СЕПСИС.

Вот уже несколько десятилетий сепсис остается одной из актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту числа больных и стабильно высокой летальности. В нашей стране достоверных статистических данных о распространенности сепсиса не существует, и поэтому в вопросе эпидемиологии приходится ссылаться на данные других стран. В странах Западной Европы и США ежегодное число больных достигает 500 тыс. В США за последние 40 лет число летальных исходов, связанных с сепсисом, в общей структуре смертности населения возросло более чем в 40 раз. При этом летальность достигает 35-42%, и эти показатели не меняются в течение последних нескольких десятков лет. Среди причин смерти сепсис занимает 13-е место.

Что касается материальных затрат на лечение, то в Европе случай сепсиса требует примерно трехнедельной госпитализации больного в отделении интенсивной терапии и связанных с этим затрат, оцениваемых в 70-90 тысяч долларов. Стоимость последующего реабилитационного лечения в течение года может составить от 100 до 250 тысяч долларов.

На сегодняшний момент можно утверждать, что в основе сепсиса как генерализованного инфекционно-воспалительного процесса, лежит интегральное взаимодействие микро- и макроорганизма, определяемое индивидуальными особенностями последнего.

В учебнике по общей хирургии Руфанова И.Г. за 1943 год сепсис характерезовался как – общая гнойная инфекция, являющаяся тяжелым гнойным заболеванием, которое вызывается разнообразными возбудителями и их токсинами и выражается в своеобразной реакции организма без каких-либо специфических анатомических изменений.

Согласно современным концепциям сепсис представляет собой системную воспалительную реакцию, возникающую в ответ на клинически доказанную инфекцию. Подтверждением системной воспалительной реакции является наличие двух или более симптомов:

· температура тела выше 38⁰C или ниже 36⁰C;

· тахикардия более 90 уд/мин;

· тахипноэ более 20 в мин или снижение парциального давления СО₂ в артериальной крови менее 32 мм рт.ст.;

· число лейкоцитов в периферической крови более 12x10⁹/л или менее 4x10⁹/л или число незрелых форм более 10%.

Разновидностями сепсиса могут быть тяжелый сепсис и септический шок. Тяжелый сепсис характеризуется органной дисфункцией, снижением тканевой перфузии и гипотонией. Септический шок - сепсис, сопровождающийся гипотензией, несмотря на адекватную инфузионную терапию.

Наиболее простым и оптимальным, на наш взгляд является определение данное М.И.Кузина: «Сепсис является тяжелым генерализованным инфекционным заболеванием, возникающим обычно на фоне существующего местного очага инфекции и снижения защитных реакций организма».

В основу многочисленных классификаций были положены различные клинические признаки.

1. Течение - молниеносный, острый, подострый, хронический, рецидивирующий;

2. Локализация и наличие возбудителя на месте входных ворот - первичный, вторичный, криптогенный;

3. Характер входных ворот - раневой, гнойно-воспалительный, ожоговый и др.;

4. Локализация первичного очага - акушерско-гинекологический, ангиогенный, уросепсис, пупочный и др.;

5. Этиологический признак - грамнегативный, грампозитивный, стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный, псевдомонадный, грибковый и т.д.;

и другие.

Возбудителями сепсиса могут являться бактерии, грибы, простейшие и вирусы. На долю бактерий приходится более 95% случаев. На сегодняшний день в большинстве крупных центров частота грамположительного (Гр+) и грамотрицательного (Гр-) сепсиса приблизительно равны. Из грамположительных микроорганизмов наиболее часто сепсис вызывают S.aureus, S.epidermidis, Enterococcus spp., S.pneumoniae. Среди грамотрицательных палочек основными являются E.coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. Перестал быть исключением сепсис, вызываемый грибковой флорой типа кандида. В зависимости от сопутствующей патологии можно предположить наиболее вероятных возбудителей. Так, при сепсисе, обусловленном интраабдоминальной инфекцией, возбудителями могут быть энтеробактерии, анаэробы и, возможно, энтерококки. У пациентов с иммунодефицитными состояниями значительную роль в этиологии сепсиса играют нозокомиальные штаммы грамотрицательных и грамположительных бактерий (P.aeruginosa, Acinetobacter spp., K.pneumoniae, E.coli, Enterobacter spp., S.aureus) и грибы.

