II Основная часть.

I Вводная часть.

Rh - антиген, представляющий белок (протеин), содержащийся в эритроцитах человека. Разновидностей Rh много, наиболее известны : С,Д,Е и др, выявлены сочетания этих разновидностей с другими - получается новый а/г. Самым опасным в плане Rh-конфликта является разновидность Д ® гемолитическая болезнь плода и н/р. Разновидность Д - у 85% всех людей. На 1 тыс. родов встречается 170 Rh”-“ женщин и у 100 из них будет Rh”+” плод. 15% всех браков имеют Rh-конфликт (РК).

Изоиммунизация оказывает неблагоприятное влияние не только на развивающийся плод, но и на течение беременности. Одним из частых осложнений при изоиммунизации материнского организма является угроза

прерывания беременности, развития у беременных тяжелой формы анемии, вызванной несовместимостью крови матери и плода у женщин, сенсибилизированных к резус-фактору, отмечается значительное нарушение функционального состояния печени, зависящее от степени сенсибилизации, характерными являются гипербилирубинемия, гипоальбуминемия, увеличение у-фракции глобулинов, снижение протромбинообразовательной функции печени, имеют место изменения обмена холестерина.

 

Формы ГБ плода и новорождённого:

1. Анемическая форма (гемолитическая анемия без желтухи и водянки).

2. Желтушная (гемолитическая анемия с желтухой, но без водянки).

3. Отёчная (гемолитическая анемия с желтухой и водянкой).

Клиника:

1. Анемическая форма: бледность кожных покровов, низкий уровень Нв и эр у н/р (в норме у н/р> 150 г/л (240-250 г/л, к 1 мес уровень Нв ¯ до 145 г/л; эр - 5,6х10 /л, к 1 мес - до 4,7х10 /л). При анемической форме может быть некоторое увеличение печени и селезёнки.

2. Желтушная форма: анемия сопровождается появлением желтухи на 1-2 сут; гепатоспленомегалия; петехии на коже; нерезко выраженная пастозность; повышение температуры тела (вследствие интоксикации); вялость; тёмный цвет мочи; повышение уровня Бн. Эта форма диагностируется чаще всего. Характерны желтушные околоплодные воды, сыровидная смазка. В тяжёлых случаях - поражение ЦНС.

3. Отёчная форма : анемия + отёки +небольшая желтушность, бледность, петехии; большие размеры печени, селезёнки, асцит, анасарка (поза Будды). Такие дети нежизнеспособны.

Пути сенсибилизации женщины к Rh :

1. В/м или в/в введение крови или её препаратов (несовместимой).

2. Беременность, закончившаяся абортом не ранее 7-8 нед беременности. Дифференциация Rh плода происходит к 7-8 нед беременности.

3. Роды - большое количество а/г поступает в кровь матери (с каждыми родами сенсибилизация увеличивается на 10 %. При первой беременности может не быть РК, так как количество а/г небольшое и иммунный ответ незначительный, но при повторной беременности даже незначительное поступление а/г вызывает ГБ плода.

Ведение Rh-отрицательных женщин в женской консультации:

1. Определение Rh отца, если Rh-отрицательный, то ведём как обычную беременную, если Rh-положительный :

· определение зиготности крови отца (определить Rh родителей отца: если у родителей Rh”+”, то 100% у плода Rh”+”, если отец гетерозиготен - 50%;

· собрать акушерский и гемотрансфузионный анамнез;

· кровь на титр а/т (не реже 1 раза в месяц, если титр а/тотрицательный, то надо в 28 нед беременности ввести антиRh-Д-g-глобулин (1 доза) и после родов (если у н/рRh”+”) вновь повторяют введение; если есть титр а/т, то вести беременную как с иммунизацией;

· профилактическая неспецифическая десенсибилизирующая терапия должна проводится всем беременным, даже если нет титра а/т (для снятия повышенной чувствительности к изо-а/г);

· тщательный контроль за состоянием плода и антенатальная диагностика ГБ плода.

Антенатальная (пренатальная) диагностика ГБ плода:

· ЭКГ.

