Этиология и патогенез

Лекция 6. Многоплодная беременность

Профилактика

Необходимо своевременно выявлять данную патологию, содействовать переходу в головное предлежание, а при устойчивом тазовом предлежании - дородовая госпитализация для выработки оптимального плана ведения родов.

Многоплодной называется беременность, при которой происходит одновременное развитие в матке двух и более плодов. Дети, родившиеся при многоплодной беременности, называются близнецами (gemini). Одновременное развитие нескольких плодов - обычное явление у мелких млекопитающих, однако у крупных представителей, равно как и у человека, это является исключением, правда, не столь уж редким, ибо двойни наблюдаются с частотой примерно 1 раз на 80 родов, а по правилу Геллина, на 87 одноплодных родов приходится 1 двойня, на 87 двоен приходится одна тройня и т.д. Иными словами, беременность двойней наблюдается наиболее часто и составляет 1:90; частота трёх близнецов составляет 1:90², четырёх 1:90³. На 10 млн. родов встречаются одни сиамские близнецы.

В среднем частота многоплодной беременности составляет 0,4-1,6% и рассчитывается как отношение числа многоплодных родов к общему числу родов. Низкий уровень данного показателя (2-7 на 1000 беременностей) регистрируется в Японии, Тайване, а также в России и Беларуси - 0,74%. Средний уровень (9-20) наблюдается в Африке, Америке, Азии и Океании. Высокий уровень (более 20) определяется в Нигерии, Зимбабве, Доминиканской республике, на Багамских и Сейшельских островах. Специальные ультразвуковые исследования показывают, что частота многоплодной беременности у человека, возможно, более высокая. Однако в 50% случаев многоплодная беременность не распознаётся в связи с высокой частотой самопроизвольных абортов в ранние сроки беременности или спонтанным рассасыванием одного из эмбрионов. Известно, что одно из восьми зачатий начинается как двойня; одно из 4 естественных зачатий одним плодом завершается одноплодными родами, а из двоен только 1 зачатие из 50 завершается родами.

Причины многоплодной беременности изучены недостаточно. Определённое значение имеет наследственность. Многоплодная беременность чаще встречается в семьях, где мать, отец или оба родителя - из двойни. Способность производить несколько плодов одновременно наследственная и передаётся не только женскому, но и мужскому потомству. То, что при многоплодной беременности наследственность с материнской стороны играет большую роль, давно известно, и данному факту почти всегда можно получить подтверждение, если осведомляться об этом у матерей. Менее знакомо и труднее объяснить, но достоверно установлено, что и с отцовской стороны может существовать наследственная предрасположенность к многоплодию. Как обнаружил Gaehlert при обработке генеалогических таблиц, которые дают возможность проследить плодовитость отдельных фамилий на несколько поколений назад, данный признак даже усиливается с течением времени, и в особенности это заметно, когда оба супруга происходят из предрасположенной фамилии. Unicum своего рода представляет случай, опубликованный H.X. Boër в 1808 году, "удивительной плодовитости одной бедной женщины в Вене", которая имела 11 только многоплодных родов, а именно, 3 раза двойни, 6 раз тройни и 2 раза четверни, в общей сложности, следовательно, произвела на свет 32! Муж был один из близнецов, а жена одна из четверни. Подобного рода «казусы» можно найти и в русскоязычной литературе.

Определённое значение придают возрасту и количеству родов у женщины: вероятность многоплодной беременности повышается с увеличением возраста и количества родов, поскольку усиливается продукция гонадотропинов. Многоплодной нередко бывает беременность после стимуляции овуляции. Кроме того, известно, что после приёма оральных контрацептивов в течение длительного времени (более 6 месяцев) и зачатия в пределах одного месяца после их отмены, вероятность наступления беременности двумя плодами возрастает вдвое.

Имеется рост многоплодной беременности в связи с использованием современных репродуктивных технологий, так как спонтанный уровень возникновения двоен стабилен. К тому же имеет значение то, что женщины в современном обществе откладывают рождение детей на возраст 30-40 лет, что само по себе является фактором возникновения многоплодия. В Великобритании 50% детей, родившихся после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ), происходят из многоплодной беременности. В США 32% родов после ЭКО - двойни, 7% - тройни.

Многоплодная беременность находится как бы на границе нормального и патологического акушерства, но с учетом того, что перинатальная смертность в 3-7 раз выше, чем при одноплодной беременности, а материнская - в 2-4 раза выше, ее следует трактовать как патологическое состояние.

Существует два вида беременности двойнями - двуяйцевые и однояйцевые двойни.

Происхождение двуяйцевых близнецов может быть обусловлено:

1) одновременной овуляцией и последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в разных фолликулах одного яичника;

2) одновременной овуляцией и последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в разных фолликулах в обоих яичниках;

3) овуляцией и оплодотворением 2-х и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле.

Такие двойни являются бихориальными и биамниотическими, т.е. каждый плод имеет собственную амниотическую оболочку и отдельную плаценту, которые располагаются на разных стенках матки или рядом друг с другом. Следует указать на особые случаи зарождения двуяйцевых близнецов. Не исключено, что две яйцеклетки могут быть оплодотворены сперматозоидами разных половых партнёров, если половые сношения с двумя мужчинами последовали одно за другим через короткое время. Если такой феномен наблюдался в экспериментах на животных, то у людей подобные варианты не описаны, хотя теоретически возможны. Уже древние римляне знали: pater semper incertus - отец всегда сомнителен!

Предположение, что возможно также оплодотворение яйцеклетки, овулировавшей на фоне уже существующей беременности, следует отвергнуть, так как созревание фолликула и овуляция на фоне текущей беременности невозможна из-за высокого уровня прогестерона.

При двуяйцевой двойне каждое из плодных яиц образует свою водную и свою ворсинчатую оболочку, из которых в дальнейшем развивается для каждого плода своя плацента с самостоятельной сетью фетальных сосудов. Обе плаценты нередко остаются разделёнными. Иногда края обеих плацент настолько тесно примыкают друг к другу, что как бы сливаются в одно целое, но ворсинчатая и водная оболочки каждого эмбриона остаются разделёнными. Двуяйцевые двойни могут быть однополыми и разнополыми.

Происхождение однояйцевых близнецов может быть обусловлено разделением на две части эмбриона в стадии дробления, вследствие чего из каждой части образуется зародыш.

Если деление зиготы происходит в течение 3-4 дней эмбрионального периода (до формирования морулы), двойня будет дихориальной диамниотической (30% всех монозиготных двоен). В случае деления между 5-8 днём (морула сформирована, клетки хориона дифференцированы), образуется монохориальная диамниотическая двойня (70%). Если подобные процессы происходят после 8-го дня эмбрионального развития, образуется монохориальная моноамниотическая двойня (1-2% всех монозиготных двоен), что влечёт за собой крайне высокий риск перинатальной смертности. При разделении после 13-го дня возникают пороки развития и сращения (так называемые сиамские близнецы). Однояйцевые близнецы всегда однополы и внешне очень похожи друг на друга; они составляют треть общего количества двоен.