Панариций и флегмоны кисти
Это наиболее частые формы острой гнойной инфекции. Панариций - острое гнойное воспаление любой анатомической структуры пальца, является осложнением микротравм. Возбудителем чаще всего являются гемолитический и золотистый стафилококк, стрептококк, нередко инфекция смешанная. Анатомо-физиологическая взаимосвязь тканевых структур пальца способствует распространению воспалительного процесса и приводит к поражению всех его тканей.
Клиническая картина в значительной мере определяется локализацией очага воспаления, и, соответственно, выделяют несколько форм панариция.
Кожный - воспалительный процесс в подэпидермальном слое. За счет экссудации образуется пузырь, наполненный се-розно-гнойным содержимым.
Паронихий — гнойное воспаление околоногтевого валика. Появляются боли, гиперемия, отек, а затем гнойное отделяемое. Гной, нередко проникая под ноготь, может распространяться на ладонную поверхность пальца.
Подкожный - гнойное воспаление подкожной клетчатки пальца. Чаще поражается концевая фаланга. Подкожная клетчатка на ладонной поверхности пальцев и ладони разделена соединительнотканными тяжами между кожей, сухожилиями, влагалищами и ладонным апоневрозом. Неподатливость тканей при остром воспалении способствует некрозу клетчатки и гнойному расплавлению. Плотная кожа ограничивает распространение гноя наружу, и воспаление нередко распространяется на более глубокие анатомические структуры. Для подкожного панариция характерны пульсирующие боли, отек преимущественно тыльной поверхности кисти, нарушение функции, повышение температуры тела. При пальпации пуговча-тым зондом определяется резкая болезненность, особенно в центре воспалительного очага.
Костный - чаще всего является осложнением подкожного панариция. Из-за несвоевременного дренирования процесс переходит на кость. Нарушается питание фаланги, костная ткань расплавляется или секвестрируется. Рентгенологические признаки появляются на второй неделе. У больного будут признаки подкожного панариция, но боли интенсивнее, распространенный отек пальца, высокая температура тела.
Суставной - воспаление мефжалангового или пястно-фалангового сустава. Является осложнением колотых ран, проникающих в сустав, или результатом прогрессирования других форм панариция. Появляются боли в пораженном суставе, отек, и палец приобретает веретенообразную форму, положение пальца полусогнутое. За счет экссудата происходит расплавление суставного хряща и панариций становится кост-но-суставным. Клинически появляется хруст при попытке пассивных движений. При благоприятном течении процесс заканчивается формированием анкилоза пораженного сустава.
Сухожильный - гнойное воспаление сухожильного влагалища, возникающее при колотых ранах, проникающих в сухожильное влагалище, или в результате перехода воспаления из окружающих анатомических структур. Воспаление захватывает обычно все сухожильное влагалище - от места прикрепления до ладонного апоневроза - при поражении 2 - 4-го пальцев - и может распространяться на предплечье при сухожильном панариции 1-го и 5-го пальцев. При сухожильных панарициях нарушается кровоснабжение сухожилия, что приводит к его некрозу и нарушению функции.
Клинически - отек всего пальца, полусогнутое положение, резкая болезненность по ходу сухожилия. Тяжелое общее состояние.
Лечение панариция. В первые двое суток лечение может быть консервативное - спиртовые компрессы, УВЧ, магнитотерапия, антибиотики локально под жгутом внутривенно или внутрикостно. При нарастании интенсивности болей - операция. Анестезия проводниковая - по Лукашевичу, внутрикостная с добавлением раствора антибиотика или внутривенный наркоз. Разрезы с учетом анатомических структур пальца, дренирование резиновыми полосами. При костном панариции в стадию секвестрации - секвестрэктомия. При суставном показано дренирование сустава - разрезы и целесообразно вытяжение на шине Клаппа. Операция при сухожильном панариции направлена на дренирование синовиального влагалища по ходу сухожилия, не повреждая межфаланговые перемычки. Если процесс распространяется на предплечье, необходимо дренирование и на этом уровне.
При тяжелых формах панариция эффективным методом дополнительного лечения является введение антибиотика внутривенно или внутрикостно под жгутом, ежедневно в течение 3-5 дней.
