Рентгенанатомия черепа

Для рентгенологического исследования черепа используют три стандартные проекции: прямая, боковая и аксиальная (рис. 1, 2, 3). Прямая проек­ция дает более ясную картину лицевого черепа, боковая - мозгового (кости образующие свод и основание), а аксиальная - вносит значи­тельные дополнения к прямой и боковой.

Исследования в прямой проекции производятся при разных укладках. В одних случаях пациент упи­рается в кассету носом и лбом (носо-лобная укладка), в других - носом и подбородком при открытом рте (носо-подбородочная укладка. Рис. 5.). В первом случае наиболее хорошо видны элементы мозгового и лицевого черепа (за исключением области глазниц, где происходит наложение плотных теней пирамид). А во втором - укладка применяется для изучения лобных и гайморовых пазух.

На рентгенограммах в прямой проекции (рис. 1) отчетливо видны теменные кости с сагиттальным швом и лобная кость, ограниченная вверху хорошо выраженным венечным швом, а внизу глазни­цами. По сторонам от сагиттального шва дифференцируются тени пахионовых ямок, а в нижней части лобной кости - тени лоб­ных пазух и плотная тень (в виде треугольника или шипа) - петушиного гребешка. Кроме того, на этих рентгенограммах видны края глазницы, ее крыша, верхняя глазничная щель, часть малого и большого крыльев основной кости. Отверстие зрительного нерва лучше определяется в косой проекции. При этом вход в глазницу визуализируется в виде очерчен­ного круга, в центре которого отчетливо выступает зри­тельное отверстие, латеральнее от него - малое крыло и передний клиновидный отросток, а кнаружи и книзу - верхняя глазничная щель. Медиальнее зрительного отвер­стия видны тени лобной пазухи, ячейки решетчатой ко­сти, а ниже глазницы - тень гайморовой полости. На снимке в прямой проекции между глазницами и гаймо­ровыми полостями видно грушевидное отверстие с резко очерченными краями. Тень перегородки разделяет гру­шевидное отверстие на две несимметричные части: пра­вую и левую. В области грушевидного отверстия высту­пают тени нижней и средней раковин. Верхние раковины на рентгенограмме не видны. По сторонам от носовой перегородки расположены ячеистые тени решетчатого лабиринта. Часть ячеек (боковые) проецируется в области тени орбиты, часть (передние и задние) у краев груше­видного отверстия. Тень твердого нёба отделяет полость носа от полости рта. Все тело верхней челюсти занято гайморовой полостью. Из отростков этой кости лучше виден скуловой, а лобный отросток теряется в контурах ячеек решетчатой кости и боковой стенки грушевидного отверстия. Нёбный и альвеолярный отростки - видны частично. Скуловая кость дает интенсивную тень, обра­зующую нижний наружный край орбиты. На уровне верхнего края грушевидного отверстия видны тени носовых костей.

На рентгенограмме черепа в боковой проекции (рис. 2) отчетливо сосудистые борозды. Швы лучше выражены у молодых и особенно хорошо видны венечный, стреловидный и ламбдовидный. Последний, обычно зарастает поздно и заметен до глубо­кой старости. Контуры швов представляются в виде двойных теней, что зависит от толщины кости и проек­ционных условий (от расходящегося пучка лучей). В области ламбдовидного шва часто видны шовные кос­точки. Такие же кости нередко бывают в месте соединения лобной, теменной, основ­ной и височной костей. На чешуе затылочной кости иногда наблюдается го­ризонтальный шов, выделяющий межтеменную кость. Вблизи венечного и стреловидного швов на рентгено­грамме видны небольшие тени, характерные для пахионовых ямок. Они представляются в виде небольших про­светлений округлой или овальной формы. В области свода черепа иногда хорошо заметны и тени пальцевых вдавлений. Они лучше выражены при наличии повышен­ного внутричерепного давления.

