I. Противовоспалительная терапия (для быстрого уменьшения боли, явлений воспаления в суставе).
· Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Используются в качестве монотерапии не более 6 недель. Обязателен мониторинг за функцией желудочно-кишечного тракта, печени, почек, системой крови. НПВП ингибируют фермент циклооксигеназу (ЦОГ), который имеет 2 изомера: ЦОГ-1 (фермент, регулирующий синтез простагландинов) – цитопротекция, регуляция сосудистого тонуса, простациклина и ЦОГ-2 (фермент, который влияет на активацию воспалительного процесса, связан с синтезом простагландинов в зоне воспаления). Противовоспалительное действие НПВП зависит от ингибирования ЦОГ-2, появления побочных эффектов от блокирования ЦОГ-1.
К селективным ингибиторам ЦОГ-2 относятся: мелоксикам (мовалис), нимесулид (найз, нимесил), целекоксиб (целебрекс), рофекоксиб (виокс).
К стандартным НПВП (неселективным ингибиторам ЦОГ-2) относятся:
ибупрофен (нурофен, долгит), кетопрофен (кетонал, флексен, фастум), диклофенак (диклоран, вольтарен, ортофен), ацеклофенак (аэртал), пироксикам, индометацин (метиндол), метамизол натрия (анальгин), фенилбутазон (бутадион), парацетамол (панадол, тайленол).
· Глюкокортикостероиды (ГКС).
Глюкокортикоиды способны подавлять активность фосфолипазы А2, что тормозит синтез провоспалительных простагландинов и лейкотриенов, уменьшая тем самым воспалительный процесс. Также глюкокортикостероиды уменьшают проницаемость капилляров и лизосомальных мембран и, соответственно, выход из лизосом протеолитических лизосомальных ферментов. Таким образом, снижается выраженность воспалительных реакций.
Кроме того, глюкокортикостероиды блокируют компоненты комплемента С1-С3, что тормозит процесс воспаления, подавляют активность фибробластов и развитие соединительной ткани и, следовательно, фиброза.
Варианты терапии глюкокортикостероидами:
– локальное (внутрисуставное) введение,
– местное (накожное) введение,
– системное применение.
При высокой активности процесса, не поддающейся купированию ГКС, больным показана пульс-терапия сверхвысокими дозами метилпреднизолона. Классическая схема – 1000 мг в 50–100 мл физиологического раствора внутривенно медленно в течение 30–45 минут 3 дня подряд. С осторожностью применять у пожилых, при наличии в анамнезе язвенной болезни, артериальной гипертонии, сахарного диабета. Эта схема противопоказана при любой инфекции.
В клинической практике широко применяются препараты: преднизолон, триамцинолон (полькортолон, берликорт, кенакорт), кеналог, дексаметазон (дексазон, дексон), метилпреднизолон, солу-медрол, депо-медрол, флостерон (дипрофос), бетамезон и др.
Рекомендуемые дозы ГКС при ревматоидном артрите – не более 10 мг в сутки (в пересчете на преднизолон) с учетом активности воспалительного процесса. Необходимо сочетать ГКС с базисной терапией, препаратами кальция, витаминами группы В, антиостеопоретическими препаратами.
II. Базисная терапия непосредственно действует на патогенетические механизмы РА, приводит к устранению аутоиммунных нарушений и торможению деструкции суставов. Основные принципы терапии – раннее начало (сразу после установления диагноза) и длительное применение. С целью проведения базисной терапии используются препараты:
· Метотрексат 7,5–25 мг 1 раз в неделю (сочетать с фолиевой кислотой).
· Лефлюномид (арава): первые 3 дня по 100 мг в сутки, затем 20 мг в сутки.
· Сульфасалазин 500 мг 2 раза в день с повышением дозы.
· Препараты золота (парентерально): натрия ауротиомалат внутримышечно 1 раз в неделю по 10, 20, 50 мг и т.д., на курс – 1 г.
· Аминохинолиновые производные: гидроксихлорохин, делагил, хингамин.
· Селективные иммуносупрессоры: циклоспорин А 3–5 мг/кг/сут, селлсепт (мофетила микофенолат).
III. Биологические агенты.Замедляют прогрессирование деструкции суставов, оказывают быстрый клинический и лабораторный эффект химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли альфа (инфликсимаб, ремикейд): 3–5мг/кг внутривенно – 1-я инфузия, затем через 2 и 6 недель и далее каждые 8 недель.
Немедикаментозная терапияпредполагает:
– обучение пациента в специальных школах,
– изменение стереотипа двигательной активности, ЛФК,
– физиотерапию (лазер и др.),
– санаторно-курортное лечение (применение грязей, морской воды, сероводородных, родоновых источников) на курортах Кавказа (Сочи-Мацеста, Цхалтубо), – Крыма (Саки, Евпатория) возможно только в периоде стойкой ремиссии РА,
– использование протезов – приспособлений, удерживающих сустав в правильном положении (шины, корсеты, специальная обувь),
– сбалансированная диета: полиненасыщенные жиры, кальций, витамины, особенно витамин Д, фолиевая кислота (снижает уровень гомоцистеина в сыворотке крови).
Хирургическое лечениевключает синовэктомию, протезирование сустава, артродез.
При РА, не поддающемся классическому современному лечению, рекомендуют проведение эфферентной терапии – плазмаферез, лимфоцитоферез, гемосорбция (особенно при синдроме повышенной вязкости крови).