Вирусный гепатит В
Вирусный гепатит Е
Возбудитель — вирус гепатита Е (HEV) — безоболочечный, с кубическим типом симметрии, имеет сферическую форму с шипами и вдавлениями на поверхности. На сегодняшний день — это неклассифицированный вирус. Диаметр вириона 32-34 нм, геном представлен однонитевой нефрагментироваиной позитивной РНК. Из экспериментальных животных к HEV восприимчивы приматы, удается воспроизвести гепатит Е у домашних свиней и у крыс.
Эпидемиология. Источником инфекции является только инфицированный человек. Возбудитель выделяется с испражнениями. Механизм заражения — фекально-оральный. Основной путь передачи — водный, чаще болеют взрослые от 15 до 40 лет. Гепатит Е эндемичен для территорий с очень плохим водоснабжением населения.
Патогенез и клиника
У 95% больных гепатит Е протекает в легкой или средней тяжести форме. Возможность хронического течения вирусного гепатита Е не показана. Инкубационный период составляет в среднем около 30 дней, хотя может варьировать от 14 до 50 дней. Клинические проявления заболевания, в первую очередь — желтуха, отмечаются у 80% инфицированных, но и безжелтушные формы не редкость. Болезнь начинается постепенно, преджелтушный период продолжается около 4-х дней, желтушность кожи держится в течение 1-3 недель. Обычно гепатит Е протекает доброкачественно и заканчивается самоизлечением. Персистенции вируса и хронизации процесса как и при гепатите А не бывает.
Тяжелая форма болезни наблюдается чаще всего у беременных, именно у них могут развиваться фульминантные формы. Частота летальных исходов гепатита Е на поздних сроках беременности может достигать 25%. Особенно опасен он в последние сроки беременности, вызывая тяжелые кровотечения в родах.
Лабораторная диагностика.
Материал для исследования: кровь. Первый забор крови для серологических исследований проводят с появлением у больного желтухи, повторный — не ранее, чем через 14 дней после первого.
В настоящее время предложена тест-система для обнаружения антител класса IgM к антигенам HEV.
В парных сыворотках крови методом ИФА выявляются специфические иммуноглобулины класса G.
Как и при гепатите А, в раннюю фазу болезни в крови примерно 75% больных можно выявить РНК HEV при помощи ПЦР.
Гепатит В — это форма гепатита наиболее опасная по своим последствиям среди всех известных форм вирусных гепатитов.
Его возбудителем является вирус гепатита В (HBV).Впервые антиген вируса гепатита В был обнаружен Б. Блюмбергом в 1964 г. в сыворотке крови австралийского аборигена, а сам возбудитель был обнаружен в 1970г Д. Дейном с соавторами и получил название частиц Дейна.
Вирус гепатита В принадлежит к семейству Hepadnoviridae — гепатотропных ДНК-содержащих вирусов, имеет сферическую форму и диаметр 40-45 нм.
Под электронным микроскопом в вирионах отчетливо видны сердцевина (кор) — нуклеокапсид вируса и наружная липопротеиновая оболочка — суперкапсид, в составе которого различают 3 белка: главный (основной) S-белок (92%), большой (длинный) L-белок (1%) и средний М-белок (4%).
В составе вириона есть три основных антигена. Для них в 1974 г. были введены следующие обозначения:
· HBsAg — поверхностный (superficial) антиген.
· HBcAg — сердцевинный антиген (соr-антиген).
· HBeAg — антиген присутствует в составе вириона и циркулирует в крови в свободном виде или в виде комплекса с антителом анти-HBe. Он выделяется в кровь из гепатоцитов при активной репликации HBV.
Поверхностный антиген — HBsAg — существует в виде трех морфологически различных вариантов: представляет суперкапсид цельного вириона; в большом количестве в плазме крови встречается в виде частиц диаметром 20 нм, имеющих сферическую форму; там же в виде нитей длиной 230 нм. Химически они идентичны.