Флегмоны кисти подразделяются на поверхностные и глубокие. К поверхностным относят кожный абсцесс ладони, подкожную флегмону ладони, межпальцевую флегмону. К глубоким - флегмону срединного ладонного пространства, флегмону возвышения мышц 1-го и 5-го пальцев. Инфекция также проникает через микротравмы, или флегмоны являются осложнением панарициев, в частности, сухожильного - межпальцевая флегмона. Клиника зависит от локализации флегмоны. Лечение оперативное.
Остеомиелит - воспаление костного мозга с последующим поражением костной ткани. Одна из наиболее тяжелых форм гнойной инфекции. Различают острый и хронический остеомиелит. Острый подразделяют в зависимости от путей проникновения инфекции на гематогенный и посттравматический - чаще всего это осложнение открытых переломов. Хронический может быть первично-хроническим и вторично-хроническим. Последний является исходом острого остеомиелита.
Наиболее серьезной проблемой является острый гематогенный остеомиелит. Инфекция проникает в очаг воспаления гематогенно. Поражаются чаще всего длинные трубчатые кости - бедро, большеберцовая кость, плечо, кости предплечья, хотя может быть остеомиелит и любой другой кости, включая плоские кости и позвоночник. При поражении длинных трубчатых костей процесс воспаления начинается в метафизе и заболевание чаще всего наблюдается у детей и подростков. В патогенезе основное значение придается анатомо-физиологическим особенностям кровоснабжения этого отдела трубчатых костей в период роста. Имеет значение сенсибилизация организма к инфекции и снижение местного иммунитета, так как известно, что заболеванию предшествуют ушибы, переохлаждения и другие факторы, снижающие защиту организма.
При проникновении инфекции и поражении костного мозга в метафизе наступают гиперемия сосудов, экссудация, стаз в микрососудистом русле. Нарушается кровоснабжение, и происходит расплавление костного мозга. В силу высокого давления экссудат распространяется по гаверсовым каналам и каналам внутрикостных сосудов под надкостницу, а затем в мягкие ткани. Появляются клинические признаки флегмоны мягких тканей. Кость поражается вторично. Вследствие тромбоза внутрикостных сосудов нарушается кровоснабжение костной ткани и наступает ее некроз на определенном протяжении. Этот процесс начинается с первых дней острого воспаления. На второй-третьей неделе заболевания омертвевшие фрагменты костной ткани отторгаются от сохранившейся кости - образуются секвестры. Наряду с секвестрацией костной ткани идет ее регенерация как защитная реакция. Кость становится утолщенной, склерозируется мозговой канал. Мелкие секвестры отторгаются, крупные изолируются за счет регенерации кости. Процесс переходит в хроническую стадию.
Клиническая картина при типичном течении достаточно характерная. У больного внезапно повышается температура тела до высоких цифр, появляются признаки тяжелой интоксикации без проявления каких-либо локальных симптомов острого воспаления. Местные симптомы в виде боли, припухлости, нарушения функции появляются через 3-4 дня. Значительно реже общие и локальные симптомы появляются одновременно. В последующие дни - к концу недели от начала заболевания - появляются признаки флегмоны. Общее состояние продолжает быть тяжелым из-за выраженной гнойной интоксикации. Если диагноз своевременно не устанавливают, не дренируют очаг, больному угрожает сепсис с появлением новых гнойных очагов, чаще в легких.
Диагноз можно подтвердить рентгенологически. К концу недели появляются рентгенологические признаки периостита (отслойка надкостницы), а на второй - третьей неделе можно выявить начальные симптомы секвестрации.
Основой успешного лечения острого гнойного остеомиелита является ранняя диагностика и своевременная операция. Целью операции является дренирование очага воспаления путем трепанации кости. Под общим обезболиванием делается разрез на уровне метафиза, у детей до 7-летнего возраста делают несколько трепанационных отверстий фрезой. У больных более старшего возраста широко раскрывается костномозговой канал. Проводится бактериологическое исследование экссудата. Показана интенсивная антибактериальная, им-мунокорригирующая терапия и детоксикация. Обязательна иммобилизация пораженной конечности.
Полное выздоровление наступает редко. На месте разрезов образуются свищи, свидетельствующие о наличии костных секвестров. Но общее состояние больного улучшается. Заболевание переходит в хроническую форму. Для реабилитации больного необходима операция - секвестрэктомия. Удаление секвестров, организовавшихся гнойных полостей, т.е. санация очага воспаления, приводит к выздоровлению больного. Костные полости облитерируются за счет регенерации кости.