Вопрос №1
Билет №25
Флебография. Показания, техника выполнения
Вопрос №4
Вопрос №3
Флебография является диагностическим методом определения проходимости глубоких вен и их функциональной способности с помощью рентгеноконтрастного исследования. Дает возможность оценить характер заполнения вен, ширину их просвета и место окклюзии, функцию их клапанов, количество и локализацию коммуникационных вен. Операционная флебография - метод топической диагностики, проверки состояния магистральных вен после тромбэктомии и реконструктивных операций. Различают флебографию восходящую и нисходящую. Техника восходящей флебографии. Под местной анестезией производится пункция тыльной вены стопы или задней большеберцовой вены. Предварительно на нижнюю треть голени накладывается жгут. Производится введение водорастворимого контрастного вещества (кардиострата, урографина, гипака и др.) с последующей рентгенографией. Желательна серийная или кинематографическая рентгенография. По рентгенограммам можно судить о состоянии глубоких вен голени и бедра, сброса крови по коммуникантным венам с заполнением поверхностных вен.
Техника нисходящей флебографии.Выполняется после введения контрастного препарата путем пункции бедренной вены под пупартовой связкой при пробе Вальсальвы (задержка исследуемым дыхания на глубоком вдохе). Метод позволяет судить о проходимости глубоких вен конечности, состоянии клапанов, сбросе крови по коммуникантным венам. При несостоятельности клапанного аппарата можно получить заполнение большой подкожной вены бедра.
Эмпиема плевры.Скопление гноя в полом органе или в какой-либо полости тела называют эмпиемой. Эмпиему плевры иногда рассматривают как гнойный плеврит. Классификация эмпием .I. По клиническому течению эмпиемы плевры подразделяют на острые и хронические. А. Острые (длительность заболевания до 8 нед). Б. Хронические (длительность заболевания более 8 нед). Как острые, так и хронические эмпиемы разделяют следующим образом. 1. По характеру экссудата: а) гнойные; б) гнилостные. П. По характеру микрофлоры: а) специфические (туберкулезные, грибковые, т. е. микотические); б) неспецифические (стафилококковые, диплококковые, анаэробные и др.); в) вызванные смешанной микрофлорой. IП. По распространенности процесса: а) свободные эмпиемы: тотальные, субтотальные, малые; б) ограниченные (осумкованные) эмпиемы: пристеночные, базальные (между диафрагмой и поверхностью легкого), интерлобарные (в междолевой борозде), апикальные (над верхушкой легкого). медиастинальные (прилежащие к средостению) и многокамерные, когда гнойные скопления в плевральной полости разделены между собой спайками. Острая эмпиема. Этиология и патогенез. Первичные Эмпиемы плевры возникают при проникающих ранениях груди, бактериемии неизвестного происхождения, операциях на органах грудной полости. Вторичные эмпиемы развиваются уже при наличии в организме воспалительного очага. Инфекция может проникнуть в плевральную полость по протяжению из рядом расположенных очагов воспаления в легочной ткани (парапневмонические и метапневмонические плевриты), в средостении или грудной клетке; гематогенным и лимфогенным путями при воспалительных процессах в отдаленных от плевры органах (мастит, остеомиелит , карбункул).
Развитие эмпиемы плевры сопровождается нарушением функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, печени, почек и эндокринных желез. Эти нарушения могут развиваться остро или постепенно. Особенно тяжелые нарушения возникают при прорыве в плевральную полость абсцесса легкого, имеющегo широкое сообщение с воздухоносными путями. Возникающий при этом пиопневмоторакс сопровождается тяжелыми расстройствами, которые могут быть охарактеризованы как шок. В начальной стадии значительная часть экссудата всасывается. На поверхности плевры остается лишь фибрин
Клиника и диагностика.. Все Формы острой эмпиемы плевры имеют общие симптомы: кашель с выделением мокроты, одышка, боли в груди, повышение температуры тела, а также признаки интоксикации организма. Длительные и частые приступы кашля с отделением значительного количества мокроты, как правило, свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища. При тотальной эмпиеме больные из-за резких болей и одышки не могут лежать и принимают положение полусидя. При отграниченных эмпиемах болевой синдром выражен слабее, больные не принимают вынужденного положения и чаще лежат на пораженной стороне грудной клетки, что резко ограничивает ее дыхательные экскурсии, а вместе с этим уменьшает боли. У большинства больных имеются одышка в покое, цианоз губ и кистей рук, свидетельствующие о кислородном голодании и ацидозе даже при применении оксигенотерапии. Пульс обычно учащен до 110-120 в 1 мин. При исследовании грудной клетки отмечают отставание пораженной ее половины при дыхании, Межреберные промежутки расширены и сглажен вследствие давления экссудата и расслабления межреберных мышц. При сравнении двух складок кожи, взятых на симметричных местах обеих половин грудной клетки, можно отметить, что на больной стороне кожная складка несколько толще, а исследование более болезненно. Ослабление или отсутствие голосового дрожания и дыхательных шумов характерно для скопления экссудата в плевральной полости. Перкуторно выпот в плевральной полости можно определить при содержании в ней не менее 250-300 мл экссудата. Скопление большого количества гноя приводит к смещению средостения в здоровую сторону и сдавлению здорового легкого. Диагностика ОСновывается на данных анамнеза и физикального исследования. При рентгенологическом исследовании выявляют гомогенную тень, обусловленную ЭКссудатом, о наличии воздуха свидетельствует горизонтальный уровень жидкости. При отсутствии воздуха экссудат в плевральной полости определяется в виде затемнения с дугообразной (косой) верхней границей.
Большое скопление m051: дает интенсивное гомогенное затемнение соответствующей половины грудной клетки, средостение смещено в здоровую сторону, диафрагма оттеснена книзу и купол ее не дифференцируется. При ограниченных пристеночных эмпиемах тень экссудата имеет полуверетенообразную форму с широким основанием у грудной стенки, внутренний контур ее выпуклый и как бы вдавливается в легкое. При ограниченных эмпиемах в других отделах плевральной полости тень может быть различной формы (треугольная, IIолушаровидная и т. д.). Рентгенологические методы исследования и особенно компьютерная томография помогают уточнить характер изменений,В легких (абсцесс, бронхоэктазы, пнсвмония), что необходимо для выбора метода лечения.
Л е ч е н и е. Независимо от этиологии и формы острой эмпиемы плевры при лечении ~e необходимо обеспечить: 1) раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или дренирования ее; 2) скорейшее расправление легкого применением постоянной аспирации, лечебной гимнастики (раздувание резиновых баллонов и т. д.), В результате чего висцеральный и париетальный листки плевры соприкасаются, происходит их спаяние и полость эмпиемы ликвидируется; 3) рациональную антибактериальную терапию (местную и общую), поддерживающую терапию, усиленное питание, переливание крови (при анемии) и кровезамещающих жидкостей, возмещающих потери белка; применение сердечных средств.