Клиническая физиология сепсиса

Инфекцию следует рассматривать, прежде всего, как нарастающую интоксикацию, возникающую в совокупности реакций макроорганизма на действие продуктов жизнедеятельности микробов и активных эндогенных веществ, которые освобождаются из клеток и тканей макроорганизма под действием микробных токсинов.

Поскольку запуск иммунологических механизмов при септическом шоке осуществляется, прежде всего, в результате действия микробных токсинов, представляется необходимым остановиться на некоторых биологических аспектах действия эндотоксинов грам-отрицательных микроорганизмов, которые на сегодняшний день. По оценкам различных авторов, в 60-80% случаев ответственны за возникновение бактериемии, способствующей в дальнейшем развитию шока. Эндотоксины по своей химической природе являются фосфолипидополисахаридопептидными веществами.

Основными точками приложения эндотоксинов в организме являются

- эндотелий капилляров,

- клетки иммунной системы.

Накапливаясь в организме, эндотоксины могут вызвать сильный антительный ответ к входящему в их состав ЛПК, а с другой способствовать усилению антителообразования к тем антигенам, которые в обычных условиях являются слабыми иммуногенами, в том числе химиопрепаратам, не говоря уже об антибиотиках. Таким образом, местный очаг инфекции - пусковой механизм для общего усиления иммуногенеза. При разрешающей инъекции как будто бы неспецифический антиген, находя свои антитела, взаимодействует с ними по обычным механизмам, характерным для немедленных аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока (анафилактоидная реакция вплоть до анафилактоидного – септического - шока).

Различные механические и иммунологические воздействия на клеточные мембраны приводят к высвобождению большого количества простагландинов, которое начинается с активации фосфолипазы А, воздействующей на арахидоновую кислоту фосфолипидов, которые содержаться в биологических мембранах клеток. Простациклин был открыт в 1976 как один из простагландинов. Он вызывает вазодилатацию, стимулирую синтез оксида азота. В просвете сосудов он тормозит агрегацию тромбоцитов и препятствует их адгезии к стенкам. Он обладает остальными свойствами вазодилататоров, повышает проницаемость сосудистой стенки.

Тромбоксан – другой представитель простагландинов, эффекты которого в основном прямо противоположны простациклину. Он увеличивает легочное сосудистое сопротивление, повышает тонус артериол и уменьшает их эластичность. Это приводит к увеличению транссосудистой миграции жидкости и развитию интерстициального отека. Ухудшение условий жизни тромбоцитов (поражение эндотелия, повышение вязкости крови и ухудшение ее реологии) активирует фосфолипазу мембран тромбоцитов, в результате чего высвобождается арахидоновая кислота. Продуктом ее распада так же является тромбоксан, который способствует агрегации тромбоцитов и замыкает порочный круг. Таким образом, между простациклином и тромбоксаном имеет место функциональный антагонизм в воздействии на систему микроциркуляции.

Фосфолипиды клеточных мембран -> Фосфолипаза А -> Арахидоновая кислота -> Циклооксигеназа -> Простагландин G -> Простагландин Н -> Простациклин-> Тромбоксан А и В2

Динамика конта­минации брюшной полости, желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, кровяного русла за­висит всецело от недоста­точности кишечника. Так или иначе, всегда основным источником в этих условиях являет­ся потенциально-патогенная микрофлора кишеч­ника, составляющая несколько сотен видов бакте­рий. Однако кишечная флора при распрост­раненных формах перитонита в условиях пареза кишечника имеет различную способность к раз­множению в просвете кишки и в брюшной поло­сти, что и отличает ее спектр от обычного видо­вого состава.

