Недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность)

Сочетанный митральный порок

Осложнения митрального стеноза.

Они разнообразны:

1. Эмболии в головной мозг, в артерию сетчатки могут наблюдаться уже в ранней стадии порока сердца за счет пристеночных тромбов в растянутом левом предсердии.

2. Инфаркты легкого. Пристеночный тромб может оторваться от стенки предсер­дия, принять шаровидную форму и иногда закрывать отверстие. Это сопровождается приступами резкого цианоза и может окончиться смертью.

3. Кровохарканье является симптомом порока, но при присое­динении пневмонии может закончиться легочным кровотечением.

4. Сер­дечная астма — редкое осложнение.

5. Аритмия — мерцание предсер­дий.

Прогноз. Митральный стеноз — тяжелое заболевание.

Внезапное ухудшение может наступить после физической перегруз­ки, после инфекции, при пароксизмальной мерцательной аритмии, при эмболиях, в родах.

В связи с этим особое внимание обращается на двигательный режим, профилактику инфекций, исключается потужной период в родах (кеса­рево сечение).

В клинической практике чаще приходится встречаться с сочетанием недостаточности митрального клапана и стеноза левого атриовентрикулярного отверстия.

Один из этих пороков может преобладать. Чаще бывает, преобладает стеноз отверстия, реже — недостаточность митрального клапана, может быть и одинаковая степень их выраженности.

Клиническая картина. Симптомы такие же, как при митральном стенозе и недостаточности митрального клапана: одышка, боли и пере­бои в сердце.

При осмотре — бледность кожи и цианоз, в поздних стадиях (деком­пенсации) увеличения печени и отеки.

При перкуссии: если преобладает стеноз, границы сердца расширя­ются вверх и вправо, при преобладании недостаточности — влево, при равномерной патологии — влево, вверх и вправо.

При аускультации в области верхушки сердца, помимо мелодии мит­рального стеноза (хлопающий первый тон, диастолический шум), от­четливо выслушивается систолический шум, который проводится кна­ружи от верхушечного толчка — к подмышечной области.

Инструментальные исследования подтверждают соответствующие патологические изменения, описанные в двух предыдущих пороках сердца.

Недостаточность аортального клапана — патологическое состояние, при котором полулунные заслонки не закрывают полностью аортальное отверстие, и во время диастолы происходит обратный ток крови из аор­ты в левый желудочек.

Этиология: ревматизм (80%), инфекционный эндокардит, сифилис, диффузные заболевания соединительной ткани, травма, атеросклероз.

Гемодинамика. Основное изменение гемодинамики при недоста­точности аортального клапана происходит вследствие значительного об­ратного тока крови из аорты в левый желудочек во время диастолы (из-за недостаточности аортального клапана, аортальное отверстие не полнос­тью закрыто в момент диастолы).

Обратный ток крови в левый желудочек вызывает его расширение. Дилатация левого желудочка является компенсаторным фактором при аортальной недостаточности, затем появляется гипертрофия его.

При прогрессировании заболевания отмечается значительное рас­ширение левого желудочка и развитие относительной недостаточности митрального клапана с последующим развитием застоя в системе ле­гочной артерии и сердечной недостаточности.

Клиническая картина. Жалобы пациентов: боли в области сердца, одышка, общая слабость, ощущение ударов в сер­дце в положении на левом боку или при напряжении, усилен­ная пульсация сосудов в обла­сти шеи, головные боли пуль­сирующего характера, головокружение, обмороки (особенно при переходе из горизонтально­го в вертикальное положение), шум в ушах, расстройство зре­ния из-за вазомоторных рас­стройств.

При декомпенсации — одышка, боли в правом подре­берье, отеки, утомляемость.

Осмотр. Бледность кожи, усиленная пульсация сосудов шеи, качание головой в такт пульсу (симптом Мюссе), можно

обнаружить усиленную пульса­цию всех поверхностно располо­женных сосудов (подключичные, плечевые, височные,сонной артерии – плеска каротид.). Зона покраснения кожи после трения ритмично увеличивается и умень­шается, такие же колебания ок­раски кожи заметны в области ногтевого ложа при легком надав­ливании на конец ногтя — так на­зываемый капиллярный пульс. Сужение зрачка при систоле и расширение — при диастоле, со­трясение и систолическое втяжение или волнообразное движение грудной стенки в области сердца.

Всегда заметен увеличенный, смещенный вниз и влево верхушеч­ный толчок сердца, нередко он расположен по передней подмышечной линии.

Пальпация. Определяется приподнимающий, энергичный, куполообразный верхушечный толчок в 6-7 межреберье, кнаружи от среднеключичной линии (смещен влево и вниз). В надгрудинной области (яремной ямке) может пальпироваться пульсирующая дуга аорты. Пульс быстрый и высокий, учащенный.

Перкуссия. Увеличение границ относительной тупости сердца влево и вниз, увеличение сосудистой тупости во втором межреберье. Левая граница сердца иногда достигает передней подмышечной линии за счет дилатации левого желудочка.

Аускультация. Первый тон на верхушке сердца ос­лаблен, из-за гипертрофии левого желудочка, прослушивается дующий, мягкий диастолический шум во вто­ром межреберье справа (над аортой), в точке Боткина и проводится на верхушку сердца. Для данного порока характерно звучание сосудов. При аускультации бедренной артерии или плечевой артерии в области локтевого сгиба прослушива­ется двойной тон Траубе (за счет быстрого систолического растяжения артерии и ее спадения), при сдавлении бедренной артерии — двойной шум Ви­ноградова—Дюрозье. АДс повышено, до 140-150-170 мм рт ст, АДд снижено, до 10-30 мм рт ст, в тяжелых случаях до нуля, что приводит к увеличению пульсового давления, (например, АД — 200/20, 200/0 мм рт. ст.).

Инструментальные исследования.

ЭКГ: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

ФКГ: ослабление первого гона на верхушке и второго тона на аорте, диастолический шум.

R-логически опредляется: Гипертрофия и дилатация левого желудочка, аортальная конфигурация сердца с подчеркнутой талией сердца, расширение аорты.

УЗИ: дилатация левого желудочка и гиперкинез его стенок, усиленная пульсация стенок аорты. При допплерографии определяется ретроградный диастолический кровоток из аорты в левый желудочек.

Прогноз: при аортальной недостаточности сифилитической этиоло­гии тяжелее, чем при ревматической. Развивается коронарная недоста­точность, связанная с частым развитием сужения устья коронарных арте­рий, которая приводит к декомпенсации, нередко наступает внезапная смерть. Ревматическая — протекает благоприятно, атеросклеротическая - зависит от поражения коронарных сосудов.