Вопрос №2
Опухоли и кисты средостения.Опухоли средостения по своему происхождению могут быть неврогенными (ганглионевромы, нейробластомы, феохромоцитомы, невриномы и нейрогенные саркомы), мезенхималъными (фибромы, фибросаркомы, липомы, липосаркомы, лимфанmомы, гемангиомы, ангиосаркомы и т. п.). Выделяют также опухоли, развивающиеся из ретикулярной ткани лимфатических узлов средостения (лимфосаркомы, ретикулосаркомы, лимфогранулематоз), вилочковой железы - тимомы (лимфоидные, эпителиальные, лимфоэпителиальные). Кроме того, опухоли средостения возникают в результате нарушения эмбриогенеза (тератомы, медиастинальные семиномы, хориокарциномы, загрудинный зоб). Кисты средостения подразделяются на истинные (целомические кисты и дивертикулы перикарда, бронхогенные и энтерогенные кисты), развивающиеся вследствие нарушения эмбриогенеза (дермоид), паразитарные (эхинококковые). Когда опухоль или киста достигает значительных размеров, появляются симптомы компрессии жизненно важных органов. Сдавление симпатического ствола сопровождается развитием симптома Бернара - Горнера; сдавление опухолью возвратного нерва вызывает осиплость голоса; сдавление сердца проявляется болями в левой половине грудной клетки, нарушениями сердечного ритма. Нейрогенные опухоли, растущие по типу «песочных часов», вызывают сдавление спинного мозга, что проявляется нарушениями различных видов чувствительности, парезами, параличами, нарушением функции тазовых органов. Злокачественные опухоли средостения имеют короткий бессимптомный период развития, быстро увеличиваются в размерах, метастазируют, дают симптомы компрессии органов средостения, нередко обусловливают выпот в плевральных полостях, повышение температуры тела. Рентгенологическое исследование (рентгеноскопия, полипозиционная рентгенография, томография и др.) является основным методом диагностики. Иногда уже характерная локализация, форма, размеры опухоли с учетом пола, возраста пациента и особенностей анамнеза позволяют поставить правильный диагноз. Компьютерная томография позволяет в большинстве случаев уточнить локализацию опухоли средостения, ее связь с окружающими органами. Она дает возможность получить изображение поперечного среза грудной клетки и выявить опухоль или кисту на любом заданном уровне. Парастернальная медиастинотомия показана при наличии опухоли или поражен ии лимфатических узлов переднего средостения. Параллельно краю грудины выполняют разрез длиной 5-7 см, пересекают хрящ одного ребра, тупо выделяют опухоль или лимфатический узел переднего средостения для морфологического исследования.Клиническая картина, диагностика и лечение отдельных форм опухолей Нейрогенные опухоли по частоте среди всех опухолей и кист средостения занимают первое место. Возникают в любом возрасте и чаще бывают доброкачественными. Излюбленная их локализация заднее средостение. Нейрофибромы развиваются из нервных волокон и их оболочек; невриномы - из леммоцитов - клеток шванновской оболочки; ганглионевромы - из элементов симпатических нервных ганглиев и содержат как ганглиозные клетки, так и нервные волокна. Эти опухоли чаще всего развиваются у детей. Параганглиомы и медиастинальные феохромоцитомы происходят из элементов хеморецепторного аппарата нервов и по строению аналогичны опухолям синокаротидной зоны, содержат хромаффиноциты, зачастую обладают гормональной активностью, проявляющейся гипертензией с частыми кризами. В половине случаев эти опухоли являются злокачественными. Злокачественными нейрогенными опухолями являются также нейробластомы (симпатогониомы, симпатобластомы, ганглионейробластомы, нейрогенные саркомы). Лечение. Производят хирургическое удаление опухоли через торакотомный доступ. При росте опухоли по типу «песочных часов» дополнительно резецируют дуги нескольких позвонков (ламинэктомия) и удаляют фрагмент опухоли из позвоночного канала. Мезенхимальные опухоли развиваются из жировой, соединительной, мышечной тканей, а также из эндотелия сосудистой стенки. Из этой группы опухолей чаще всего встречаются липомы. Излюбленная их локализация - правый кардиодиафрагмальный угол. На рентгенограмме определяется гомогенное образование, примыкающее к тени сердца. Для проведения дифференциального диагноза с опухолью легкого, кистой перикарда, грыжейнаиболее информативны компьютерная томография, искусственный пневмоторакс и пневмомедиастинография. При использовании последней на рентгенограмме видно, что патологическое образование (липома) со всех сторон окружено газом и не имеет связи с перикардом и диафрагмой. Доброкачественные опухоли мезенхимального происхождения протекают в основном бессимптомно, по мере роста могут достигать очень больших размеров, вызывая симптомы сдавления органов средостения.Лимфомы развиваются из медиастинальных лимфатических узлов. Наиболее частая локализация - переднее средостение, хотя этот вид опухолей может поражать лимфатические узлы любого отдела средостения. Все три типа лимфом - лимфосаркома, ретикулосаркома и лимфогранулематоз - характеризуются злокачественным течением. Симптомы заболевания вначале обусловлены интоксикацией организма (общее недомогание, вялость, субфебрильная температура тела); при больших пакетах лимфатических узлов появляются симптомы сдавления органов средостения. Л е ч е н и е. Хирургическое вмешательство показано лишь на ранних стадиях заболевания, когда процесс локально поражает определенную группу лимфатических узлов. На более поздних стадиях применяют лучевое лечение и химиотерапию. Тимомы - один из наиболее частых видов опухолей верхнего и переднего средостения. Развиваются в основном У лиц зрелого возраста. В клинической картине заболевания, кроме «компрессионного синдрома}), иногда выявляют кушингоидный синдром, симптомы коллагенозов. у 2-3 % больных тимомами выявляют симптомы миастении: резкую слабость скелетной мускулатуры с преобладанием нарушений жевания, глотания, речи, дыхания, исчезающих после введения больному антихолинэстеразных препаратов, а также развитием мышечной гипотрофии. Лечение . Удаляют вилочковую железу вместе с опухолью; в 70-75% случаев это приводит к выздоровлению или значительному улучшению состояния больных.