Геном представлен двунитевой кольцевидной ДНК, однако ее «плюс-нить» на 20-50% короче «минус» - нити. В ходе проникновения в клетку происходит удлинение (достраивание) короткой («плюс») цепи ДНК. В сердцевине вириона находится кроме геномной ДНК вирусная ДНК-зависимая ДНК-полимераза.
«Минус»-нить ДНК HBV содержит всего четыре гена (S, С, Р и X), но они организованы очень компактно.
Белки, кодируемые S-геном (HBsAg), обладают высокой иммуногенностью, поэтому антитела против этих антигенов играют важную роль в формировании иммунитета против гепатита В.
Ген С кодирует синтез капсидных белков (HBcAg и HBeAg). HBeAg — важный для репликации вируса и для диагностики антиген. Он не входит в состав вириона, а сразу после трансляции выводится из клетки, выделяется в кровь, где его содержание коррелирует с активностью вирусной репликации. Ген Р — самый большой, кодирует ферменты, необходимые для репликации вируса. Ген Х кодирует белки, регулирующие экспрессию (выражение) всех вирусных генов, в частности белок с молекулярной массой 17 кД, который является трансактиватором транскрипции генов. С этим белком связывают трансформирующее действие вируса на гепатоциты.
В составе вируса гепатита В нет онкогена, однако установлено, что, внедряясь в клеточную хромосому, вирусная ДНК может индуцировать в них различные генетические перестройки — деления, транслокации, амплификации, которые и могут стать причиной развития рака печени — одного из самых тяжких последствий вирусного гепатита В.
Репродукция гепаднавирусов происходит несколько необычным образом. В частности, репликация геномной ДНК происходит через промежуточное звено — РНК, т. е. с механизмом обратной транскрипции.
Вирус обнаруживается в различных секретах и экскретах инфицированного:
· в слюне, носоглоточных выделениях,
· испражнениях,
· слезной жидкости,
· в сперме,
· менструальной крови и прочих.
Заражение вирусом гепатита В практически возможно разными способами.Этому способствуют следующие факторы:
· присутствие вируса в значимых концентрациях практически во всех биологических жидкостях;
· высокая устойчивость вируса во внешней среде;
· высокая чувствительность человека к вирусу. Для возникновения инфекции достаточно попадания 0,0001 мл позитивной плазмы;
· высокая концентрация инфекционного вируса в крови инфицированного.
Патогенез и клиника
Вирус гематогенным путем заносится непосредственно в печень. В патогенезе гепатита важную роль играют аутоиммунные гуморальные и клеточные реакции. Развивающийся хронический гепатит и цирроз печени можно рассматривать как аутоиммунное заболевание.
Инкубационный период длится от 45 до 180 дней, в среднем составляет 60-90 дней.
Приблизительно 10-15% инфицированных с типичной желтушной инфекцией дают острый гепатит. Летальность при острых формах гепатита составляет 0,1-1%.
HBV-перситенция у 70-90% людей протекает как бессимптомное носительство, в редких случаях завершающееся развитием гепатомы.
У детей гепатит В протекает в более легкой форме и часто без развития желтухи, у детей младшего возраста — преимущественно бессимптомно.
Постинфекционный иммунитет длительный, обусловлен вируснейтрализующими антителами (анти-HBsAg) при отсутствии в крови поверхностного антигена.
Нередко наблюдается скрытая иммунизация вследствие повторного контакта с HBV, которая является причиной широкого распространения иммунитета к вирусу среди населения.
Лабораторная диагностика
Материал для исследования: кровь, биоптаты печени.
1. Выявление антигенов вируса гепатита В
Выявление HBsAg указывает на инфицированность ВГВ. В большинстве случаев HBsAg исчезает в течении 3-5недель от начала заболевания. В 5-10% случаев HBsAg определяется в течение более 6 месяцев (хроническая инфекция, носительство).
Наличие HBeAg указывает:
· на репликацию вируса,
· образование дочерних вирионов,
· присутствие в крови зрелого инфекционного вируса (частиц Дэйна),
· на высокую инфекциозность крови и эпидопасность пациентов на этой стадии инфекции.
HBeAg появляется позднее HBsAg, исчезает раньше HBsAg. HBeAg выявляют при ОГВ в течение 6-8 недель. Более длительная его персистенция указывает на хронизацию инфекции.