Эти данные позволяют предполагать, что патологиче­ское содержимое ЖКТ у тяжелых больных является скрытым источником системных наруше­ний, "мотором ПОН". Дискоординация процессов всасывания, секре­ции, переваривания в кишечнике при АС с дли­тельно существующей внутрикишечной/внутрибрюшной гипертензией служит дополнительным фактором в нарушении спланхнической циркуля­ции и иммуногенеза, создает предпосылки для бактериальной инвазии.

В результате повреждения естественного барьера кишечной стенки у больных с нестабильной гемодинамикой и перераспределением мезентериального кровотока выявлена миграция (транслокация) внутрикишечных бактерий и их токсинов как в брюшную полость, так и "прорыв" их в кровоток. Особый интерес представляет транслокация бактерий и токсинов даже при отсутствии анатомического повреждения кишечной стенки (обтурационная кишечная непроходимость, парез ЖКТ различной этиологии, деструктивный панкреатит), а также в условиях гиповолемии, иммунодепрессии, длительного голодания, полного парентераль­ного питания, снижения алиментарного статуса больного.

Особого внимания в патогенезе СПОН заслуживает развитие синдрома портальной бактериотоксинемии. Индуцируемое эндотоксином снижение портального кровотока является одним из факторов печеночной недостаточности.

Уровень транспорта эндотоксина по лимфатической системе определяется скоростью лимфооттока, возможной блокадой лимфоузлов при перитоните, нарушением микроциркуляции при наруше­ниях центральной гемодинамики.

Система кровообращения у больных сепсисом

Гемодинамические эффекты патологического процесса могут быть представлены тремя категориями:

· системное влияние на периферический вазомоторный тонус и изменение в связи с этим нагрузки на миокард;

· изменение функционирования миокарда под влиянием нейрогуморальных факторов септического шока,

· местное воздействие инфекционного агента на сердце, включая прямое поражение миокарда и МДФ.

Weil и Shubin сделали вывод, что неадекватность объемного кровотока, а не уменьшение сердечного выброса является существенной особенностью сепсиса и септического шока.

При сепсисе и септическом шоке, несмотря на высокий сердечный выброс, отмечаются признаки нарушения окислительных процессов в тканях в виде накопления избытка лактата и конечного сдвига кислотно-основного состояния в сторону ацидоза.

Первые места занимают, по-видимому, избыточная стимуляция бета-адренорецепторов и структурное повреждение миокарда. Синусовая тахикардия, даже в отсутствие расстройств сердечного ритма, сама по себе является неблагоприятным фактором, ибо ведет к уменьшению коронарного кровотока и кровоснабжения сердца.

Иммунологические аспекты сепсиса

В целом, современное понимание генеза патологических расстройств может быть представлено в виде следующих положений:

1. Инфект, экзо-, эндотоксин служат факторами, инициирующими в тканях организма сложный комплекс иммуновоспалительных реакций - "септический каскад".

2. Сепсис представляет, в сущности, системный ответ на инфект, заключающийся в неконтролируемом выбросе из макрофагов, лимфоцитов и эндотелия целого комплекса медиаторов, важнейшими из которых являются цитокины: фактор некроза опухоли (TNF-a); интерлейкины (IL-1,2,6); гамма-интерферон (INF).

Механизм формирования септического ответа, инициированного эндотоксином, расшифрован более полно. Он состоит из 3-х фаз.

1 ФАЗА. Индукция сепсиса. В этот период происходит связывание мукополисахарида с LPS-связывающим белком. Образованный комплекс в 1000 раз активнее эндотоксина.

2 ФАЗА. Синтез и секреция цитокинов. Наиболее важными органами в отношении биосинтеза TNF являются почки, печень, поджелудочная железа, легкие, сердце.

3 ФАЗА. Септический каскад, заключающийся в воздействии цитокинов на органы-мишени с последующим вторичным выделением этих медиаторов.

3. Последующее течение заболевания и прогноз определяются концентрацией эндотоксина, отдельных цитокинов (TNF, IL-6, IL-1) в тканях и кровотоке, состоянием механизмов, контролирующих их освобождение, тяжестью возникших органных повреждений.