· Кардиотокография (КТГ).

· Доплерометрия.

· При отёчной форме увеличение матки не соответствует

сроку беременности (больше срока).

· УЗИ (при отёчной и желтушной формах - гепатоспленомегалия у плода; при отёчной форме плацента отёчная, полнокровная, более 50 мм, с участками кровоизлияний и некрозов; двойной контур головки (нимб)).

· Амниоскопия - осмотр плодных оболочек и просвечивающих околоплодных вод, которые при ГБ жёлтые.

· Амниоцентез : пунктируют околоплодные воды через стенку плодного пузыря и получают 5-10 мл вод, определяют их цвет, оптическую плотность, билирубин (оценивают степень тяжести ГБ, оптимальный срок родов), который в норме 0,1 и менее, 0,1-0,2 - лёгкая форма, 0,2-0,35 - средняя форма, более 0,35 - тяжёлая форма, 0,7 - гибель плода. Первый амниоцентез делают в 24-31 нед.

Показания к амниоцентезу:

· Женщины с высоким титром а/т или их внезапным подъёмом.

· Отягощённый акушерский анамнез.

Осложнения беременности у иммунизированных женщин :

· Невынашивание беременности.

· Недонашивание беременности.

· Анемия.

· Гипотония.

· Гипоксия плода.

· Гестоз.

· Нарушение функционального состояния женщины.

Профилактическая неспецифическая десенсибилизирующая терапия без титра а/т : курсы по 8-14 дней в дневном стационаре в сроки беременности 10-12 нед, 24-25 нед и 32-35 нед. Для этой цели применяется: 2 мл - 40% глюкозы, витамин С, кокарбоксилаза, метионин, димедрол, глюконат кальция, антианемическая терапия, аскорутин.

Лечение беременных при наличии титра а/т:

· Гипербарическая оксигенация.

· УФО (субэритемные дозы).

· Винный спирт 70% (по 30 капель 3 раза в день через 2 нед по 2 нед до родов, можно рекомендовать спиртовые настойки различных трав (пустырника, элеутерококка).

· После 16-20 недельного срока - преднизолон по 5 мг в течение всей беременности или инъекции гидрокортизона по схеме (малые дозы ГК обладают выраженным иммунодепрессивным эффектом).

· в/в реополиглюкин, полиглюкин, гемодез, желатиноль.

· аллотрансплантация кожного лоскута отца применяется если:

а) титр а/т 1:16 и выше;

б)”скачущий” титр во 2, 3 триместре беременности;

в) акушерский анамнез отягощен в плане сенсибилизации;

г) межгестационный период менее 2 лет;

· Плазмоферрез.

· Иммуносорбция плазмы в сочетании с лейкофорезом.

· Внутриматочное переливание крови (за рубежом), т.е. заменное переливание крови плоду (высок риск смертности).

Родоразрешение иммунизированных женщин:

· Досрочное: оптимальный срок - 36-38 нед. Выбор срока определяется по состоянию плода. Родоразрешение до 36 нед - по строгим показаниям.

· Метод родоразрешения - через естественные родовые пути, так как любые оперативные вмешательства (в том числе КС, выжимание последа и др ) увеличивают частоту сенсибилизации женщин. Кроме того, ребёнок может быть нежизнеспособен и КС не имеет смысла.

Ведение родов:

· Они должны быть программированными и индуцированными.

· Для подготовки назначается ГВГКФ, проводится амниотомия и индукция простагландинами.

· В родах - профилактика и лечение гипоксии плода.

· Готовность к реанимации новорождённого.

· Готовность к заменному переливанию крови.

· Раннее пережатие пуповины.

· Всякие оперативные вмешательства противопоказаны, так как они способствуют сенсибилизации.

· Забирают кровь из пуповины (кровь плода) на группу крови, Rh, ОАК, кровь на билирубин, коагулограмму.

Лечение ГБ:

· Витаминотерапия.

· Фототерапия.

· Борьба с анемией.

· Борьба с гиповолемией (белковые препараты).

