ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Острые нарушения мозгового кровообращения

Кора: 1.- внутренняя поверхность – преимущественно передней мозговой артерии. 2- конвекситальная – средней мозговой артерией. 3 –базальная – задней мозговой артерии. Белое вещество: 1- мозолистое тело – передняя и задняя мозговая артерия. 2 – внутренняя капсула – передняя, средняя, задняя мозговая артерия. 3 – зрительный венец – задняя и средняя мозговая артерия.

Подкорковые узлы: передняя и средняя мозговая артерия.

Зрительный бугор – каротидная и вертебро-базилярная система.

Средний мозг, варолиев мост и продолговатый мозг – вертебробазилярный бассейн.

Мозжечок – мозжечковые артерии из вертебробазилярного бассейна.

Классификация сосудистых заболеваний мозга

Разработанная в НИИ неврологии АМНСССР в 1971 году, содержит 6 разделов.

В первом отражается основное заболевание, послужившее причиной нарушения мозгового кровообращения /гипертоническая болезнь, атеросклероз и т. д./

Второй раздел – характер нарушения кровообращения.

1. Начальное проявление недостаточности кровообращения.

2. Преходящее нарушение мозгового кровообращения.

3. Острая гипертоническая энцефалопатия.

4. Инсульт.

5. Дисциркуляторная энцефало- и миелопатия.

Третий раздел – локализация поражения.

Четвертый раздел – характер и локализация изменений сосудов.

Пятый раздел – характер клинических симптомов.

Шестой раздел – состояние трудоспособности.

Соответствие классификации сосудистых заболеваний мозга и МКБ -10

По течению:

* острый период;

* восстановительный период (до 1 года);

* последствия (от 1 года до 3 лет);

* остаточные явления (свыше 3-х лет).

Хроническое нарушение мозгового кровообращения

(дисциркуляторная энцефалопатия)

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК), или транзиторные ишемические атаки (ТИА) – нарушения церебральной гемодинамики, которые характеризуются внезапностью и кратковременностью дисциркуляторных расстройств в головном мозге, проявляющихся очаговыми и/или общемозговыми симптомами, которые сохраняются до 24 часов.

В неврологических стационарах процент этой патологии по отношению ко всей сосудистой патологии 16 – 20, в поликлинике 14 – 16, а по отношению к ОНМК соответственно 22 и 46,6%.

Этиология – наиболее частыми причинами ТИА являются атеросклероз экстра- и интрацеребральных артерий головного мозга, артериальная гипертензия и тромбоэмболия из сердца и крупных сосудов (до 95% всех случаев заболевания у пожилых пациентов), в то время как остальные причины (аномалии сосудов, васкулиты, диабет, болезни крови и др.) чаще имеют место у лиц молодого.

Патогенез – ограничение притока крови к мозгу, на зоны сосудистой мозговой недостаточности при воздействии экстрацеребральных факторов (< АД, ослабление сердечной деятельности, во время сна и другие).

Клиника – складывается из общемозговых и очаговых симптомов возникающих остро, внезапно и значительно реже пролонгированно, с медленным развитием. Диагноз устанавливается ретроспективно. Общемозговые симптомы негрубые – головная боль, тошнота, головокружение. Очаговые симптомы зависят от того, в каком бассейне наступило нарушение кровообращения. Если в бассейне сонной артерии: парестезии или онемение на противоположной стороне, моно или гемипарез по центральному типу, речевые нарушения (афазии) и апраксия при поражении доминантного полушария, джексоновская эпилепсия. В вертебробазилярном бассейне – системное головокружение, двоение, фотопсии, нарушения глотания, дизартрия, парезы в конечностях, потемнение в глазах. ПНМК в вертебробазилярном бассейне наблюдаются в 2 раза чаще, чем в каротидном. ПНМК имеют различную продолжительность - от нескольких минут до суток, чаще 10 - 15 минут. Характерной их особенностью является их повторяемость. Частота рецидивов различна и колеблется от 1 до 3 раз и более в год. Наибольшая повторяемость наблюдается при развитии атак в вертебробазилярном бассейне. имеют различную продолжительность - от нескольких минут до суток, чаще 10 - 15 минут. Характерной их особенностью является их повторяемость. Частота рецидивов различна и колеблется от 1 до 3 раз и более в год. Наибольшая повторяемость наблюдается при развитии атак в вертебробазилярном бассейне.