HBcAg определяется в гепатоцитах методом РИФ с антисывороткой к нему. HBcAg не выявляется в сыворотке крови.
2. Определение антител к антигенам вируса гепатита В: а-НВс, а-НВе, a-HBs.
В начале появляются а-НВс, затем а-НВе и, наконец, a-HBs. А-НВс класса М могут быть единственным маркером. Детекция а-НВс (М) в период желтухи, повышения уровня ферментов (АлАТ, АсАТ), билирубина и других нарушений функции печени позволяет ставить лабораторный диагноз ОГВ. A-HBc класса G обнаруживаются у больных ОГВ на поздних стадиях, у хронических больных, у носителей HBsAg, у реконвалесцентов. Этот маркер сохраняется пожизненно и используется для отбора доноров крови в некоторых странах с низким уровнем носительства HBsAg среди населения.
Анти-НВе антитела.
Антитела к HBe обнаруживаются после появления анти-НВс и исчезают в течение года у 50% пациентов.
Aнти-HBs антитела.
Aнти-HBs антитела появляются через 3-4 месяца после начала заболевания, сохраняются в течение 10 лет и более. Поскольку эти антитела являются вируснейтрализующими, их исчезновение через 10 лет у части пациентов, перенесших инфекцию, означает, что постинфекционный иммунитет при гепатитах типа В не всегда является пожизненным. Не исключена возможность развития повторных случаев В-инфекции у одного и того же человека.
Определение ДНК вируса в ПЦР. ДНК вируса выявляется в последние недели инкубационного периода и в течение от 3 недель до 3 месяцев острой стадии инфекции. Наличие вирусной ДНК в крови указывает на репликацию вируса.
Детекция вирионов (частиц Дэйна), трубчатых и сферических форм HBsAg в крови с помощью метода электронной микроскопии (негативного контрастирования) используется в научных исследованиях.
Специфическая профилактика
По рекомендации ВОЗ прививки против гепатита В являются обязательными и должны проводиться на первом году жизни. Для вакцинации используются генно-инженерные вакцины «Энжерикс В», «Рекомбивакс В». Продолжительность поствакцинального иммунитета не менее 5-6 лет. Полный курс прививки состоит из 3 инъекций: 1 доза — сразу после рождения; II доза — в 1 мес.; III доза — в 5 мес.
Гамма-глобулин, содержащий антитела против HBV, применяют для экстренной пассивной иммунопрофилактики лицам, имевшим контакт с больным гепатитом В.
Дельта-гепатит (гепатит D)
В 1977 г. М.Ризетто с сотрудниками обнаружили еще один инфекционный агент, названный ими дельта-антигеном, способный вызывать развитие тяжелой формы гепатита. Дельта-вирус (HDV) был обнаружен с помощью метода иммунофлуоресценции в ядрах гепатоцитов людей, страдающих хроническим гепатитом.
Это единственный известный вирус, у которого геном представлен кольцевидной РНК. По структуре генома (кольцевидная молекула РНК) вирус дельта-гепатита напоминает вироиды. В настоящее время классификации не поддается.
Вирус дефектный (дельта-агент), мелкий сферический (36-42 нм). В составе HDV имеется два белка.
Дельта-вирус является дефектным вирусом, неспособным к самостоятельному размножению, вирус-помощник для него — HBV,суперкапсид HDV образован HBsAg HBV.
HDV оказывает цитопатическое прямое действие на гепатоцит. Его передача происходит парентерально (с кровью или ее препаратами) и от матери к плоду. Заболеваемость гепатитом D коррелирует с заболеваемостью гепатитом В.
Лабораторная диагностика
Антиген вируса определяется в сыворотке крови при его демаскировке после обработки детергентами, солюбилизирующей HBsAg на поверхности HDV.
Определение антител к HDV— а-HDV (М) и а-HDV (G).
Определение РНК HDV в ПЦР: положительный результат исследования крови указывает на наличие инфекции.
Специфическая профилактика
Вакцинация против гепатита В является средством профилактики дельта-гепатита.