Данные объективного обследования больного
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Анамнез настоящего заболевания
ЖАЛОБЫ
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Саранск 2013
Ф.И.О: Т.Е.В.
Возраст: 1 год 4 месяца (05.05.2012г.)
Домашний адрес: г. Саранск, ул. Севастопольская.
Дата поступления: 03.09.2013г.
Кем направлен: поликлиникой по месту жительства.
Диагноз при направлении: Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 4 степени слева.
Диагноз при поступлении: Врожденный порок развития мочевыводящих путей: Смешанный пузырно-мочеточниковый рефлюкс 4 степени слева.
Диагноз клинический:
Основной: Врожденный порок развития мочевыводящих путей: Смешанный пузырно-мочеточниковый рефлюкс 2-3 степени справа, 4 степени слева.
Осложнения основного заболевания: Вторичный хронический пиелонефрит, неактивная фаза.
Сопутствующие заболевания отсутствуют.
При поступлении (со слов матери) жалоб не предъявлял.
На момент курации жалоб так же не предъявляет.
Со слов матери ребенок болен с сентября 2012 года, когда при плановом медицинском осмотре в общем анализе мочи была обнаружена лейкоцитурия. Девочка была госпитализирована в ДРКБ, в отделение нефрологии. После проведенного обследования был выставлен диагноз пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Лечение, которое было назначено мама назвать затрудняется. 14 июня 2013 года ребенок был направлен на плановое обследование и лечение в урологическое отделение ДРКБ. Проведена трансуретральная коррекция Vantris слева. В сентябре 2013 года девочка была направлена на плановую госпитализацию и дальнейшее обследование и лечение в урологическое отделение ДРКБ.
Девочка родилась от первой беременности, протекавшей без осложнений. Родоразрешение – физиологическое. Период новорожденности без особенностей. Закричала сразу. К груди приложена в первые сутки. Остаток пуповины отпал на четвертые сутки. Пупочная ранка эпителизировалась на седьмые сутки. Из родильного дома выписана на шестые сутки. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту ребенка.
Профилактические прививки по календарю.
Поствакцинальный период протекал без осложнений.
Из перенесенных заболеваний: ОРВИ.
Жилищно – бытовые условия удовлетворительные.
Сведения о семье больного ребенка:
Отец: Т.В.С.,26 лет. Торговая фирма Грааль-супервайзер.
Мать: Т.О.В.,24 года. Декретный отпуск.
Состояние здоровья отца: здоров.
Состояние здоровья матери: здорова.
Профессиональные вредности и вредные привычки отрицают.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Контакт с инфекционными больными не отмечается.
Вес — 9300г, рост- 77 см.
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное.
Температура тела – 36.7 С.
Телосложение нормостеническое, питаниеумеренное. Кожные покровы чистые, теплые, сухие, тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки чистые, умеренно влажные. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфатические узлы не увеличены; пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы — гладкие, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.
В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Деформации черепа отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные. Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное. Частота дыхания — 32 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна. Ригидность грудной клетки не изменена. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.
При сравнительной перкуссии: легочной звук над обоими легкими.
При топографической перкуссии:
Нижняя граница:
правого лёгкого
- l. medioclavicularis: 6-е ребро
- l. axillaris media: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
левого лёгкого
- l. axillaris media: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
При аускультации — пуэрильное дыхание, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяются. Бронхофония одинакова с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система
Область сердца не изменена. Определяется слабая пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок визуально не определяется. Акроцианоза, пульсации в эпигастральной области не выявлено.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичной линии кнаружи на 1 см, ограничен.
При перкуссии:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая: кнутри от правой парастернальной линии
Левая: 1см кнаружи от левой среднеключичной линии
Верхняя: II межреберный промежуток
Поперечник сердца — 12 см.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая: Левая стернальная линия
Левая: На левой среднеключичной линии
Верхняя: III ребро
Поперечник сердца- 4см
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет. ЧСС – 120 ударов в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 80/60 мм. рт. ст
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Губы бледно-розовые, умеренной влажности. Слизистая полости рта бледно-розовая, язык бледно-розовый. Зев чистый. При поверхностной пальпации — мягкий, безболезненный.
Печень пальпаторно безболезненна, выступает за край реберной дуги на 1, 0 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется.
Стул в норме.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание не учащено, безболезненно. Половые органы развиты по женскому типу.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание ясное, память, речь не нарушены. Ребенок активный. Сон спокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Тремора рук, век, нарушений роста не наблюдается. Симптомы Грефе, Штельвага, Кохера, Мебиуса отрицательные с обеих сторон.