Прогноз - при появлении ПНМК в каротидной системе и мозговом стволе наиболее серьезный. При указанной локализации ПНМК часто предшествуют развитию мозгового инсульта в сроки от 1 до 2-3 лет, но чаще в течение первого года с момента появления первой ишемической атаки.

В анамнезе многих больных с мозговым инсультом отмечаются ПНМК (10 – 15% по разным авторам). Возраст больных с ишемическим инсультом, с ПНМК в анамнезе был выше, чем у больных без них и летальность от инсульта этих больных оказалось заметно меньше.

Лечение – для профилактики расстройств мозгового кровообращения необходимо лечение основного заболевания. У больных со склонностью к пониженному артериальному давлению назначаются в первую половину дня общие тонизирующие лекарства (настойка женьшеня или китайского лимонника, элеутерокок, сиднокарб, кофеин, сочетание с ними кардиотонических средств, последние особенно полезно давать на ночь. При повышенном АД – показаны спазмолитические и гипотензивные средства под контролем АД. При остром приходящем нарушении мозгового кровообращения нарушается полный психический и физический покой, назначают кардиотонические (коргликон, строфантин), а иногда и вазопрессивные средств (мезатон, кофеин, эфедрин), церебральные вазодилятаторы (папаверин, стугерон, но-шпа, инстенон, компламин), антикоагулянты (аспирин, трентал).

При гипертоническом церебральном кризе: на голову холод, на голени – грелку, < АД (дибазол, папаверин, эуфиллин, магнезия), дегидратационная терапия (лазикс, диакарб, гипотиазид). Симптоматическая терапия.

Острая гипертоническая энцефалопатия (ОГЭ)

Этиология – встречается редко и сопровождает почечную гипертонию, эклампсию, эссенциальную гипертонию. Она развивается у лиц, страдающих артериальной гипертензией, и развивается при подъемах систолического артериального давления выше 200 - 270 мм. рт. столба и диастолического - выше 120 мм. рт. столба.

Патогенез - развитие ОГЭ связывают с фильтрационным отеком и набуханием мозга в ответ на увеличение мозгового кровотока при высоком артериальном давлении и с интравазальными плазморрагиями и геморрагиями, развивающимися в мягкой мозговой оболочке полушарий большого мозга и мозговом стволе. Кроме того, развитие отека мозга, как правило, приводит к снижению мозгового кровотока, чем и обуславливаются развивающиеся при этом мелкие очаги размягчения паренхимы мозга.

Клиника - складывается из грубо выраженных общемозговых симптомов: диффузных головных болей, тошноты, рвоты, головокружения, преимущественно несистемного характера, "мельканием мушек" или пеленой перед глазами, нередко резким снижением зрения и вегето-сосудистых явлений: гиперемии или бледности лица, гипергидроза, боли в области сердца, сердцебиения, сухости во рту. В более тяжелых случаях отмечаются нарушение сознания, оглушенность, сонливость, психомоторное возбуждение, нарушение ориентации в месте и времени, а также генерализованные эпилептические припадки. Могут быть выражены менингеальные симптомы, появляется отек диска зрительного нерва. Из очаговых симптомов нередко отмечаются онемения, покалывания в области кисти, лица, языка, иногда по гемитипу. Редко наблюдаются двигательные расстройства, преимущественно в руке. Следует подчеркнуть, что очаговые микросимптомы чаще отсутствуют, а основные клинические проявления представлены общемозговыми симптомами.

Лечение: гипотензивные препараты, диуретики. Для уменьшения отека мозга и снижения внутричерепного давления применяют дексаметазон 4 - 6 мг 4 раза в сутки.

Мозговой (церебральный) инсульт (острое органическое нарушение мозгового кровообращения).

Различают две основные разновидности мозгового инсульта: геморрагический и ишемический. Инсульты и их последствия занимают 2 – 3 место среди причин смертности.

I. Геморрагический инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения характеризуется кровоизлиянием в ткань мозга (паренхиматозное), в желудочки мозга (внутрижелудочковое) и в оболочки мозга (субарахноидальное, субдуральное, эпидуральное), а также смешанные формы кровоизлияний.

1. Кровоизлияние в мозг (внутримозговая гематома – клиническая форма ОНМК, обусловленная разрывом интрацеребрального сосуда и проникновением крови в паренхиму) – встречается реже, чем инфаркты мозга. Чаще всего встречаются в молодом возрасте, примерно одинаково у женщин и мужчин. Смертельные исходы при кровоизлиянии в мозг, по отдельным статистическим данным достигают 90%. Летальность в острой стадии геморрагического инсульта в стационарах 75%, в домашних условиях – 90%.