4. Медиаторами септического воспалительного ответа помимо цитокинов являются: компоненты комплемента, продукты метаболизма арахидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов, гистамин, клеточные адгезивные молекулы, токсические метаболиты кислорода, кинин-калликреиновая система.

Ключевым медиатором сепсиса является TNF. Его введение экспериментальным животным приводит к состоянию, имитирующему сепсис. В генезе острой сосудистой недостаточности, лежащей в основе септического шокового синдрома, ведущая роль отводится окиси азота NO, концентрация которой увеличивается в десятки раз в результате стимуляции макрофагов TNF; IL-1, INF, а в дальнейшем секреция осуществляется и клетками гладкой мускулатуры сосудов, и сами моноциты активируются под действием NO. В нормальных условиях NO выполняет роль нейротрансмиттера, участвует в вазорегуляции, фагоцитозе. Характерно, что нарушения микроциркуляции при сепсисе носят неоднородный характер: зоны дилатации сочетаются с участками вазоконстрикции.

В значительной степени это повреждение есть результат активации нейтрофилов, прилипающих к эндотелиальной поверхности и освобождающих медиаторы воспаления. На этом фоне легко развивается микроэмболизация капилляров, а активированные нейтрофилы способны мигрировать через сосудистый эндотелий в интерстиций. Вода, электролиты, альбумин также проходят в ткани интерстиция, нарушая газообменную функцию легких.

Повреждение эндотелия в других органах-мишенях ведет к нарушению их функционирования и формирует синдром полиорганной недостаточности - ПОН. В результате дисфункции печени, почек, кишечника появляются новые, дистальные по отношению к цитокинам, факторы повреждающего воздействия. В роли таковых выступают промежуточные и конечные продукты нормального обмена в высоких концентрациях (лактат, мочевина, креатинин, билирубин); накопленные в патологических концентрациях компоненты и эффекторы регуляторных систем (калликреин-кининовой, свертывающей, фибринолитической, ПОЛ, нейромедиаторы); продукты патологического обмена (альдегиды, кетоны, высшие спирты), вещества кишечного происхождения типа индола, скатола.

Метаболические аспекты сепсиса.

Основной чертой всей совокупности изложенных изменений обмена веществ является сочетание гиперпотребности организма в различных субстратах для адаптации к повышенным затратам энергии с толерантностью тканей к этим же субстратам (что более правильным было бы назвать дисметаболизмом или катаболизмом).

Большинство авторов объединяют изложенные характеристики в единый синдром гиперметаболизма (катаболизма, "аутоканнибализма"). Именно синдрому гиперметаболизма отводится ведущая роль в патогенезе полиорганной недостаточности.

Синдром гиперметаболизма представляет собой метаболический ответ организма на генерализованную воспалительную реакцию. Гиперметаболическая полиорганная недостаточность может возникнуть под воздействием любого этиологического фактора - острой кровопотери, сепсиса, политравмы, ишемии, тяжелого воспалительного процесса (острый панкреатит).

Все перечисленные пусковые элементы приводят к развитию абсолютного или относительного перфузионного дефицита, что наиболее часто сопровождается клиникой расстройств микроциркуляции, гипотонией, олигурией.

Через 24 - 72 часа после периода относительной гемодинамической стабильности пациенты, у которых имеет место нарушение органных функций, вступают в фазу стабильного гиперметаболизма или катаболизма, что характеризуется вовлечением в патологический процесс респираторной системы с формированием острого легочного повреждения.

