В. Аутоиммунная гемолитическая анемия при внесосудистом гемолизе

Б. Иммунные гемолитические анемии

Одним из наиболее показательных аутоиммунных заболеваний, патогенетически обусловленных продукцией аутоантител, является аутоиммунная ГА. В организме больного синтезируются антитела к собственным, в сущности, неизмененным эритроцитам. Аутоантитела к антигенам эритроцитов или непосредственно лизируют клетки в присутствии комплемента, или образуют комплексы «эритроцит – антитело», которые захватываются и разрушаются фагоцитами.

Иммунный гемолиз у взрослых вызван IgG- или IgM- аутоантителами. Редко наблюдается разрушение донорских эритроцитов аллоантителами.

Основной метод диагностики аутоиммунных гемолитических анемий - проба Кумбса. Основой метода является способность антител, специфичных к иммуноглобулинам (особенно к IgG) или компонентам комплемента (особенно СЗ фракции), агглютинировать эритроциты, покрытые IgG или СЗ.

Таким образом выявляются антитела в сыворотке больного в результате их реакции с нормальными эритроцитами. IgM-антитела (холодовые антитела) выявляют на основании агглютинации эритроцитов взрослого или фетальных эритроцитов. IgG-антитела выявляют с помощью непрямой пробы Кумбса. Для этого сначала инкубируют сыворотку больного с нормальными эритроцитами, а затем выявляют антитела на них с помощью антиглобулиновой (анти-IgG) сыворотки, как и в прямой пробе Кумбса.

Аутоиммунная ГА, вызванная внесосудистым гемолизом, может быть первичной (55%) и вторичной – при гемобластозах (20%), применении лекарственных средств (20%), коллагенозах и вирусных инфекциях (5%).

Клиническая картина. Анемия развивается незаметно. В тяжелых случаях наблюдаются лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боль в животе, спине и груди, слабость, сонливость, развитие сердечной недостаточности. Спустя 24 ч после начала острого массивного гемолиза появляется желтуха. При физикальном исследовании выявляется спленомегалия.

Диагностика:

– в общем анализе крови: нормохромная, нормоцитарная анемия, полихромазия, ядросодержащие предшественники эритроцитов, увеличение числа ретикулоцитов, сфероциты, иногда – фрагментированные эритроциты;

– при исследовании мочи определяются уробилиноген и гемоглобин;

– прямая проба Кумбса: у 2–4% больных с клиническими проявлениями аутоиммунной ГА отрицательна;

– непрямая проба Кумбса положительна у 60% больных с аутоиммунной ГА. Связи между выраженностью гемагглютинации при проведении пробы Кумбса и тяжестью гемолиза нет. Эритроциты могут быть покрыты иммуноглобулинами, иммуноглобулинами в сочетании с компонентами комплемента или только компонентами комплемента. Определение типа молекул и класса антител, фиксированных на поверхности эритроцитов, позволяет уточнить диагноз.

Лечение. При вторичной аутоиммунной ГА проводится лечение основного заболевания. Препаратами выбора являются глюкокортикостероиды - преднизолон по схеме. Если кортикостероиды неэффективны или для поддержания ремиссии требуются высокие дозы преднизолона (более 20–40 мг в сутки внутрь), показана спленэктомия. Если спленэктомия не приводит к улучшению, то назначают иммунодепрессанты.

Переливание отмытой эритроцитарной массы проводят при остром гемолизе, сопровождающемся тяжелой анемией. Одновременно назначают глюкокортикостероиды.

При хроническом гемолизе нередко наблюдается дефицит фолиевой кислоты, играющей важную роль в эритропоэзе. Фолиевую кислоту назначают в дозе 1 мг в сутки внутрь ежедневно.

У 70% больных, не получивших эффекта от преднизолона, улучшение вызывает препарат Даназол, механизм действия которого неизвестен. Средняя доза – 200 мг внутрь 3 раза в сутки. Улучшение наступает через 2–24 месяца после начала лечения.

Назначают нормальный иммуноглобулин для внутривенного введения, 400–500 мг/кг в сутки в течение 4–5 дней. Эффективность этого препарата при гемолитической анемии, возможно, основана на его способности предотвращать фагоцитоз эритроцитов. Кроме того, в состав нормального иммуноглобулина для внутривенного введения могут входить антиидиотипические антитела, блокирующие антитела к эритроцитарным антигенам.

Эффективность плазмафереза при аутоиммунной гемолитической анемии объясняют удалением аутоантител из плазмы, иммуномодулирующим действием процедуры. Вместо плазмафереза иногда применяют иммуносорбцию плазмы с использованием белка A (компонент клеточной стенки стафилококков), который избирательно удаляет IgG. Среди возможных осложнений иммуносорбции следует отметить анафилактические и анафилактоидные реакции.

Повышение свертываемости крови – частое проявление аутоиммунной ГА. Из-за высокого риска тромбоэмболии после хирургических вмешательств показано профилактическое назначение гепарина и бинтование ног эластичным бинтом.

Причинами резкого снижения уровня гемоглобина при аутоиммунной гемолитической анемии могут быть не только усиление гемолиза, но и угнетение эритропоэза и апластический криз, обусловленные вирусной инфекцией. Для этих состояний характерно снижение уровня ретикулоцитов.