Этиология. Причиной кровоизлияний в мозг чаще является гипертоническая болезнь II или III степени (50 - 60%) или артериальная гипертония вторичная (заболевание почек, феохромоцитома, эндокринная), реже вследствие разрыва аневризмы или сосудистой мальформации, заболевания крови (лейкоз, апластическая анемия, тромботическая пурпура и др.) Инфекции и воспалительные заболевания (церебральный васкулит, септический эндокардит), опухоли, эклампсии, травмы.

Патогенез. При паренхиматозных кровоизлияниях наблюдается разрушение мозговой ткани в месте очага, а также сдавление окружающих гематому образований. Вследствие компримирующего действия гематомы нарушается венозный и ликворный отток, появляется отек мозга, повышается внутричерепное давление, что приводит к явлениям дислокации, сдавлению и ущемлению мозгового ствола. Все это утяжеляет клиническую картину геморрагического инсульта и вызывает появление грозных, часто несовместимых с жизнью вторичных стволовых симптомов с расстройством витальных функций.

Топика кровоизлияния. Кровоизлияния в мозг в большинстве случаев локализуются в больших полушариях (90%), реже - в области мозгового ствола и мозжечка (10%). В полушариях головного мозга наиболее часто кровоизлияния располагаются в области подкорковых узлов – 80%. Гипертонические кровоизлияния часто сопровождаются прорывами в желудочки.

Клиническая картина. Кровоизлияние чаще развивается днем, во время активной деятельности человека. Развивается внезапно при сильном эмоциональном или физическом напряжении, алкогольном опьянении, наличии инфекции, так же, перегревании. Он поражает преимущественно людей молодого и среднего возраста.

Клиническая картина геморрагического инсульта в значительной мере зависит от характера, локализации и обширность кровоизлияния. Продромальные системы практически отсутствуют. Патологическим для кровоизлияния является острое развитие общемозговых симптомов. Резкая головная боль с угнетением сознания, рвотой, грубыми симптомами выпадения, нарушением функций, повышением артериального давления и температуры тела, сопор, кома, психомоторное возбуждение, пульс учащенный или замедленный, выражены оболочечные симптомы.

Наряду с выраженными общемозговыми симптомами и вегетативными расстройствами возникают очаговые симптомы: наиболее постоянными из них является глубокий гемипарез или гемиплегия, гемигипестезия или анестезия, афатические нарушения. Общемозговые симптомы, как правило, превалируют над очаговыми.

При кровоизлияниях в мозговой ствол, поражаются ядра черепных нервов и проводящие пути, что приводит к развитию альтернирующих параличей. Однако часто наблюдаются грубые нарушения витальных функций (дыхательной и сердечной деятельности), что приводит к смерти.

Кровоизлияния в полушария мозжечка сопровождается нистагмом, головокружением, рвотой, болями в шее, затылке, атаксией и другими симптомами. Оболочечные симптомы выражены слабо.

При обширных кровоизлияниях развивается глубокая (атоническая) кома с полной арефлексией, грубыми нарушениями двигательных функций, как правило, с летальным исходом. Кровь в ликворе бывает не всегда.

В общем анализе крови – анемия, лейкоцитоз, анэозинофилия, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ.

Внутрижелудочковые кровоизлияния – характеризуются внезапным началом, расстройством сознания и дыхания (шумное, храпящее, Чейн – Стокса), быстрым развитием сопора, комы). Пульс учащён и напряжён. Температура тела повышена до 39 – 40°С градусов. Ознобоподобный тремор. Обильное потоотделение. В ликворе кровь. Очаговые симптомы выражены в меньшей степени, чем общемозговые. Иногда их бывает сложно выявить из – за тяжести состояния. Самым характерным симптомом является горметония. Почти все больные умирают.

Прогноз при кровоизлиянии в мозг, как и течение, зависит от тяжести, размеров очага, темпа развития и сопутствующих осложнений. Наиболее грозными из них является отёк мозга, прорыв крови в мозговые желудочки, сдавление и смещение мозгового ствола – наиболее часто приводит к летальному исходу.

Плохим прогностическим признаком является глубокая кома, глазодвигательные нарушения, горметония, децеребрация или диффузная гипотония, расстройство витальных функций, фарингеальный паралич, икота.