II Основная часть.
I Вводная часть.
Септический шок - особая реакция организма, выражающаяся в развитии тяжёлых системных расстройств организма в ответ на внедрение микроорганизмов и их токсинов.
Этиология:
1. Грамм + микрофлора (стрептококки, стафилококки и др), выделяющие экзотоксин.
2. Грамм - микрофлора (протей, кишечная и синегнойная палочки идр), выделяющие эндотоксин.
Патогенез:
Токсины повреждают эндотелий сосудов (клеточные мембраны). Выделяется тромбопластин переходит на плазматическую поверхность или в более поверхностный слой сосудистой стенки, концентрация его в кровотоке увеличивается, он активирует свёртывание крови. Развивается ДВС-синдром. Развивается нарушение микроциркуляции во всех тканях и органах, происходит активация ПОЛ, продукты которого повреждают клеточную мембрану.
Стадии септического шока:
1. Тёплая нормотония
2. Тёплая гипотония (5-8 часов)
3. Холодная гипотония
Диагностика:
1. Наличие гнойного первичного септического очага (чаще всего матка), хирургическое вмешательство, проведённое в ближайшие 48 часов.
2. Степень гипотонии не соответствует степени кровотечения.
3. Диспропорция между незначительными местными изменениями в первичном очаге и тяжестью общего состояния.
Осложнения септического шока:
1. Острая почечная недостаточность.
2. Отёк лёгких.
3. Прогрессирование ДВС-синдрома и коагулопатического кровотечения.
Лечение:
Проводится в анестезиологическом отделении акушерского стационара специализированного по гнойным послеродовым инфекциям.
Лечение проводится одновременно по формуле:
- вентиляция (ИВЛ, ГБО и др).
- инфузионная терапия, которая проводится в режиме управляемой гемодилюции : в первые сутки 3-4,5 (до 6) литров - реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, гемодез, белковые препараты, кристаллоиды; гемодилюция проводится под контролем АД, ЦВД и почасового диуреза; о стабилизации процесса свидетельствует нормальная окраска кожи, СД ³90 мм рт ст , ЦВД =50-100 мм вод ст, почасовой диурез > 30 мл/час.
- поддержание сердечного выброса и АД: глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), сердечные гликозиды, антибиотики (сначала широкого спектра действия: гентамицин, тобромицин, полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, которые можно сочетать между собой.
- специфическая терапия (по отношению к первичному гнойному очагу).
При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течении 6-8 часов проводится экстирпация матки с трубами без яичников (если нет показаний к их удалению).
сепсис
Это самостоятельное заболевание, но он, как правило, возникает вторично на фоне существующего первичного гнойного септического очага. Флора чаще всего смешанная. Генерализация септического процесса после родов связана со снижением клеточного и гуморального иммунитета у родильниц. У женщин с сепсисом роды затяжные, травматичные, безводный период длительный, имеется задержка частей последа в матке. Большое значение имеет стресс в родах, кровопотеря и гестоз.
Формы сепсиса:
1. Септицемия (на 2-3 сутки).
2. Септикопиемия (на 6-9 сутки после родов).
Диагностика:
1. Наличие первичного гнойного очага.
2. Высокая лихорадка.
3. Обнаружение возбудителя в крови (лишь в 25% случаев)
Септицемия: повышение температуры, повторяющиеся ознобы, быстро нарастает интоксикация (изменение поведенческой реакции, характерна заторможенность, спутанность речи), полиорганная и полисистемная недостаточность (тахикардия, малый, частый пульс, снижение АД, тахипное, кожные покровы бледные с серо-синим оттенком, гепатоспленомегалия, жидкий, обильный, зловонный стул, вздутие кишечника). ОАК: лейкоцитоз, токсическая зернистость, анемия. Септикопиемия: токсическая фаза, в основе - интоксикация, увеличение всех признаков полиорганной и полисистемной недостаточности; появляются новые гнойные очаги (чаще всего в лёгких, почках, печени, мозге). Поэтому септикопиемия протекает волнообразно. Длительность септикопиемии около 2 недель. Затем может быть переход в хрониосепсис.
Лечение:
1. Проводится в анестезиологическом отделении акушерского стационара специализированного по гнойным послеродовым инфекциям.
2. По отношению к первичному очагу инфекции применяется хирургическая тактика: удаление или опорожнение матки. Опорожнение проводится при кровотечении, подозрении на остатки в полости матки плацентарной ткани, гематометре, или лохиометре, субъинволюции матки сочетании с кровянистыми выделениями, не поддающимися консервативной терапии в течение 3-5 дней. Опорожнение полости матки проводится путём аспирации (до 5 дней послеродового периода) или abrasio cavi uteri (после 5 дней послеродового периода).