Имеющиеся данные о проявлениях гиперметаболизма включают большое количество клинико-лабораторных показателей. Это - лихорадка, лейкоцитоз, тахикардия и тахипноэ. Также характерны: появление диффузных легочных инфильтратов на рентгенограммах, снижение легочного комплайнса, прогрессирующая артериальная гипоксемия, увеличение минутного объема вентиляции. Гиперметаболизм сопровождается увеличением сердечного выброса и соответственно сердечного индекса более 4,5 л/мин/м2, снижением общего сосудистого сопротивления меньше 600 дин/сек/см-5, гипергликемией, гиперлактатемией, увеличением потребления кислорода выше 180 мл/мин/м2 и экскреции с мочой азота более 15 г/сутки. Отмечается увеличение уровней креатинина и билирубина сыворотки крови, развивается неолигурическая ОПН.

Показатели летальности при синдроме гиперметаболизма колеблются от 25 до 40%. Гиперметаболизм может поддерживаться длительное время либо за счет недостаточной санации первоначального очага инфекта, либо из-за появления нового - септикопиемического.

Клинические проявления сепсиса.

Клинические признаки сепсиса общеизвестны, часть их использована в определении синдрома системной воспалительной реакции. Лихорадка является главным диагностическим признаком сепсиса. Гипотермия, наблюдающаяся у больных сепсисом в острой фазе заболевания - неблагоприятный признак, свидетельствующий о грубых микроциркуляторных нарушениях или нарушении терморегуляции у пожилых больных.

Одним из важных клинических признаков сепсиса принято также считать полиорганный характер поражений. В литературе используется термин "синдром полиорганных поражений" или "синдром полиорганной недостаточности". Определение тяжести этого синдрома основано на оценке количества пораженных органов и степени их функциональных нарушений. Обычно выделяют сердечно-сосудистую недостаточность, дыхательную, почечную, печеночную, надпочечниковую, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Заслуживают внимания и некоторые другие виды органных поражений: поражение кожи как органа, поражение иммунной системы, метаболическое поражение мозга. Считается, что развитие недостаточности, включающей поражение более трех органов, является фатальным. Существуют балльные оценки тяжести полиорганной недостаточности, однако до настоящего времени они используются преимущественно в научных исследованиях для анализа сравниваемых групп больных.

Поражение дыхательной системы встречается практически у всех больных сепсисом. Клинические проявления могут широко варьировать от одышки, приводящей к респираторному алкалозу и усталости дыхательных мышц, до развития тяжелых нарушений газообменных и негазообменных функций легких в виде респираторного дистресс-синдрома.

Гемодинамические нарушения у больных сепсисом вариабельны. В случае их развития выбор достаточного по объему мониторинга функции сердечно-сосудистой системы является единственным адекватным методом контроля. Только непрерывный мониторинг способен фиксировать быстрые изменения гемодинамической ситуации и позволяет проводить адекватный медикаментозный контроль гемодинамических нарушений.

При отсутствии грубых гемодинамических нарушений снижение темпа диуреза или появление азотемии свидетельствует о присоединении почечной недостаточности, повышение уровня билирубина и гипертрансфераземия - печеночной недостаточности. Тромбоцитопения является ранним и неблагоприятным признаком поражения эндотелия и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Последний является характерным признаком сепсиса и нуждается в коррекции только в стадии декомпенсации. Нарушения функции центральной нервной системы могут проявляться расстройствами поведения и сознания.

Многообразие клинических проявлений сепсиса требует проведения дифференциальной диагностики с различными заболеваниями, протекающими с генерализованной воспалительной реакцией. Проведение такой дифференциальной диагностики достаточно затруднительно и требует глубокого клинико-лабораторного исследования, консультаций разных специалистов. Целью дифференциальной диагностики являются формулировка рабочего клинического диагноза и проведения целенаправленного клинического бактериологического исследования. Формулировка диагноза сепсиса может проводиться на основании исключительно клинических данных, однако отсутствие бактериологического подтверждения диагноза всегда оставляет возможность его конструктивной критики. Кроме того, преимущественно клиническая диагностика сепсиса может привести к гипердиагностике заболевания, недостоверности статистических данных, отсутствию объективной картины этиологической структуры сепсиса и антибиотикорезистентности выделенных штаммов, отсутствию объективных данных для проведения эмпирической антимикробной терапии, а следовательно, к снижению ее эффективности. При отсутствии микробиологических данных выбор целенаправленной этиотропной терапии также будет невозможным, эффективность сомнительной, а рекомендации по этиотропной терапии - очень общими. Отсутствие объективных данных о возбудителе сепсиса затрудняет решение таких экономических вопросов, как необходимость разработки, испытания и внедрения новых антибактериальных препаратов.