· Заменное переливание крови.

Показания к заменному переливанию крови:

· Высокий уровень билирубина в крови (в крови пуповины он выше 51 мкмоль/л). Затем уровень билирубина в норме возрастает: в первые часы в крови н/р - более 68 мкмоль/л - показатель для переливания. Сравнивается и почасовой прирост билирубина, который должен быть не выше 5,1 мкмоль/л.

· Низкий уровень гемоглобина (менее 90 г/л).

· Снижение гематокрита.

· Повышение количества ретикулоцитов (в норме до 42 промили).

· Положительная проба Кумбса.

· Оценка катамнеза.

Грудное вскармливание: не ранее чем через 10 дней после родов, так как а/т передаются через молоко.

Профилактика ГБ:

· При отсутствии а/т - введение анти Rh-Д-g-глобулина после родов, абортов, выкидышей, внематочной беременности в первые 72 часа.

· Профилактика первого аборта.

· Переливание крови с учётом Rh.

· Бережное родоразрешение.

III Заключительная часть

Важной задачей диспансеризации беременных группы высокого риска является направление их в квалифицированное родовспомогательное учреждение с рекомендацией о необходимости бережного родоразрешения в целях предупреждения повреждения маточно-плацентарного барьера и ограничения массивного перехода элементов крови плода в организм матери. Необходимо также своевременное введение профилактической дозы анти-Rh-иммуноглобулина.

 

Рекомендуемая литература

Основная:

  1. Акушерство: учебник/под ред. Г.М. Савельевой, Р.И. Шалиной, Л.Г. Сичинавы, О.Б. Паниной, М.А. Курцера. – М, «Гэотар-мед.», 2009.- 656 с.
  2. Абрамченко В.В. Классическое акушерство в 2-х томах. – С.-Пб, «Элби-С.-Пб.», 2007.
  3. Айламазян Э.К., Новиков Б.Н., Павлова Л.П. и др. Акушерство: учебник для мед. вузов. 4-е изд. С.-Пб.: 2009.- 528 с.
  4. Бодяжина В. И., Семенченко И.Б. Акушерство. Учебное пособие. Ростов-на-Д.: Феникс, 2003.- 420 с.

 

 

Дополнительная:

  1. Акушерство. Национальное руководство/под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – М. «Гэотар-мед.», 2009.- 1200 с.
  2. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие/под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова – М., «Гэотар-мед.», 2009.- 456 с.
  3. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. Выпуск 2/под ред. В.И. Кулакова. – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 560 с.
  4. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. Выпуск 3/под ред. Г.М. Савельевой, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 880 с.

5. Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии: практическое руководство/под ред. И.С. Сидоровой, Т.В. Овсянниковой, И.О. Макарова. – М.: МЕДпресс-информ, 2009.- 720 с.

6. Дифференциальная диагностика в акушерстве и гинекологии/пер. с англ. под ред. Т. Холлингуорта. – М., «Гэотар-мед.», 2010.- 400 с.

  1. Женская консультация: руководство/под ред. В.Е. Радзинского. – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 480 с.
  2. Макаров О.В. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие – М., «Гэотар-мед.», 2007.- 640 с.
  3. Яковлев В.В. Предотвращение резус-конфликтных беременностей. Тюмень, 2002. 16 с.

 

Тема лекций: «Беременность и роды при заболеваниях сердечно-сосудистой системы,

гипертонической болезни, анемии»

Цель лекции:

Ознакомить студентов с течением беременности и родов при сердечно-сосудистых заболеваниях и различных видах анемий. Дать представление о влиянии беременности на течение этих заболеваний. Рассказать студентам о диагностике, особенностях течения беременности, родов и послеродового периода при заболеваниях сердца и анемиях.

План лекции:

Течение беременности и родов при сердечно-сосудистых заболеваниях (ревматизме, пороках сердца, гипертонической болезни и др.). Диагностика этих заболеваний при беременности. Влияние беременности на течение указанных выше заболеваний. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при них.

Беременность и роды при различных формах анемий.

Содержание: