ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ МЕХАНИЧЕСКИМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЭРИТРОЦИТОВ

Эритроциты могут получить механические повреждения в сосудистом русле, что ведет к внутрисосудистому гемолизу и появлению шизоцитов (обломков эритроцитов). Шизоциты имеют остроконечные выступы, образующиеся из-за неправильного соединения краев разорванной мембраны.

Гемолиз вследствие механического повреждения наблюдается в трех случаях:

§ при прохождении по мелким сосудам над костными выступами эритроциты подвергаются сдавлению извне (маршевая гемоглобинурия);

§ при преодолении градиента давления, прохождении через протезированные и деформированные клапаны сердца, на мембрану действует сила сдвига (ГА при протезировании сосудов и клапанов сердца);

§ при прохождении по мелким сосудам, на стенках которых отложен фибрин (микроангиопатическая ГА).

Маршевая гемоглобинурия.У больных маршевой гемоглобинурией эритроциты не отличаются от нормальных ни морфологически (даже во время острого гемолиза), ни биохимически. Причиной гемолиза при данной анемии явдяется внешнее травмирование эритроцитов при прохождении их по мелким сосудам. Гемоглобинемия и гемоглобинурия возникают после длительной ходьбы или бега, особенно по твердой поверхности и в обуви на тонкой подошве (если вставить в обувь мягкие стельки, гемоглобинурия не возникает).

Единственный симптом заболевания – появление гемоглобинемии и гемоглобинурии в описанных выше условиях. При сопутствующем повреждении мышц может развиться также миоглобинурия, но функция почек при этом не страдает.

Лечение сводится к ношению обуви с мягкими стельками.

ГА при протезировании сосудов и клапанов сердца.Гемолиз с фрагментацией эритроцитов развивается примерно у 10% больных с протезированным аортальным клапаном. Частота гемолиза несколько увеличивается при использовании стеллитовых запирательных элементов (по сравнению с силиконовыми), при малом диаметре клапана и при наличии околоклапанной регургитации. Биопротезы (свиные клапаны) редко вызывают механический гемолиз.

Протезированный митральный клапан реже вызывает гемолиз, т.к. трансклапанный градиент давления в этом случае ниже.

Тяжелый гемолиз возможен после закрытия дефекта межпредсердной перегородки типа ostium primum или атриовентрикулярного канала заплатой из синтетического материала.

Умеренное сокращение срока жизни эритроцитов с легкой анемией или без анемии иногда наблюдается при тяжелом обызвествлении аортального клапана.

Механический гемолиз обнаружен также у больных, перенесших аортобедренное шунтирование.

Разрушение эритроцитов протезированными клапанами – результат одновременного действия нескольких факторов:

· силы сдвига, действующей на мембрану эритроцитов при турбулентном токе крови, когда кровь под высоким давлением проталкивается через маленькое отверстие;

· прямого механического повреждения эритроцитов в момент закрытия запирательного элемента;

· отложения фибрина на участках, где опорное кольцо клапана неплотно прилегает к тканям сердца.

В тяжелых случаях уровень гемоглобина падает до 50–70 г/л, появляются ретикулоцитоз, шизоциты, снижается содержание гаптоглобина, повышается активность ЛДГ, возникают гемоглобинемия и гемоглобинурия. Потеря железа с мочой (в виде гемоглобина или гемосидерина) может привести к его дефициту. Изредка становится положительной прямая проба Кумбса.

Лечение: при дефиците железа назначают внутрь препараты железа (см. железодефицитные анемии). Повышение уровня гемоглобина в результате такого лечения может снизить сердечный выброс и уменьшить интенсивность гемолиза. Ограничение физической активности также уменьшает интенсивность гемолиза. Если эти меры безуспешны, необходимо полностью устранить околоклапанную регургитацию или поменять протез.

Микроангиопатическая гемолитическая анемия.Отложения фибрина на стенках артериол могут образоваться при тромботической тромбоцитопенической пурпуре и гемолитико-уремическом синдроме, при патологии сосудистой стенки (гипертонический криз, эклампсия, отторжение трансплантированной почки, диссеминированные злокачественные опухоли, гемангиомы) и при ДВС-синдроме. Проходя под давлением сквозь переплетенные нити фибрина, эритроциты разрушаются.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.Причина тромботической тромбоцитопенической пурпуры неизвестна, но ее проявления можно объяснить образованием тромбоцитарных микротромбов и отложением фибрина. Артериолы заполнены гиалиновыми массами, состоящими, по-видимому, из фибрина и тромбоцитов. Такие же отложения обнаруживают под эндотелием в незакупоренных тромбами сосудах.

