ТУБЕРКУЛЕЗ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
Контрольные вопросы
1. Патогенез костно-суставного туберкулеза.
2. Стадии клинического течения костно-суставного туберкулеза.
3. Туберкулезный гонит - клиника, диагностика.
4. Туберкулезный коксит.
5. Туберкулезный спондилит.
6. Принципы консервативного и оперативного лечения
костно-суставного туберкулеза.
Туберкулез - общее заболевание, имеющее социальное значение. Заражение происходит через дыхательные пути. В легких образуется первичный комплекс в виде туберкулезного бугорка, состоящего из эпителиоидных, лимфоидных и гигантских клеток, окружающих микобактерию. Из отдельных туберкулезных бугорков формируется узелок, видимый макроскопически. В центре узла происходит казеозный распад, который изолируется соединительной тканью. Процесс заканчивается отложением солей кальция. Образуется петрификат.
При неблагоприятных условиях жизни и снижении сопротивляемости организма происходит генерализация инфекции из первичного очага гематогенным путем. При органном туберкулезе поражаются чаще всего легкие, реже почки и мочевые пути, оболочки мозга, ободочная кишка, брюшина, лимфоузлы, кости. Туберкулезная палочка поражает прежде всего ретикулоэндотелиальную ткань. В костях наиболее восприимчивой тканью является костный мозг. Костная ткань поражается вторично.
Туберкулезный очаг формируется в эпифизах длинных трубчатых костей и телах позвонков. В эпифизе образуется туберкулезный бугорок, который проходит все стадии развития . За счет разрастания костной ткани вокруг казеозных масс очаг отграничивается и не имеет связи с суставом - преар-тритическая стадия по П.Г. Корневу.
При прогрессировании процесса казеозные массы прорываются в мягкие ткани и даже наружу. Образуется свищ, через который происходит длительное отторжение казеозных масс -вариант благоприятного течения. Однако чаще казеозные массы из эпифиза прорываются в сустав. В суставе поражается, прежде всего, синовиальная оболочка. На ней образуется множество туберкулезных бугорков. В суставе накапливается большое количество экссудата. Оболочка разрушается. Процесс переходит на суставные хрящи, а затем и на костную ткань. Происходит краевой некроз эпифизов костей, образующих сустав, - артритическая стадия. Наряду с этим идет прогрессирующая атрофия мягких тканей пораженной конечности, особенно мышц, за счет нарушения васкуляризации и дистрофии нервных окончаний.
Третья стадия - постартритическая - начинается после разрушения фиброзной капсулы сустава и прорыва казеозных масс наружу. После их отторжения состояние больного улучшается. Сустав уменьшается в объеме. Разрушенные элементы сустава замещаются соединительной тканью и частично костным регенератом. Процесс заканчивается формированием анкилоза на фоне длительно существующих свищей.
Туберкулезная инфекция поражает крупные суставы. Туберкулезный гонит наблюдается примерно у 20% больных. Заболевание развивается преимущественно в детском и подростковом возрасте, 75% - дети до 15 лет. Первичный очаг чаще всего появляется в эпифизе большеберцовой кости, реже - в эпифизе бедра и надколеннике.
В преартритической стадии симптоматика скудная. Однако можно выявить ухудшение общего состояния, снижается аппетит, ухудшается сон, появляется усталость при ходьбе, субфебрильная температура. Можно обнаружить болезненность при поколачивании области эпифизов, а на рентгенограммах выявить ограниченный очаг деструкции.
В артритическую стадию, т.е. в разгар заболевания, появляются боли в суставе, ограничение движений, хромота. Сустав увеличивается в объеме. Повышается температура тела, нарастает атрофия мягких тканей, бледность и потеря массы тела. На этом фоне появляется локальное выпячивание мягких тканей и происходит прорыв содержимого сустава наружу. Сустав уменьшается в объеме. На рентгенограммах выявляется сужение суставной щели, остеопороз эпифизов и метафи-зов, неровность их суставных поверхностей. Общее состояние больного улучшается. Из-за растяжения связочного аппарата возникают подвывихи и происходит укорочение конечности.
Туберкулезный коксит наблюдается также у 20% больных этой патологией. Редко заболевание начинается после 20 лет, чаще — у детей и подростков. Первичный очаг возникает в костях, образующих вертлужную впадину, головке или ме-тафизе бедра. После проникновения казеозных масс в сустав появляются клинические признаки коксита - боли, отек тканей в области сустава, ограничение движений (отведение и разгибание бедра). Конечность будет в вынужденном положении -сгибание бедра и его приведение. Атрофия мышц конечности. Казеозные массы могут накапливаться в мягких тканях - «холодные натечники» - или отторгаться наружу через образовавшиеся свищи. Вследствие разрушения сустава бедро смещается чаще вверх, т.е. возникает патологический вывих.
В постартритической стадии клиника характеризуется нарушением функции сустава, укорочением конечности, атрофией мягких тканей. Из-за укорочения конечности наступает искривление позвоночника.
Туберкулезный спондилит составляет около 40% поражения костей туберкулезной инфекцией. Больные с поражением грудного отдела составляют 60% , поясничного - 30%, шейного - около 10%. Чаще всего поражаются нижние грудные позвонки и верхние поясничные. Наиболее частое поражение позвоночника объясняется высоким содержанием в телах позвонков миелоидной ткани, наиболее чувствительной к туберкулезной инфекции. Первичный очаг формируется в теле определенного позвонка. При прогрессировании процесса казе-озные массы проникают в мягкие ткани (реже) или в межпозвонковый сустав - начинается спондилолитическая стадия. Процесс переходит на ниже- и вышележащий позвонок с последующей его деструкцией. При разрушении позвонков образуется большое количество казеозных масс, которые образуют холодные натечники в заднем средостении, забрюшинном пространстве, откуда могут распространяться на бедро под пупартовую связку. Вследствие разрушения тел позвонков возникает деформация позвоночного столба, иногда происходит сдавление спинного мозга.
В постспондилолитической стадии разрастаются соединительная ткань, костные регенераты и на месте разрушенных позвонков образуется костный блок с искривлением позвоночника в определенном положении.
Лечение костно-суставного туберкулеза комплексное. Его целесообразно проводить в специализированных санаториях. Лечение включает иммобилизацию, антибактериальную и общеукрепляющую терапию, оперативное лечение.
Иммобилизация направлена на создание покоя и профилактику патологических вывихов и деформации скелета. При поражении коленного сустава накладывается гипсовая повязка до ягодичной складки. Больным с кокситом формируется кокситная повязка до реберных дуг. При туберкулезном спондилите изготавливают гипсовую кроватку на весь период лечения, а в дальнейшем больному рекомендуется ношение корсета в течение нескольких лет.
Антибактериальная терапия предусматривает применение антибиотиков, к которым более чувствительна туберкулезная
палочка (аминогликозиды) и некоторых химических антибактериальных средств.
Хирургические операции подразделяются на радикальные и корригирующие. К радикальным операциям относят некрэк-томии - удаление туберкулезных очагов из эпифизов или тел позвонков в преартритической стадии заболевания. В период стихания острых явлений во второй стадии радикальной операцией является экономная резекция сустава с удалением всех пораженных тканей, с последующей надежной фиксацией конечности для формирования анкилоза. Наиболее эффективным методом является наложение аппарата Илизарова.
В постартритической стадии проводятся корригирующие операции, направленные на устранение деформаций и восстановление опорной функции конечности.