Методика операции кесарева сечения
В настоящее время во всем мире наиболее рациональным методом кесарева сечения является выполнение его поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте.
Методом выбора чревосечения является поперечный разрез по Пфанненштилю. Преимущества перед нижнесрединной лапаротомией:
рубец на передней брюшной стенке более прочный и реже осложняется послеоперационными грыжами;
рубец более косметичен;
менее выражена воспалительная реакция со стороны брюшины;
пациентки раньше встают, что является профилактикой тромбообразований и тромбоэмболии и др. осложнений.
На матке производят поперечный разрез в нижнем сегменте, имеющим преимущества по сравнению с классическим – корпоральным:
миометрий вскрывается в малососудистой зоне;
мышечные пучки идут здесь параллельно линии вскрытия, поэтому они только раздвигаются, а не рассекаются;
поскольку в нижнем сегменте пузырно-маточная складка легко смещается, то создаются все условия для герметичной перитонизации;
рубец формируется более прочным, частота разрыва его в 6-20 раз ниже по сравнению с корпоральным;
при последующих беременностях плацента реже прикрепляется в области рубца;
реже отмечаются нарушения трудоспособности, генеративной функции, менструального цикла.
Основные этапы операции:
1. Чревосечение.
2. Вскрытие пузырно-маточной складки и отсепаровка мочевого пузыря вниз, обнажается нижний сегмент.
3. В центре нижнего сегмента проводят разрез скальпелем длиной 2 см (на 2 см ниже пузырно-маточной складки) и затем указательными пальцами обеих рук растягивают края раны матки до 10-12 см в поперечном направлении.
4. Может быть использован разрез в модификации Дерфлера. При этом после того, как скальпелем делается небольшое рассечение нижнего сегмента в центре, вправо и влево дугообразно вверх рассекается ножницами до необходимых размеров. Этот разрез целесообразно делать при наличии рубца в нижнем сегменте, наличии крупной предлежащей части.
5. Бережно извлекают ребенка в соответствии с его положением, предлежанием, видом.
6. После извлечения плода удаляют послед потягиванием за пуповину, после чего проводят ревизию матки рукой, туалет полости матки, а в отдельных случаях – кюретаж (при гестозе, аномалии прикрепления плаценты, в случае отсутствия полной уверенности в удалении частей последа).
7. Проверяют проходимость цервикального канала пальцем, расширяют его при необходимости расширителем Гегара.
8. Меняют перчатки.
9. Для уменьшения интраоперационной кровопотери вводят утеротонические препараты: 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина; 1 мл (5 ед.) окситоцина или 1 мл (5 ед.) простагландина F2d. Захватывают углы разреза окончатыми зажимами.
10. Очень важное значение имеет техника наложения швов на матку:
По Ельцову-Стрелкову – одельные слизисто-мышечные швы с обращением узлов в полость матки. Второй ряд – отдельные мышечно-мышечные швы или непрерывный мышечно-мышечный шов.
Восстановление нижнего сегмента путем наложения двухрядных отдельных мышечно-мышечных швов без захватывания слизистой.
Непрерывный двухрядный скорняжный шов по Шлидену. Причем первый ряд (слизисто-мышечный) накладывают так, что вкол делается изнутри, а выкол – в миометрий.
Однорядные узловые мышечно-мышечные швы с применением синтетического шовного материала без прокола эндометрия (в 2,5 раза снижается частота гнойно-септических осложнений).
8-образный кетгутовый шов.
11. После восстановления нижнего сегмента осуществляется перитонизация путем восстановления пузырно-маточной складки непрерывным швом.
12. Проверка гемостаза, осмотр задней стенки матки, придатков. Сушат брюшную полость (туалет), послойно восстанавливают переднюю брюшную стенку.
Показания к корпоральному кесареву сечению:
Доступ к нижнему сегменту невозможен или нецелесообразен.
Выраженный спаечный процесс.
Варикозное расширение вен в области нижнего сегмента.
После закрытия пузырно-маточных свищей.
Локализация миомы в области нижнего сегмента.
Наличие опухолей придатков.
Рак шейки матки и яичников.
Центральное предлежание плаценты.
Плод-гигант.
Операция на умирающей.