этого выде­ляют общую сонную артерию, оставляя внутреннюю яремную вену снару­жи, а блуждающий нерв - сзади. Артерию приподнимают обведенной вок­руг нее полоской марли, вводят в артерию катетер, соединенный с систе­мой для трансфузии. Переливание производят под давлением в 200-250 мм рт.ст.

С целью катетеризации аорты общую сонную артерию выделяют на протяжении 3-4см, подводят под неедва резиновых турникета. Из­меряют расстояние от меставыделения артерии до уровня соединения рукоятки грудины и еетелом. Турникеты затягивают, стенку артерии между ними рассекают поперечно и черезразрез в каудальном направ­лении вводят до сделанной нанем метки катетер, достигающий восхо­дящего отдела аорты.Соединяют катетерс системой для внутриартерн-ального нагнетания.После окончания трансфузии катетер извлекают, накладывают шов на ранустенки артерии. В нижней трети общую сон­ную артерию обнажаютпо заднему краю грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы.

В настоящее время длительную катетеризацию магистральных ар­терий предпочитают производить, используя для этой цели боковые вет­ви артерий в наиболее доступных зонах, что позволяет снизить риск осложнений (спазм, тромбоз, отслоение интимы, кровотечение). Для ка­тетеризации общей сонной артерии наиболее часто используют a.temporalis superficialis, для плечевой - a.thoracoacromialis, для бедрен­ной - a.a.epigastrica inferior, circumflexa ilium superficialis.

При лечении тромбооблитерирующих заболеваний артерий и гной­но-некротических процессов в области конечностей (остеомиелит и др.) для внутриартериалыюго введения лекарственных веществ наиболее часто проводят катетеризацию a.a. epigastrica inferior, circumflexa ilium superficialis (А.А.Шалимов, Н.Ф. Дрюк,1979).

Для обнажения нижней надчревной артерии вертикальным разрезом длиной 4-5 см на середине расстояния между пупком и лонным сочле-нием рассекают влагалище прямой мышцы живота по ее наружному краю, мышцу отодвигают кнутри. В предбрюшной клетчатке отыски­вают, выделяют и берут на держалки нижнюю надчревную артерию. Периферический конец ее перевязывают, а в проксимальный после вскрытия просвета проводят катетер 2мм на глубину 8-9 см, фиксируя

его двумя кетгутовыми лигатурами, а конецчерез дополнительный про­кол выводят наружу и фиксируют к коже.

Обнажение a. circumflexa ilium superficialis производят разрезом дли­ной 4-6 см на 1 см выше пупартовой связки и параллельно ей. Артерию выделяют на протяжении 2-3 см до бедренной артерии. Дистальный ко­нец ее перевязывают, а в проксимальный после рассечения стенки сосу­да вводят катетер до устья. Его фиксируют двумя лигатурами, конец выводят через дополнительный прокол наружу и укрепляют 2-3 швами на коже бедра - он не должен препятствовать движениям в тазобедрен­ном суставе. В палате катетер соединяют с системой, через которую ка-пельно подается инфузионная среда. Поднятие бутыли на высоту 2-3 метра на штанге обеспечивает поступление раствора со скоростью 18-20 капель в мин. При отключении системы следует заполнить кате­тер раствором гепарина и перекрыть его просвет. После окончания ин-фузии катетер удаляют из артерии, прижимают место прокола на 10-15 мин. или затягивают ранее наложенную провизорную лигатуру.

Вертебральная ангиография:

Показания, противопоказания и анестезия теже, что и при каро-тидной ангиографии.

Вертебральную ангиографию выполняют несколькими методами.

1. Чрескожная пункция позвоночной артерии на шее. Голову больного несколько запрокидывают кзади, сосудисто-не­рвный пучок на шее указательным пальцем смещают датерально. Иглу вкалывают па уровне IV-V шейных позвонков, проникают ею до попе­речных отростков и между ними прокалывают артерию. Контрастное вещество вводят более медленно, чем при каротидной ангиографии из-за меньшего просвета позвоночной артерии и опасности ее спазмирова-ния (Ф.В.Олешкевич, А.Ф.Олешкевич, 1993 г.). Следует отметить, что предлагаемый авторами метод таит ряд опасностей и осложнений по сравнению с другими способами.

2. Чрескожная пункция подключичной артерии.

В надключичной области пальпаторно определяют пульсацию ар­терии. Иглой прокалывают артерию, направляя ее медиально, прово­дят до места отхождения позвоночной артерии. Перед введением в про­свет контрастного вещества манжеткой тонометра, наложенной на пле­чо, пережимают плечевую артерию.

3. Катетеризация по Сельдингеру:

В условиях современных ангиографических кабинетов оснащенных рентгенконтрасными катетерами и возможностью динамического на­блюдения за их продвижением через аорту и ее ветви может быть прове­дена через просвет плечевой или бедренной артерии. Плечевую арте­рию пунктируют в области локтевого сгиба, бедренную - в бедренном треугольнике.

Когда игла попадет в просвет сосуда,через нее в проксимальном направлении вводят гибкий проводник.Иглу извлекают,по проводни­ку вводят катетер, который достигаетустья позвоночнойартерии.

4. Катетеризация через внутреннюю грудную артерию:

Позвоночная артерия отходит от верхней полуокружности подклю­чичной почти всегда напротив устья внутренней грудной артерии. Ар­терия проецируется па поперечный палец отступя от края грудины. Де­лается косой или поперечный разрез во II-III межреберье. Скальпелем рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, волокна большой грудной мышцы. Тупо проникают через на­ружные межреберные связки, заменяющие наружные межреберные мыш­цы, внутренние межреберные мышцы и в клетчатке перед внутригруд-ной фасцией, за которой залегает уже плевра (пневмоторакс !) отыски­вают внутреннюю грудную артерию.

Артерию перевязывают и пересекают. В проксимальпый (централь­ный) ее конец в просвет артерии вводят катетер до тех пор, пока он не проникнет в позвоночную артерию и вводят контрастное вещество.