Причины смерти при механических повреждениях
Понятие повреждения. Классификация тупых предметов
Часа
Цель: сформировать у студентов знания о судебно-медицинской экспертизе тупой травмы, изучить транспортные травмы, формировать познавательный интерес к науке судебной медицины
Ключевые слова: травма, тупые предмета, механические повреждения, атомобильне травмы
1. Тупая травма. Понятие повреждения. Классификация тупых предметов.
2. Классификация телесных повреждений по механизму их возникновения. Причины смерти при механических повреждениях.
3. Повреждения от воздействия тупых твердых предметов. Повреждения, возникающие при падении.
4. Повреждения, причиняемые автомобильным транспортом. Повреждения рельсовым транспортом. Авиационная травма.
В судебной медицине под повреждением подразумевают нарушение анатомической целостности или функции тканей, органов, возникшее от воздействия экзогенного фактора, причинившее вред здоровью или смерть.
Повреждение может быть вызвано любыми факторами извне: температурным, лучевым, химическим, механическим и другими, которые, в свою очередь, формируют на тканях организма специфические признаки.
Повреждения, возникающие при одинаковых условиях труда или быта при сходных обстоятельствах, обозначают как травматизм (промышленный, сельскохозяйственный, бытовой, военный, спортивный, транспортный и т. п.).
Наиболее часто в практике судебной медицины встречаются повреждения механического происхождения, то есть возникшие вследствие воздействия кинетической энергии какого-либо оружия, орудия или предмета.
Под понятием оружия в криминалистике подразумевают специально изготовленные устройства для причинения повреждений при нападении или защите. Является ли конкретное устройство оружием, определяют судебно-следственные органы, и это не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта.
Под понятием орудия подразумеваются устройства для целевого применения их в быту и производстве (молоток, лопата, топор).
Под обозначение предмета подпадают физические тела, не имеющие конкретного назначения (камень, палка и пр.).
При производстве исследования эксперт должен установить вид повреждения по механизму его образования, тип орудия травмы, давность возникновения и прижизненность образования, а также наличие связи между полученным повреждением и наступлением смерти.
Достаточно часто встречаются случаи, когда от разных предметов могут быть причинены практически одинаковые повреждения (например, резаные раны образуются от действия ножа, бритвы, стекла и т. п.), но и одно и то же орудие может причинять различные по своей морфологии повреждения (например, топором можно причинить кровоподтек, ушибленную рану, перелом костей свода черепа, резаную или рубленую рану), то есть все зависит от того, какой частью предмета было причинено повреждение.
2. Классификация телесных повреждений по механизму их возникновения. Причины смерти при механических повреждениях
Посттравматическая припухлость мягких тканейвозникает при ударном воздействии тупым предметом, как правило, под прямым углом. Повреждений кожных покровов не наблюдается. Отмечается в виде болезненной припухлости и повышенной температурой данного участка. Все признаки воспаления проходят через несколько часов.
Ссадинывозникают при тангенциальном воздействии какой-либо неровной поверхности и представляют собой повреждение эпидермиса и собственно кожи, в виде смещения чешуек, по направлению которых можно судить о направлении травмирующего предмета. Площадь ссадин в основном зависит от площади контакта травмирующего предмета с телом.
Линейная ссадина называется царапиной и может возникать при проведении острым предметом (например, гвоздем, иглой и пр.) по коже.
Дно ссадины в первые часы после травмы влажное, блестящее, расположено ниже уровня кожи. Через несколько часов дно подсыхает и формируется корочка. К концу суток корочка достигает уровня окружающей кожи и нередко располагается выше нее. С 4-5-го дня отмечается процесс эпитализации, края корочки приподнимаются и начинают отделяться. К 7-9-му дню корочка отпадает, на месте остается розовая, нежная поверхность.
Кровоподтекивозникают при ударных воздействиях или сдавлении перпендикулярно по отношению к травмируемой поверхности. При ударном воздействии происходит контакт предмета с телом человека, и оно может осуществляться не одинаково по всей поверхности. Виду этого кровоподтеки отображают лишь форму контактной части.
Довольно часто, если предмет воздействовал на кожу под углом, то на поверхности кровоподтека образуется и ссадина.
В первые три дня кровоподтек имеет синий или сине-багровый цвет и, как правило, расположен на фоне припухлости подлежащих мягких тканей. С 3-4-го дня кровоподтек приобретает зеленую окраску, а с 7-9-го дня - желтоватую. Скорость заживления кровоподтека зависит от следующих факторов: размера, локализации, глубины расположения.
Судебно-медицинское значение кровоподтеков и ссадин состоит в том, что они свидетельствуют о факте травмы, количестве ударных воздействий, месте приложения силы, давности причинения, форме и размерах травмирующего предмета.
Рана- нарушение целостности кожи, которое может сопровождаться повреждением подлежащих мягких тканей, сосудов и внутренних органов.
По механизму воздействия различают ушибленные, рубленные, колото-резаные, колотые, резаные, огнестрельные раны.
Переломы костейпри механических повреждениях возникают чаще всего при транспортных происшествиях и падениях с высоты. По особенностям переломов возможно составить представление о механизмах травмы и предметах, причинивших повреждение кости (например, огнестрельные повреждения).
Разрывывнутренних органов могут возникнуть вследствие ударного воздействия в проекции органа фрагментами костей или при сотрясении. При этом на коже в области расположения органа повреждения могут отсутствовать. Необходимо отметить, что существуют еще два вида повреждений паренхиматозных органов: капсульные и подкапсульные разрывы.
Повреждения, причиняемые тупыми предметами, описываются по следующей схеме:
• локализация — в сантиметрах указывают расстояние от конкретных анатомических образований (чаще костных) и от подошвенных поверхностей стоп (особенно, пpи транспортных травмах);
• ориентация, желательно по циферблату часов;
• вид повреждения (ссадина, кровоподтек, рана);
• форма повреждения (в сравнении с геометрическими фигурами);
• размеры повреждений (длина, ширина, глубина);
• края повреждения (ровные, неровные, оссаднены, размозжены или нет);
• концы повреждения;
• дно повреждения (наличие межтканевых перемычек);
• состояние тканей по периферии повреждения, наличие посторонних предметов в просвете повреждения;
• состояние волос.
Кровопотеря. В практике различают два вида кровопотери: острую массивную и обильную.
Острая массивная кровопотеря развивается при потере небольшого по объему количества крови (200-500 мл) в течение короткого промежутка времени, исчисляемого секундами, в связи с повреждением крупных магистральных сосудов (сосудов шеи, верхних и нижних конечностей). Резкое падение внутрисердечного давления обусловливает появление полосовидных кровоизлияний светло-коричневого цвета под эндокардом полости левого желудочка (пятна Минакова). При исследовании трупа каких-либо специфичных признаков малокровия не обнаруживается, наблюдается лишь локальное малокровие в зоне поврежденного сосуда.
Обильная кровопотеря наблюдается при потере свыше 50 % общего объема крови. Потеря крови организмом происходит медленно, в довольно длительный промежуток времени, который исчисляется от нескольких десятков минут до нескольких часов и даже суток. При наружном исследовании трупа обнаруживают резко выраженное мышечное окоченение и слабо выраженные трупные пятна. При внутреннем исследовании органы малокровны, уменьшены в объеме, на разрезах светло-красного и розового цвета.
Повреждения головного мозгамогут наблюдаться с повреждениями костей черепа и без. Ушибы головного мозга патоморфологически проявляются в виде очагов кровоизлияний на различных по размерам участках под мягкую мозговую оболочку и вещество головного мозга. Кровоизлияния обнаруживают как в зоне внешнего воздействия, так и на диаметрально противоположной стороне (зона противоудара). Довольно часто эпидуральные, субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния осложняются дислокацией головного мозга. Постепенное нарастание внутричерепного давления вследствие кровоизлияний в полости черепа, после причинения травмы может сопровождаться так называемым «светлым промежутком». В данный промежуток времени, исчисляемый от нескольких минут до нескольких часов, потерпевший может совершать активные действия: передвигаться, кричать, оказывать сопротивление и т. д.
Сотрясение и ушиб сердцаприводят к остановке его деятельности. Наиболее часто данный вид травмы встречается при ударе тупым предметом в область пятого межреберья. При совпадении ударного воздействия с моментом диастолы может произойти разрыв правого желудочка с последующим развитием тампонады сердца.
Шок. Выделяют два вида шока: первичный и вторичный. Смерть от первичного шока наступает практически мгновенно, а от вторичного - через некоторый промежуток времени, при воздействии на шокогенные зоны. При исследовании трупа морфологические признаки шока практически не обнаруживаются. Диагноз, как правило, выставляется на основании судебно-гистоло-гического исследования внутренних органов: почек, надпочечников, печени и легких.
Эмболия. Выделяют следующие виды эмболий: воздушная, жировая, тканевая. Эмболия как причина смерти может выступать при ранениях крупных кровеносных сосудов (вен шеи, беременной матки), переломах длинных трубчатых костей, размозжении паренхиматозных органов (печени, почек).
3.Повреждения от воздействия тупых твердых предметов. Повреждения, возникающие при падении
Под тупыми предметами следует понимать предметы, которые вследствие удара или давления причиняют повреждения какой-то своей площадью. В судебно-медицинской практике в зависимости от размеров различают предметы с ограниченной и неограниченной травмирующей поверхностью.
Чем меньше поверхность контакта ударяющего предмета с травмируемой поверхностью, тем сильнее выражено местное воздействие. При возрастании площади, на которой распределяется та же энергия удара, местные разрушения становятся меньше, но проявляются явления сотрясения органов и всего тела.
Факторы, от которых зависят повреждения в месте воздействия твердого тупого предмета:
• величина кинетической энергии внешнего воздействия;
• свойства орудия травмы;
• свойства поверхности предмета в месте контакта (форма, рельеф, площадь);
• направление и угол внешнего воздействия;
• скорость воздействия тупым твердым предметом;
• анатомическая область, подвергнувшаяся травме;
• наличие образований в зоне ударного воздействия, обладающих амортизирующими свойствами (одежда, волосы).
На кожных покровахпри ударных воздействиях твердым тупым предметом под различными углами образуются следующие повреждения: 1) раны различной формы (линейной, звездчатой, и т. д.); 2) кровоподтеки; 3) оссаднения; 4) ссадины.
Повреждение костейвозникают при приложении значительной силы. В зависимости от анатомических особенностей костей механизмы переломов у них оказываются различными.
Длинные трубчатые костиповреждаются часто вследствие удара, перпендикулярно диафизу (прямые), кручения (винтообразные), при нагрузке вдоль длинника (вколоченные).
Длинные губчатые кости(ребра) могут повреждаться как изолированно, так и сразу, комплексом, а также в месте воздействия силы (прямой перелом) и в месте наибольшей кривизны (конструкционный перелом).
Короткие губчатые костипозвоночника могут повреждаться как от прямого воздействия, так и опосредованного (при продольной нагрузке, например, при падении со значительной высоты на ноги).
При прямом воздействии повреждаются остистые поперечные отростки позвонков.
При продольной нагрузке повреждаются тела позвонков и межпозвоночные диски. Необходимо отметить, что при автотравмах, в момент толчка, сгибания или разгибания в шейном отделе позвоночника возникают повреждения в виде перелома задних дужек, отростков, разрывы межпозвоночных связок.
Плоские кости. Наиболее часто повреждение плоских костей встречается при переломах черепа. При ударных воздействиях тупым твердым предметом с ограниченной поверхностью под прямым углом образуется вдавленный или дырчатый перелом. По повреждению на наружной костной пластинке можно установить размеры и форму контактной части травмирующего предмета. При ударном воздействии тупым предметом под некоторым углом формируются так называемые террасовидные переломы.
Если тупой твердый предмет имеет вытянутую или продолговатую форму, то при ударе возникает повторяющий форму предмета вдавленный перелом, от концов которого обычно распространяются трещины.
При ударном воздействии предметом с широкой плоскостью формируется либо линейный перелом в виде трещины, распространяющейся на костях черепа, либо фрагментарный перелом в виде овала или круга. При приложении значительной силы могут иметь место конструкционные переломы костей черепа.
Переломы основания черепа образуются вследствие распространения линий перелома со свода черепа. Однако при ударных воздействиях в область лицевого скелета могут возникать изолированные переломы основания черепа, иногда на большом протяжении. Для перелома костей таза, учитывая их строение, требуется гораздо большее приложение силы. В костях таза после причинения ударных воздействий образуются как прямые, так и конструкционные переломы, которые устанавливаются экспертом при рассечении мягких тканей тазового кольца.