Иммунофлюоресцентное окрашивание выявляет в отложениях иммуноглобулины и компоненты комплемента. Часто образуются микроаневризмы артериол. Связь заболевания с беременностью, СПИДом, СКВ, системной склеродермией и синдромом Шегрена подтверждает его иммунную природу. Заболевание обусловлено выходом из поврежденного эндотелия фактора фон Виллебранда и других веществ, вызывающих спонтанную агрегацию тромбоцитов. В число причин тромботической тромбоцитопенической пурпуры входят также метастазы рака, высокодозная химиотерапия, лечение митомицином.

Для классической тромботической тромбоцитопенической пурпуры характерны пять признаков: ГА с фрагментацией эритроцитов и признаками внутрисосудистого гемолиза, тромбоцитопения, общемозговые и очаговые неврологические симптомы, ОПН; лихорадка.

Наличие и выраженность этих признаков зависят от числа и локализации пораженных артериол.

Анемия может быть как легкой, так и тяжелой. Тяжесть тромбоцитопении соответствует тяжести анемии. Неврологическая симптоматика и нарушение функции почек появляются при выраженной тромбоцитопении (менее 20000–30000/мкл). Лихорадка бывает не всегда.

Начало заболевания может быть острым, длится от нескольких суток до нескольких недель и даже месяцев. Протеинурию и умеренные проявления уремии можно обнаружить уже при первичном обследовании. С развитием почечной недостаточности происходит дальнейшее повышение уровня мочевины, креатинина и снижение диуреза.

Неврологическая симптоматика отмечалась более чем у 90% умерших от тромботической тромбоцитопенической пурпуры больных. Основными её проявлениями являются угнетение или помрачение сознания, эпилептические припадки, гемипарез, афазия, дефекты полей зрения.

Основные причины смерти: поражение головного мозга, сосудов сердца или почек.

Диагностика. Сочетание ГА с отрицательной пробой Кумбса и наличием в крови обломков эритроцитов (шизоцитов), тромбоцитопенией, нормальными показателями коагулограммы, лихорадкой, неврологическими нарушениями и ОПН, считается патогномоничным для тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

Биопсия кожи, мышц, десен, лимфоузлов и костного мозга выявляет изменения артериол,в которых обнаруживаются гиалиновые тромбы без признаков воспаления в сосудистой стенке.

Почти у 20% больных обнаруживают антинуклеарные антитела.

Нормальные уровни IgG и комплемента на тромбоцитах помогают дифференцировать тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру от васкулитов и СКВ, предрасполагающих к ее развитию. Показатели коагулограммы – ПВ, АЧТВ, содержание фибриногена и продуктов деградации фибрина обычно в норме или лишь слегка отклонены от нее. Если же лабораторные данные указывают на значительное потребление факторов свертывания, диагноз тромботической тромбоцитопенической пурпуры сомнителен.

О тяжести заболевания судят по выраженности анемии и тромбоцитопении, а также по активности ЛДГ в сыворотке (она повышается в результате внутрисосудистого гемолиза).

Дифференциальный диагноз проводят с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и синдромом Эванса (аутоиммунная тромбоцитопения плюс аутоиммунная гемолитическая анемия).

К дифференциально-диагностическим признакам тромботической тромбоцитопенической пурпуры относятся отрицательная прямая проба Кумбса и наличие шизоцитов в отсутствие микросфероцитоза.

Лечение. С появлением плазмафереза стало возможным сохранить жизнь более чем 90% больных. Большинству больных ежедневно или даже 2 раза в день необходим плазмаферез с переливанием свежезамороженной плазмы.

Тяжелое состояние и кома не являются противопоказаниями к плазмаферезу, если на фоне плазмафереза улучшаются лабораторные показатели, неврологические нарушения исчезают полностью. При увеличении числа тромбоцитов, снижении активности ЛДГ и числа шизоцитов, частоту процедур можно уменьшить, но продолжать лечение необходимо в течение нескольких недель и даже месяцев.

Излечения или заметного клинического улучшения удается добиться с помощью глюкокортикоидов в высоких дозах и антиагрегантов (дипиридамол, сульфинпиразон, декстран, аспирин). Применяют спленэктомию и антиагреганты. В отсутствие реакции на плазмаферез показаны иммунодепрессанты (винкристин, циклофосфамид) и спленэктомия. Рецидивы возникают в 10% случаев, хорошо поддаются лечению.

Переливание тромбоцитов противопоказано, так как оно способно усилить тромбообразование.