Вопрос №3
Закрытые травмы черепа и головного мозгаКлассификация: по виду ранящего снаряда – пулевое, осколочное, стреловидное, шараки; по виду повреждений – непроникающее, проникающее; по хар-ру раневого канала – слепые, сквозные, касательные и рикошетные; по локализации – лобной, теменные, височные, затылочные, лобно-затылочные, парасагиттальные. Переломы черепа – дырчатые и оскольчатые; по хар-ру повреждения мозга – сотрясение, ушид, сдавление; по количеству ранений: одиночные и множественные. По воздействию различных факторов – механические, лучевые, химические, термические. По тяжести ранения – легкое, среднее, тяжелое, по тяжести состояния раненого – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, терминальное. При сотрясении головного мозга с незначительными клиническими проявлениями потеря сознания обычно кратковременная. У такого пострадавшего отмечаются слабость, тошнота, шум в ушах. Выздоровление наступает через 5 — 10 сут. Сотрясение головного мозга с выраженными клиническими проявлениями обычно сопровождается более длительной потерей сознания (1 — 3 ч). После восстановления сознания отмечаются заторможенность, повторная рвота, угнетение рефлексов, характерна ретроградная амнезия. Срок лечения составляет 3 —4 нед. Ушиб (контузия) головного мозга отличается от сотрясения наличием очаговых мозговых симптомов. Для легкого ушиба характерна асимметрия рефлексов или слабый парез конечностей. Ушиб средней тяжести сопровождается развитием параличей; возможны афазия, нарушение зрения, слуха. При тяжелом ушибе, кроме параличей, нарушаются дыхание, глотание, сердечная деятельность. Если ушиб мозга сочетается с субарахноидальным кровоизлиянием, то появляются клинические симптомы раздражения оболочек мозга (симптом Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка). Особо важное значение имеет своевременная диагностика нарастающего сдавления головного мозга, при котором требуется неотложная хирургическая операция в интересах спасения жизни пострадавшего. В полости черепа головной мозг сдавливается гематомой, которая обычно образуется над или под твердой мозговой оболочкой, смещенными костями свода черепа при вдавленных переломах, а также вследствие выраженного посттравматического отека и набухания мозга. Выраженность клинических симптомов зависит от степени сдавления головного мозга. Для сдавления мозга характерна определенная динамика клинических проявлений. Сразу после травмы возможны потеря сознания и последующие симптомы сотрясения или ушиба головного мозга. Затем пострадавший приходит в сознание — наблюдается так называемый “светлый промежуток". Продолжительность его ишисит от интенсивности кровотечения: при артериальном внутричерепном кровотечении "светлый промежуток" короткий или его может вовсе не быть; при венозном кровотечении он продолжается несколько часов. Нарастание внутричерепной гематомы проявляется усилением интенсивности головной боли, которая становится очень сильной. Затем присоединяется рвота, появляется анизокория; больной становится вялым, заторможенным. Нарушение сознания прогрессирует вплоть до полной утраты. Характерны расширение зрачка на стороне сдавления мозга, нарушение функции черепно-мозговых нервов. Особо следует подчеркнуть нарастающую брадикардию, наклонность к повышению артериального давления. С увеличением внутричерепной гематомы нарастают мозговые симптомы, нарушаются дыхание и сердечная деятельность, что в конечном итоге приводит к смерти. Только срочная операция и удаление внутричерепной гематомы могут предотвратить летальный исход. Для МПП главная задача — обеспечение быстрейшей эвакуации на этап квалифицированной помощи, где такую операцию можно выполнить. Важно вовремя диагностировать или хотя бы заподозрить нарастающее сдавление головного мозга. При повреждениях костей черепа различают переломы свода или основания, а также сочетанные переломы свода и основания черепа (схема 12.3). Переломы могут быть в виде трещин кости, со смещением отломков в полость черепа — вдавленные переломы, а также оскольчатые переломы. Повреждения костей черепа обычно сочетаются с сотрясением или ушибом головного мозга, а для переломов основания черепа характерно истечение цереброспинальной жидкости из ушного прохода и полости носа, кровоизлияние в клетчатку глазницы (кровоподтеки вокруг глаз— "очки"), иногца повреждение спинномозговых нервов: слухового, глазодвигательного, лицевого и др. Огнестрельные ранения черепа и головного мозга Огнестрельные ранения черепа наблюдаются в двух основных вариантах: непроникающие, при которых не повреждена твердая оболочка головного мозга (в свою очередь делятся на ранения только мягких тканей головы и огнестрельные переломы костей черепа), и проникающие — с нарушением целости этой оболочки. Непроникающие ранения часто сопровождаются сотрясением или ушибом мозга, субарахноидальным кровоизлиянием вследствие воздействия силы бокового удара ранящего снаряда. Неповрежденная твердая оболочка головного мозга предохраняет мозг от проникновения гнойной инфекции в его ткань. В МПП и омедб диагноз проникающего ранения черепа ставится на основе клинических симптомов: 1) направление раневого канала в проекции головного мозга при сопоставлении входного и выходного отверстий; 2) истечение из раны мозгового детрита; 3) общие симптомы повреждения мозга: потеря сознания, повторная мозговая рвота, расстройство дыхания; 4) очаговые симптомы поражения тех или иных участков мозга. Сдавление мозга внутричерепной гематомой проявляется нарастающей головной болью, потерей сознания, рвотой, брадикардией, повышением артериального давления, анизокорией с расширением зрачка на стороне поражения, гемипарезом на противоположной стороне. В первичной медицинской карточке, как и при закрытой травме мозга, необходимо отмечать состояние сознания у раненого во время осмотра в МПП для последующего сравнения с уровнем сознания по прибытии на следующий этап медицинской эвакуации и обеспечения тем самым преемственности наблюдения и лечения. Для военно-полевых условий принята следующая градация состояния сознания у раненых: 1) сохраненное сознание; 2) спутанное сознание и гиперсомния при потере ориентировки во времени и пространстве; 3) прекоматозное состояние (сопор) — раненый без сознания, но реагирует на болевые раздражения; 4) мозговая кома — отсутствие сознания и реакции на болевые раздражения, исчезает корнеальный рефлекс; артериальное давление чаще повышено; пульс редкий, напряженный. Мозговую кому следует отличать от предагональ-ного состояния, развившегося вследствие углубления травматического шока, при котором артериальное давление резко снижено или не определяется, периферический пульс нитевидный или не определяется. В клиническом течении огнестрельных ранений черепа и головного мозга различают 5 периодов: 1) начальный (острый) период; 2) "период ранних реакций и осложнений; 3) период ликвидации ранних осложнений; 4) период поздних осложнений; 5) период отдаленных последствий. Первая и доврачебная помощь – ас.повязка, очищение полости рта от рвотных масс, вынос с поля боя, остановка кровотечения, первая врачебная – исправление давящей повязки или жгута, очищение дыхательных путей от рвотных масс, воздуховод при западении языка, трахеостомия, квалифицированния помощь – в омедб, омо – раненых разделяют на несколько групп: 1 – нуждающиеся в срочном оперативном вмешательстве (внутричерепная гематома, раненый с продолжающимся кровотечением и наличием асфиксии), 2 – агонирующие, 3 – все остальные (легкораненые). Специализированная помощь – лаб.анализы, осмотр нейрохирурга, ПХО ран черепа и гол.мозга, АБ.