В боковой проекции хорошо видны сосудистые бо­розды, расположенные на внутренней пластинке костей черепа. Они образованы преимущественно за счет разветвле­ний средней оболочечной артерии, передняя ветвь кото­рой идет вблизи венечного шва, а задняя направляется в заднюю черепную ямку. Структура диплое отличается большим разнообразием, поскольку в нем можно видеть длинные, короткие и звездчатые венозные каналы.

На основании черепа отчетливо визуализируются три черепные ямы: передняя, средняя и задняя. Дно пе­редней ямы на рентгенограмме образуют линии: прямая - обусловленная решетчатой пластинкой и малыми крыль­ями основной кости и вогнутая - обусловленная стен­ками орбит. В области средней ямы отчетливо контурируется турецкое седло, в ямке которого располагается ги­пофиз. Спереди от седла располагаются тени передних клиновидных отростков, а сзади - задних. При этом тени клиновидных отростков часто бывают двойными. Что касается задней черепной ямы, то она ограничивается спинкой турецкого седла и пирамидой височной кости. В яме различаются тени разной плотности. Менее интенсивные из них соответствуют области сосцевид­ных отростков, где находятся воздухоносные ячейки.

При описании турецкого седла следует особо обратить внимание на его размеры - сагиттальный (от бу­горка седла до переднего края его спинки) и вертикаль­ный (от диафрагмы до наиболее глу­бокой точки на дне ямки). Форма турецкого седла соответствует, как правило, форме свода черепа: для длинных черепов характерны длинные формы седла, а для коротких – короткие формы. Различают пять форм турецкого седла (по Рохлину): стоячий овал, лежачий овал, часть круга, в виде прямоугольника в виде колбы. Круглое или в виде стоячего овала седло свойственно детям - ювениальное седло. Седло в виде лежачего овала (плоское) - свойственно взрослым. Величина и форма седла часто изменяется при разных заболеваниях гипофиза, поэтому по состоянию седла можно судить и о состоянии этого органа. При изучении седла большое внимание необходимо обратить и на пазуху основной кости. В процессе онтогенеза она развивается очень рано. У новорожденного она имеет величину с мелкую горошину, в 10-летнем возрасте - 1,5 см, а у взрослого – 3-3,5 см. У стариков наблюдается ярко выраженная пневматизация этой пазухи, распространяющаяся на спинку турецкого седла и крылья основной кости.

Рассматривая теневую картину на рентгенограммах в боковой проекции, следует отметить, что основная часть лицевого черепа сформирована за счет контуров лобной кости. В ниж­ней трети последней отмечается просветление в виде неправильного овала, которое образуется за счет лобной пазухи. Глазницы представляются в виде конусовидного про­светления, расположенного несколько ниже. Латеральный край глазницы имеет вид дуги, открытой кпереди. Свод глазницы представлен в виде выпуклой кверху линии, а дно - в виде выпуклого контура книзу. Под нижней стенкой глазницы расположена гайморова полость (пазуха верхней челюсти), дающая просветление неправильной формы. На рентгенограмме видны альвеолярные отростки обеих челюстей, щель височно-нижнечелюстного сустава. Изучение нижней челюсти производится на специальных снимках (рис. 9).

Для получения аксиального снимка черепа (рис. 3), голову пациента с вытянутым вперед подбородком необходимо расположить так, что бы передняя поверх­ность шеи соприкасалась с кассетой, а центральный луч проходил через темя. При этом на рентгенограмме будут видны большое затылоч­ное отверстие, с проецирующимся в нем зубом второго шейного позвонка (эпистрофея), атлант с его передней и задней дугами, подъязыч­ная кость, основная часть затылочной кости, скат, пазу­ха основной кости, пирамиды височной кости, сосцевид­ный отросток с его воздухоносными ячейками, овальные и остистые отверстия, скуловые дуги.