3. После опорожнения устанавливают аспирационно-промывной дренаж или проводят длительное промывание матки дезинфицирующими растворами.
4. Антибиотикотерапия: сначала назначают антибиотики широкого спектра действия, а затем с учётом чувствительности. Длительность антибиотикотерапии - 2-3 нед. Обязательно сочетание 2-3 антибиотиков (например, аминогликозиды и цефалоспорины). Гемо- и лимфосорбция, УФО крови.
5. Инфузионная терапия (борьба с гиповолемией, коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, коллоидно-осмотического давления). Программа инфузионной терапии: 1 нед - 3-3,5л/сут (коллоиды: кристаллоиды = 2:1), 2-ая нед - 2-2,5 л/сут (коллоиды: кристаллоиды = 3:1), 3-я нед - 0,8-1,5 л/сут (коллоиды: кристаллоиды = 1:1,5).
6. Парентеральное питание.
7. Общеукрепляющая, десенсибилизирующая терапия.
III Заключительная часть
Показания к экстирпации матки при сепсисе:
1. Перитонит после КС.
2. Неэффективность консервативной терапии сепсиса с развитием почечно-печёночной недостаточности.
Некротический эндометрит.
Рекомендуемая литература
Основная:
- Акушерство: учебник/под ред. Г.М. Савельевой, Р.И. Шалиной, Л.Г. Сичинавы, О.Б. Паниной, М.А. Курцера. – М, «Гэотар-мед.», 2009.- 656 с.
- Абрамченко В.В. Классическое акушерство в 2-х томах. – С.-Пб, «Элби-С.-Пб.», 2007.
- Айламазян Э.К., Новиков Б.Н., Павлова Л.П. и др. Акушерство: учебник для мед. вузов. 4-е изд. С.-Пб.: 2009.- 528 с.
- Бодяжина В. И., Семенченко И.Б. Акушерство. Учебное пособие. Ростов-на-Д.: Феникс, 2003.- 420 с.
Дополнительная:
- Акушерство. Национальное руководство/под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – М. «Гэотар-мед.», 2009.- 1200 с.
- Акушерство. Курс лекций: учебное пособие/под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова – М., «Гэотар-мед.», 2009.- 456 с.
- Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. Выпуск 2/под ред. В.И. Кулакова. – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 560 с.
- Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. Выпуск 3/под ред. Г.М. Савельевой, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 880 с.
5. Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии: практическое руководство/под ред. И.С. Сидоровой, Т.В. Овсянниковой, И.О. Макарова. – М.: МЕДпресс-информ, 2009.- 720 с.
6. Дифференциальная диагностика в акушерстве и гинекологии/пер. с англ. под ред. Т. Холлингуорта. – М., «Гэотар-мед.», 2010.- 400 с.
- Женская консультация: руководство/под ред. В.Е. Радзинского. – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 480 с.
- Макаров О.В. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие – М., «Гэотар-мед.», 2007.- 640 с.
Тема лекции: «Иммуно-конфликтная беременность»
Цель лекции:
Ознакомить студентов с этиологией, патогенезом, клиническими проявлениями и современными видами диагностики несовместимости матери и плода по резус-фактору и группам крови. Дать представление о тактике ведения беременности при данной патологии и методах лечения. Рассказать студентам об особенностях ведения родов и послеродового периода. Познакомить студентов с клиническими проявлениями гемолитической болезни новорожденного, ее диагностикой и методами терапии. Рассказать о показаниях к заменному переливанию крови при данной патологии, а также о последствиях и профилактике гемолитической болезни новорожденного.
План лекции:
Понятие, этиология, патогенез, классификация и клиника несовместимости матери и плода по резус-фактору и группам крови. Современные методы диагностики гемолитической болезни плода (УЗИ, амниоцентез, кордоцентез, допплерометрия). Тактика врача при ведении беременности. Методы лечения (десенсибилизирующая неспецифическая терапия, гемосорбция, плазмоферез, внутриутробная гемотрансфузия плода). Показания к досрочному родоразрешению. Особенности ведения родов и послеродового периода (грудное вскармливание).
Новорожденный при иммунологической несовместимости. Диагностика гемолитической болезни новорожденного (ГБН), клинические проявления, принципы лечения каждой формы ГБН. Показания к заменному переливанию крови. Особенности лечения отечной формы ГБН. Последствия ГБН. Профилактика изоиммунизации.
Содержание