Дифференциальная диагностика сепсиса с другими заболеваниями представляется достаточно сложной. Наиболее часто в клинических условиях приходится проводить дифференциальный диагноз с инфекцией мягких тканей. Общими признаками являются наличие генерализованной воспалительной реакции, развитие полиорганной недостаточности, иногда с явлениями септического шока. Учитывая сложность и неоднозначность трактовки клинических проявлений, отрицательные повторные исследования крови с привлечением всех современных видов экспресс-микробиологического исследования являются важным аргументом в пользу сомнения в диагнозе "сепсис" и разработки иной диагностической концепции. Такой подход к диагностике способствует большей гибкости тактики лечения, в первую очередь нацеливает на необходимость активного поиска очага инфекции и, возможно, хирургической ревизии сомнительных областей, а в плане этиотропной терапии - выбору антимикробных препаратов, определению дозировки и способов введения, достаточных для создания бактерицидных концентраций в области очага.

Исследования кожных покровов и слизистых оболочек

Для стафилококкового сепсиса характерна геморрагическая сыпь на ладонной поверхности пальцев.

Для пневмококкового сепсиса характерна мелкоточечная сыпь на поверхности грудной клетки.

Для менингококцемии характерна полиморфная геморрагическая сыпь на туловище, лице, конечностях.

При наличии определенного опыта исследование сыпи позволяет с высокой степенью достоверности судить об этиологической причине сепсиса и более целенаправленно проводить эмпирическую антибактериальную терапию.

Другой диагностической проблемой является разграничение терапевтических заболеваний, протекающих с высокой лихорадкой. Отсутствие признаков инфекционного эндокардита, повторные отрицательные результаты посевов крови позволяют снять диагноз сепсиса.

Лечение сепсиса.

Санация инфекционных очагов.

В алгоритме интенсивной терапии абдоминального сепсиса на первом месте стоит санация очага воспаления и блокада генерализации инфекта. Краеугольным камнем лечения сепсиса по-прежнему остается дренирование гнойного очага и удаление нежизнеспособных тканей (некрэктомия). Без этого антибиотики и другие методы лечения будут неэффективны. Тем не менее именно дренированию гнойного очага уделяется наименьшее внимание. Необходимо подчеркнуть, что простое “вскрытие” гнойника или рассечение гнойной раны, как правило, не приводит к быстрой ликвидации очагов инфекции. К тому же гнойные очаги при хирургическом сепсисе играют ведущую роль в патогенезе и клиническом течении заболевания, так как тяжесть состояния больного обычно прямо коррелирует с состоянием гнойных очагов (первичного и вторичных). Исходя из вышеизложенного, оптимальным следует считать активное хирургическое лечение гнойных очагов, что подразумевает тщательное и возможно полное иссечение всех нежизнеспособных тканей, полноценное проточное дренирование и промывание раны антисептиками, как можно более раннее оперативное закрытие раны швами или при помощи кожной пластики. Правомерность такого подхода подтверждается результатами лечения.

Инфузионная терапия.

Далее следует проводить мероприятия по поддержанию адекватных волемических параметров. С этой целью проводится инфузионная терапия. Необходимо поддержание такого уровня гемоглобина, который может обеспечить доставку кислорода к органам, но при этом не усугубит состояние больного гемотрансфузионными реакциями. При развитии гемодинамических нарушений соответствующие эффективные меры должны быть предприняты немедленно. Коррекция волемических нарушений - адекватное по объему и качеству внутривенное введение жидкости - является самым первым шагом в данном направлении. После быстрого восполнения объема циркулирующей крови гипотензия может быть связана с нарушением регуляции сосудистого тонуса. В этом случае стандартной тактикой является точно дозируемое применение допамина, который в зависимости от дозы может проявлять альфа-адренергический, бета-адренергический и допаминергический эффекты. Клинический эффект будет проявляться в увеличении сердечного выброса (бета-адренергический эффект), увеличении тонуса периферических сосудов (альфа-адренергический эффект), увеличении кровообращения паренхиматозных органов, в первую очередь почек (допаминергический эффект). Применение (альфа-адреномиметиков (адреналин) может потребоваться только в случае неэффективности высоких доз допамина с выраженной тахикардией, тяжелого метаболического ацидоза.