Рассматривая особенности строения лобных пазух, следует отметить, что они достаточно вариабельны по своей форме и величине. Обра­зование пазух начинается на первом году жизни, а дальнейшем они увели­чиваются очень медленно. У взрослых чаще бывают две пазухи, разделенные перегородкой, но могут быть и оди­ночные, тройные, а так же в виде четырех полостей, разме­ры которых могут быть малые, средние и большие. На рент­генограмме лобные пазухи обычно хорошо видны как полости, содержащие воздух. Они открываются в средние носовые ходы.

Верхнечелюстные (гайморовы) пазухи на рентгено­граммах в прямой проекции представляются в виде симметрично расположен­ных у грушевидного отверстия теней имеющих форму пирамид. Вверху они граничат с полостью глазниц, внизу подходят к альвеолярному отростку. По Л. И. Свержевскому, дно пазухи в 42,8% ниже дна нижнего носового хода, в 39,3% на одном уровне и в 17,9% выше его. Гайморова полость начинает развиваться на 5-м месяце утробной жизни.

Для изучения височной кости прибегают к специальным проекциям, при которых на рентгенограмме можно видеть пирамиду на всем ее протяжении, полукружные каналы, преддверие и улитку, и всю пневматическую си­стему. Образование воздухоносных полостей происхо­дит на первом году жизни, к 5 годам сосцевидный отро­сток в основном уже пневматизирован.

На рентгенограмме черепа у взрослого человека в прямой передней проекции (рис. 1) отчетливо визуализируется как мозговой, так и лицевой отдел. Из эле­ментов свода черепа хорошо видна срединно расположен­ная лобная кость и периферически лежащие теменные кости с их буграми. При данной проекции затылочная кость не по­лучает рельефного изображения, так как дальше отстоит при снимке от кассеты. Верхнелатеральная граница лоб­ной кости определяется овальной линией венечного шва, отделяющей лобную кость от теменных.

На вершине сво­да черепа отмечается неровная линия сагиттального шва между теменными костями. На границе лобной и темен­ных костей по сторонам от швов видны неравномерные просветления костной ткани - пахионовы ямки. Ниж­няя часть лобной кости участвует в образовании верхнеглазничного края, а в медиальной зоне через носовую часть соприкасается с носовыми костями. В основании лобной кости видны неравномерные воздушные про­странства лобных пазух. Лобные пазухи разделены пере­городкой. Сагиттальное положение теменных костей дает возмож­ность определить их строение. Кость состоит из трех сло­ев: наружного и внутреннего - более плотных костных образований и заключенного между ними губчатого ве­щества с венозными каналами.

В лицевой отделе черепа, книзу от лобной кости, отмечаются округлые и четко очерченные полости глазниц (рис. 6), наружный контур которых образует следующие кости: в верхней части - надглазничная часть лобной кости; в латеральной - отросток скуловой кости; в нижней - скуловая кость и подглазничный край верхней челюсти; и в медиальной - лобный отросток верх­ней челюсти. С учетом наслоений при данной проек­ции (лобно-носовая проекция) плотных частей основа­ния черепа, глазничные щели не определяются.

Медиальнее внутреннего края глазниц отмечаются удлиненной формы воздушные пространства - ячейки решетчатой кости (рис. 5). Срединное положение лицевой части черепа зани­мает грушевидное отверстие, ограниченное с боков пра­вой и левой верхними челюстями, снизу горизонтальны­ми отростками небных костей и верхних челюстей, сверху носовыми костями.

Грушевидное отверстие ведет в полость носа, которая (полость носа) перегородкой делится на правую и левую поло­вины. В каждой половине видны нижние и средние рако­вины. Верхние раковины не определяются вследствие проекции на эту область основания черепа. Латерально - справа и слева от грушевидного отверстия симметрично расположены гайморовы полости. Форма их призмати­ческая. Развитие гайморовой полости в сторону альвео­лярного отростка увеличивает контакт полости с корне­вой частью малых коренных зубов верхней челюсти, что может обусловливать осложнение прикорневых процессов воспалительными изменениями со стороны гайморовой полости (гайморит). Альвеолярный край верхней челю­сти заканчивается зубными ячейками с корнями зубов (рис. 8).