Относительный риск недонашивания беременности

Несбалансированное питание женщины, гиповитаминозы (А, D, Е, К, дефицит железа, фолиевой кислоты витамина В12) до и во время беременности оказывают отрицательное влияние на прибавку массы тела плода и повышают риск рождения ребенка в срок, но с задержкой внутриутробного развития.

Около 60% выживших детей имеют нейросенсорные или неврологические нарушения, а 52 % требуют повторных госпитализаций по поводу различных заболеваний в течение первых 2 лет жизни. Относительный риск умственной отсталости с IQ менее 85 составляет 2,8 - 3,0.

Ретинопатия (ретролентальная фиброплазия) выявляется у 25 % детей с низкой массой тела, у большинства из них в последующие периоды жизни регистрируются снижение остроты зрения, а у 4 - 5 % детей с очень низкой массой тела - слепота.

Тугоухость и нейросенсорная глухота (порог слуховой чувствительности снижен до 30 децибел) регистрируется примерно у 20 % таких детей, причем у 2 - 4% - выраженная глухота. Тугоухость часто является причиной задержки развития речи.

У детей, родившихся с низкой массой тела, особенно часто развивается респираторный дистресс-синдром и формируется бронхолегочная дисплазия - важнейшая причина хронической дыхательной недостаточности в раннем возрасте. Среди выживших детей с экстремально низкой массой тела частота бронхолегочной дисплазии достигает 70 %.

У 60 % детей, родившихся с низкой массой тела, в школьном возрастеотмечены аномалии поведения, возникают серьезные проблемы обучения, связанные со сниженными познавательными функциями ЦНС.

Низкая иммунобиологическая реактивность детей с низкой массой тела определяет их высокую подверженность инфекционно-воспалительным заболеваниям - пневмонии, септицемии менингитам.

Примерно 1/3 детей с очень низкой массой тела при рождении становится инвалидами детства.

Недоношенность.

Недоношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности 22 - 37 недель (154 - 259 дней от первого дня последнего менструального периода). Большинство недоношенных детей рождается с массой тела менее 2500 г.

Недоношенность вносит существенный вклад в показатели, отражающие степень общего благосостояния общества, такие как младенческая и детская смертность, мертво рождаемость, заболеваемость, материнская смертность, средняя продолжительность жизни.Вклад недоношенности в эти показатели аналогичен тому, который вносит низкая масса тела при рождении, независимо от срока беременности.

Частота рождения недоношенных детейв разных странах колеблется от 4 до 16 %. В некоторой степени величина этого показателя определяется тем, какие критерии используются для определения недоношенности. Так как точный срок беременности не всегда известен в силу разных причин, нередко используется только показатель массы тела (2500 г). В то же время среди таких детей около 1/3 оказываются доношенными, а среди детей с более высокой массой тела при рождении около 4 - 5 % рождаются раньше срока.

В России частота рождения недоношенных детей в 1990 - 1994 гг. составляла 54,5 - 72,9 на 1000 родившихся живыми или 5,45 - 7,29 % (Ваганов Н.Н., 1995 г.).

Среди недоношенных около 80 % составляют дети. родившиеся при сроке беременности 32 - 37 недель. Большинство детей, рождающихся при сроке беременности менее 32 недель, имеют очень низкую массу тела при рождении, и частота рождения таких детей в большинстве стран не превышает 2 %. В России в 1995 г. их родилось 0,78 %.

Частота недонашивания беременности четко коррелирует с социально-экономическим уровнем жизни в стране в целом и условиями жизни отдельных семей.

Частота рождения недоношенных детей в стране Европы и США в 2 - 3 раза ниже, чем в странах Азии и Африки, где этот показатель достигает 14 - 30 %. Но и в развитых странах наиболее высокая частота преждевременно рожденных детей отмечается среди населения с низким социально-экономическим уровнем жизни.

В Швеции частота рождения недоношенных детей в социально неблагополучных семьях в 2 раза выше по сравнению с семьями с высоким уровнем жизни. В США частота рождения недоношенных детей среди негритянского населения почти в 2 раза выше, чем среди белого.

Учитывая, что масса тела недоношенных детей находится с обратной корреляции с показателями заболеваемости, смертности, а также инвалидности в последующие годы жизни, рекомендуется вести особую регистрацию и мониторинг здоровья детей с массой тела при рождении менее 1500 г.

Особо выделяют недоношенных с массой тела, соответствующей гестационному возрасту, и недоношенных с задержкой внутриутробного развития ("маленьких к сроку" или small for date).

На долю недоношенных детей приходится 60 - 70 % ранней неонатальной смертности. Мертворождемость при преждевременных родах наблюдается в 8 - 13 раз чаще, чем при своевременных родах. С недоношенностью связан высокий риск перинатальных повреждений ЦНС (внутрижеледочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция и др.), ведущих к тяжелым неврологическим последствиям, риск патологии легких, не только в перинатальном периоде, но и в последующие годы жизни (бронхолегочная дисплазия), риск нарушений зрения и слуха (ретинопатия недоношенных, тугоухость), причем величина риска тем выше, чем меньше масса тела при рождении и чем короче срок беременности. Для объективной количественной характеристики значимости отдельных факторов риска определяется величина относительного риска (ОР)или в зарубежной литературе - odds ratio (OD), который указывает, во сколько раз увеличивается частота недоношенности при действии данного конкретного фактора. Кроме того, определяется величина атрибутивного риска, которая отражает в процентах удельный вклад конкретного фактора в общий комплекс факторов, определяющих недонашивание беременности.