Антибиотикотерапия.

При проведении антибактериальной терапии сепсиса необходимо решить несколько очень важных вопросов. Прежде всего следует решить, какой препарат выбрать для лечения, каков будет режим введения, какова продолжительность лечения, каковы показания к изменению режима введения препарата, к смене препарата или проведению ступенчатой терапии. Здесь следует отметить, что все врачи должны понимать, что антибактериальная терапия - это особый раздел клинической фармакологии. Антибиотики - это те препараты, которые действуя не на организм больного, а на микроорганизм, тем не менее вызывают изменения и в организме больного, и во всей экологии человечества. Это препараты, эффективность которых пропадает не потому, что они перестают действовать на организм больного, а потому, что они перестают действовать на предмет своего действия, т.к. к ним вырабатывается резистентность и они могут уйти с фармакологического рынка насовсем. Это препараты, которые, с одной стороны, играют жизнеспасительную роль, а с другой стороны могут превратиться в убийц человечества, т.к. благодаря именно им появились новые возбудители и возбудители, имеющие полирезистентность, против которых нет средств борьбы.

Основные вопросы тактики а/б терапии абдоминальных инфекций (факторы и условия, определяющие выбор а/микробных средств при лечении абдоминальных инфекций):

· высокая активность в отношении аэробных и анаэробных микроорганизмов;

· широкий спектр действия;

· учет данных о структуре и чувствительности нозокомиальных возбудителей;

· оптимальные фармакодинамические и фармакокинетические свойства антибиотика;

· минимальная токсичность;

· данные о предшествующей антибактериальной терапии;

· продолжительность госпитализации до начала операции;

· оценка эффективности и затрат (стоимость/эффективность);

· резистентность возбудителя.

Принципы антибактериальной терапии абдоминального сепсиса в хирургии:

· терапия должна "закрывать" весь спектр потенциальных патогенов с учетом фармакокинетических параметров препарата;

· продолжительность терапии - до полного регресса признаков системной воспалительной реакции (7-14 дней и более), смена режима каждые 7-10 суток (при отсутствии других факторов);

· смена препарата через 4 суток адекватной антибиотикотерапии при отсутствии клинического улучшения.

Очень важным условием лечения препаратами, действие которых зависит от времени, является поддержание минимальной концентрации между введениями не менее, чем 50% от минимальной подавляющей концентрации для данного возбудителя. Не будет пользы от одномоментного введения большой дозы препарата, если не соблюдать интервала между введениями, т.к. при этом останутся промежутки времени, в которых не будет достаточного содержания антибиотика в крови.

Следует помнить еще об одном очень важном условии при лечении сепсиса, а именно о роли антибиотиков в качестве индукторов вторичного септического шока или инфекционно-токсического шока. Здесь речь идет о том, что антибиотики могут вызывать повторный выброс эндотоксинов или экзотоксинов из грамположительных или грамотрицательных бактерий. Дело в том, что антибиотики с медленным бактерицидным эффектом могут вызывать образование видоизмененных (аберрантных) форм микроорганизмов. Эти формы не обладают высокой патогенностью, но они накапливают токсин. При повторном введении антибиотика происходит выброс этого токсина, что осложняет и без того серьезное состояние больного. Среди препаратов, препятствующих такой дополнительной индукции, ведущие места занимают карбапенемы (особое место среди них принадлежит меропенему), а также цефтриаксон, амоксициллин-клавуланат, фторхинолоны. При применении этих препаратов имеется минимальный риск развития вторичного септического шока, т.е. вторичного цитокиногенеза.

