Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря
Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря
Диагностика в первые часы после травмы может быть затруднена. Могут встретиться три группы симптомов: 1 - обычные симптомы шока и кровопотери; II - симптомы проникающего ранения живота, т.е. перитонит; III - симптомы, характерные для ранения самого пузыря. Общее состояние больного тяжелое, положение вынужденное, при наличии шока АД снижено, пульс учащен. Жалобы на боли в области травмы (ранения) и в животе. Позывов на мочеиспускание нет, независимо от времени с момента травмы. При осмотре живота - клиника перитонита, хотя течение его более вялое, чем при ранении кишечника. При наличии раны истечения мочи в первые часы после ранения возможно лишь при переполненном мочевом пузыре в момент ранения. Обычно моча через рану начинает выделяться на 2-3 сутки, т.е. этот симптом- поздний.
Перкуторно: границы мочевого пузыря не определяются, в отлогих местах живота притупление (жидкость в свободной брюшной полости). При катетеризации мочевого пузыря выделяется большое количество жидкости (800-1000 мл) - моча с перитонеальной жидкостью (симптом Зельдовича). Иногда из катетера отделяемого нет, а после введения 150 - 200 мл фурациллина вдруг начинает выделяться большое количество жидкости. Второй вариант определения симптома Зильдовича крайне опасен с точки зрения прободения. При ректальном исследовании определяется нависание передней стенки (за счет жидкости в брюшной полости). И, наконец, можно использовать рентгенологическое исследование - цистографию - после наполнения и опорожнения мочевого пузыря как дополнительный метод исследования, ибо число ошибок достаточно велико. Пострадавшие с внутрибрюшным разрывом (ранением) мочевого пузыря относятся к I группе по срочности выполнения операций на этапе КвХП.
Симптомокомплекс: задержка мочи, гематурия, ложная анурия, вытекание мочи из раны, ограниченное напряжение брюшной стенки над лобком.
Жалобы на частые болезненные мочеиспускания малыми порциями с примесью крови, часто имеют место ложные позывы на мочеиспускание.
При осмотре: общее тяжелое состояние (шок), часто вынужденное положение. Живот не напряжен, границы мочевого пузыря не определяются, через 10-12 ч над лобком и в паховой области появляется припухлость мягких тканей (инфильтрация мочой). При катетеризации мочевого пузыря получают кровь с примесью мочи, а иногда и кала (при одновременном повреждении прямой кишки). При зияющей ране может выделяться моча. Общее состояние начинает быстро ухудшаться за счет интоксикации из области мочевых затеков, некроза, флегмоны. В неясных случаях правильный диагноз помогает поставить цистография - снимок после наполнения и опорожнения мочевого пузыря. При массовом потоке раненых на этапе КвХП раненые с внебрюшными повреждениями мочевого пузыря условно могут быть отнесены к II группе по срочности выполнения операции.
Пример: в ОмедБ (Кабул) доставлен раненый через 16 часов после ранения без оказания помощи. Состояние тяжелое, не контактен, бледный, АД=60, пульс за 140, нитевидный. Живот напряжен, как доска. В области тазобедренного сустава справа, кпереди от большого вертела рана до 1 см в диаметре. При катетеризации мочевого пузыря получено несколько мл мочи с примесью крови и кала. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаружен огромный дефект задней стенки кишки. На рентгенограмме костей таза обнаружена пуля латеральнее большого вертела левого бедра. Диагноз: «Пулевое слепое ранение таза. Внебрюшинное повреждение прямой кишки. Внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря. Огнестрельный перитонит. Терминальное состояние». Начата инфузионная терапия. Под общим обезболиванием срочная лапаротомия. В брюшной полости повреждений не обнаружено. Выполнена сигмостома в виде двуствольного ануса. Брюшина ушита. Внебрюшинно выявлено: полное разрушение мочевого пузыря, разрыв прямой кишки на 2/3 диаметра, отрыв левого мочеточника. Выполнено дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому. Во время операции АД=120/60, но мочи не выделилось, как и в последующие 4 часа. Смерть. При несомненной клинике внутрибрюшинного повреждения полого органа живота таких повреждений не оказалось. Тяжесть состояния объяснялась интоксикацией вследствие тяжелых разрушений мочевого пузыря и прямой кишки.
Этот пример показывает, какие трудности могут быть при диагностике и, следовательно, при распределении раненых по нуждаемости в неотложных или срочных операциях.
ПОВРЕЖДЕНИЯ УРЕТРЫ
При закрытых повреждениях таза разрыв уретры часто наблюдается при разрыве симфиза. Повреждается перепончатая часть уретры.
При огнестрельных ранениях изолированные ранения уретры встречаются редко. Они могут почти всегда сочетаться с переломами лобковых и седалищных костей, ранениями мошонки и прямой кишки.
Для диагностики имеют значение следующие данные:
- выделение крови из уретры и невозможность помочиться;
- перкуторно и пальпаторно определяется переполненный мочевой пузырь;
- гематома мошонки или промежности.