В табл. 2 представлены величины относительного риска отдельных факторов недоношенности (по Т.Я. Сафоновой с соавт., 1988).

Наивысшую степень риска представляют осложнения текущей беременности, причем он повышается еще более, если женщина поздно взята под медицинское наблюдение.Нарушение полового созревания девочек представляет собою также весьма высокий фактор риска недонашивания беременности.

Неблагоприятное значение имеют частые роды с короткими интервалами между ними и в условиях, не соответствующих современным гигиеническим требованиям.

Достаточно высокий риск преждевременных родов (ОР=2,3) у женщин старше 35 и моложе 20 лет также обусловлен не столько самим фактом родов в этих возрастах, сколько общим состоянием здоровья и репродуктивной функции женщин.

По данным, полученным в Норвегии Л.С. Банкетейг и Х.Дж. Хоффман (1984), у женщин моложе 20 лет частота рождения недоношенного ребенка при первых родах в 1,4 раза, а при третьих - в 4,6 раза выше, чем у женщин 20-34 лет.

C.J. Hobel (1978) на основе метода множественного регрессионного анализа показал, чтопреждевременные роды в анамнезе являются наилучшим индикатором риска недонашивания текущей беременности.

Данные о тесноте связи между предшествующими искусственными абортами и наступлением преждевременных родов довольно противоречивы. Так, Т.Я. Сафонова с соавт. (1988) установила, что в условиях крупного промышленного города,где аборты в анамнезе установлены у 36 % обследованных, этот фактор имел ОР, равный 2,5, а по величине атрибутивного риска занял первое место - 35,1 %. Таким образом, частоту недоношенности у этой категории женского населения можно было бы снизить более чем на треть, если полностью избежать абортов.В то же время данные J. Lamley (1986) показывают, что взаимосвязь между предшествующими абортами и преждевременными родами наиболее значима только в случаях рождения детей с массой тела менее 1000 г.

Чрезвычайно велика зависимость между недонашиванием и маточным кровотечением во время беременности, которое может быть обусловлено предложением или преждевременной отслойкой плаценты, а также преждевременным разрывом плодных оболочек. У беременных с кровотечением ОР преждевременных родов очень высок и составляет от 6,0 до 10,5.

Достаточно высок риск при сочетании предшествующих преждевременных родов с изоиммунизацией по резус-фактору и АВО: он в 4 раза выше, чем у женщин, не имевших этих факторов в анамнезе.

Таблица 2.

Оценочно-прогностическая таблица для выявления беременных высокого риска рождения недоношенного ребенка.

(Т.Я. Сафонова с соавт., 1988).

В ряде исследований установлена взаимосвязь междуантропометрическими показателями матери и не вынашиванием. Обращается внимание на низкую массу тела женщины до беременности (менее 50 кг) и особенно на низкий рост - 150 см и ниже, как на существенные факторы риска. По мнению некоторых авторов, эта зависимость косвенно отражает влияние несбалансированного низкокалорийного питания женщин на протяжении всей жизни, от их рождения до зрелого возраста.

Высокую значимость, как фактор риска недонашивания беременности, имеет подростковый возрастбеременной (ОР=5,2).

Популяционные исследования, проведенные в Шотландии и Швеции, показали, что различия в социально-экономическом положении семей в этих странах играют несомненную роль при рождении детей с массой тела 1500 - 2500 г, но едва заметную - при рождении детей с массой тела менее 1000 г (Macfarlane A., Chalmers I., 1981; Ericsson A. et al., 1984).

Питание беременной следует рассматривать, как важное звено между неблагоприятными социально-экономическими условиями и наступлением преждевременных родов. Несбалансированное питание беременных всегда сопряжено с наличием у них гиповитаминозов, отрицательно влияющих на развитие плода. Неполноценное питание в развитых странах мира связано с распространением вегетарианской диеты, в развивающихся - с преимущественно углеводным пищевым рационом беременных.

Известно, чтонеудовлетворительное состояние здоровьябеременной тесно связано с повышенным риском недонашивания, и это находит свое отражение в отягощенном акушерском анамнезе у женщин с преждевременными родами. Многочисленные наблюдения продемонстрировали четкую связь между рождением недоношенного ребенка и частотой предшествующих преждевременных родов, наличием в анамнезе рождения ребенка с низкой массой тела и мертворождения. При наличии в анамнезе только преждевременных родов относительный риск рождения недоношенного ребенка равен 2,2 и повышается до 4,9 - 5,5 при наличии в анамнезе двух и более преждевременных родов (Lamley J., 1991).

Уровни альфа-фетопротеина и хорион-гонадотропина в крови беременной во втором-третьем триместрах, превышающие 3 МоМ, в 2,5 раза повышают риск недонашивания беременности.

Хронические соматические заболевания матери повышают величину относительного риска недонашивания (табл. 4).

Инфицирование плода и околоплодных вод также ведет к повышению частоты недонашивания. В последнее время установлена взаимосвязь между повышением частоты преждевременных родов, преждевременным разрывом плодных оболочек и инфицированием микоплазмой, хламидиями, стрептококками группы В, Е. Coli, анаэробными бактериями.

Высокий риск недонашивания связан симмунологической несовместимостью беременной и плода по групповым антигенам крови, антигенам HLA и по резус-фактору. Значение сенсибилизации беременных тромбоцитарным и лейкоцитарным антигенами плода пока находится в стадии изучения. Влияние хронических болезней на риск недонашивания отражено в табл. 3.

Таблица 3.