Абдоминальный сепсис вызывается грамотрицательными микробами с обязательным участием грамположительных микробов и анаэробов. Чтобы закрыть весь этот спектр необходимо иметь аминогликозиды, цефалоспорины и один из антианаэробных препаратов. Здесь следует помнить о том, что аминогликозиды обладают нефротоксичностью, метронидазол - гепатотоксичностью, а к клиндамицину имеется резистентность среди неклостридиальных анаэробов. Но все эти препараты можно заменить меропенемом.

Иммунотерапия.

Иммунотерапия при сепсисе может быть направлена на восполнение или коррекцию нарушенного звена иммунитета. Так, в случае дефицита клеточных факторов (T-система) целесообразно введение лейковзвеси (3—4 дозы по 300 мл), человеческого лейкоцитарного интерферона в дозе 10 000—20 000 МЕ, при недостаточности факторов гуморального иммунитета (B-система) — специфической гипериммунной плазмы 5—7 мл/кг до 10 доз на курс [4]. Существуют данные об эффективности применения поликлональных иммуноглобулинов (пентаглобин, интраглобин, сандоглобулин) при высокой концентрации эндотоксина в плазме у больных сепсисом [9]. Изучается возможность использования при лечении больных сепсисом моноклональных антител к эндотоксину и отдельным цитокинам, а также антагонистов рецепторов интерлейкина-1 и фактора, активирующего тромбоциты, белка, связывающего фактор некроза опухоли [7, 10, 11].

Детоксикация.

В многочисленных публикациях рекомендуются экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, гемодиафильтрация, плазмаферез, лимфосорбция), а также энтеросорбция, аппликационная сорбция, непрямое электрохимическое окисление метаболитов, основанное на высвобождении активного (атомарного) кислорода при использовании гипохлорида натрия, ксеносорбция и гипербарическая оксигенация с целью коррекции эндотоксикоза в комплексном лечении сепсиса. Показанием к применению экстракорпоральных методов детоксикации, по мнению И. И. Шиманко (1990), являются неэффективность консервативной терапии, прогрессирование острой печеночно-почечной недостаточности, токсические проявления со стороны ЦНС (интоксикационный делирий, коматозное состояние).

В перспективе одним из основных направлений в лечении сепсиса, возможно, станет блокирование отрицательных и сохранение положительных эффектов цитокинов за счет введения “коктейля” из антицитокиновых антител, растворимых рецепторов, действующих как ловушки-приманки для медиаторов, агентов, блокирующих рецепторы, и ингибиторов синтеза медиаторов [12, 13]. Тем не менее совершенно очевидно, что основу успешного лечения хирургического сепсиса составляют его ранняя диагностика, выявление и активное хирургическое лечение первичного и/или вторичных гнойных очагов.

Вентиляционная поддержка требуется значительному числу больных сепсисом, однако применение различных методов искусственной вентиляции легких ограничивается случаями сепсиса с развитием острой дыхательной недостаточности или синдрома полиорганной недостаточности. В сочетании с инотропной терапией вентиляционная поддержка способствует уменьшению работы мышц, улучшению оксигенации крови и функции системного кровообращения.

Проведение противовоспалительной терапии с помощью кортикостероидных гормонов у больных сепсисом вызывает противоречивые мнения клиницистов. Надежды на снижение интенсивности генерализованной воспалительной реакции и улучшение исходов заболевания при рутинном их использовании были разрушены двумя крупными многоцентровыми контролируемыми исследованиями. Однако эффективность применения этой группы препаратов при генерализованном воспалении другой этиологии (аутоиммунной) заставляет более обоснованно подходить к их применению. Так, отказываться от обоснованного применения кортикостероидных препаратов у пациентов с эффективной антибактериальной терапией в условиях адекватного мониторинга иммунологических показателей, видимо, нет необходимости.