Патогенез
I. Нарушение всасывания
ЭТИОЛОГИЯ
1. Нарушение секреции "внутреннего фактора":
а) атрофические изменения слизистой желудка (возрастные изменения, тяжелый атрофический гастрит, не связанный с возрастом);
б) полипы желудка, рак желудка;
в) тотальная гастрэктомия;
г) врожденное нарушение секреции "внутреннего фактора";
д) аутоантитела против париетальных клеток желудка (ряд форм В12- дефицитной анемии у детей сочетается с аутоиммунным тиреоидитом, гипогаммаглобулинемией);
г) воздействие токсических факторов на слизистую оболочку желудка.
2. Нарушение всасывания в тонком кишечнике:
а) резекция тонкой кишки;
б) рак тонкого кишечника;
в) хронический панкреатит (при снижении секреции трипсина, который в норме разрушает протеин, имеющий большее сродство с витамином В12, чем внутренний фактор);
г) синдром Имерслунд- Гресбека- наследуемое поражение эпителия кишечника, почек, кожи. Тип наследования: аутосомно-рецессивный. У 90% больных детей- протеинурия;
д) хронический интерит, энтероколит (влияние бактериальных, токсических и аллергических факторов).
3. Конкурентный расход:
а) инвазия широким лентецом, власоглавом;
б) синдром "слепой петли"- в результате наложения анастомозов остаются участки кишки, через которые не проходит пища. Развивающаяся патологическая микрофлора поглощает витамин В12;
в) множественный дивертикулез тонкого кишечника;
г) илеоцекальный рефлюкс;
д) дисбактериоз.
II.Снижение запасов при хроническом гепатите, циррозе печени, алкоголизме.
III. Дефицит транскобаламинов (I, II, III).
IV. Дефицит в диете.
Дефицит витамина В12 приводит к нарушению синтеза типмидинмонофосфата, включаемого в ДНК. При этом нарушается созревание кроветворных и эпителиальных клеток. Чаще других страдает эритробластический росток кроветворения. Характерно появление многочисленных крупных клеток извращенного эритропоэза- мегалобластов, которые лишь внешне напоминают клетки эмбрионального кроветворения.
Мегалобласты- клетки диаметром 12-15 мкм с характерной нежнохроматиновой сетью ядра даже на поздних стадиях созревания. Для них характерно более раннее и интенсивное насыщение гемоглобином при запаздывании развития ядра. В ядрах выявляются дегенеративные изменения. Необходимо отметить, что степень гемоглобинизации мегалобалстов бывает различной: от всеобщей до почти полного отсутствия оксифильных мегалобластов ("синий костный мозг"). Таким образом, при В12- дефицитной анемии развивается неэффективный эритропоэз-= выраженное нарушение созревания мегалобластов в костном мозге и их гибель.
Дефицит второй коферментной формы витамина В12 (5- дезоксиаденозилкобаламина) приводит к неврологическим проявления в результате нарушения обмена жирных кислот (пропионовой и метилмолоновой), токсичных для нервных клеток. Кроме того, при В12- дефицитной анемии синтезируются жирные кислоты, отличные от нормальных. Это в свою очередь приводит к нарушению миелинизации, повреждению аксонов и развитию дорсолатеральной дегенерации спинного мозга.