II Основная часть.
I Вводная часть.
В акушерской практике кровотечения продолжают оставаться наиболее серьезной проблемой, так как среди причин материнской летальности они составляют 20—25 %.
Причинами гипотонии маткипри кровотечении в последовом и раннем послеродовом периодах могут являться задержка частей последа, утомление (истощение) нервно-мышечного аппарата матки, блокада сократительного белка матки продуктами деградации фибриногена при нарушении гемостаза, внутриматочная эмболия околоплодными водами, нейроэндокринная недостаточность и др.
Гипотоническое состояние матки в раннем послеродовом периоде считают ведущей причиной акушерских кровотечений.
Следует дифференцировать само понятие гипотонии матки, так как этот синдром является результатом взаимодействия многих причин, замыкающихся в порочные круги. Наиболее очевидный из них: кровопотеря —> нарушение гемостаза —> гипотония матки —> продолжающееся кровотечение —> гипотония матки на фоне ишемии, геморрагической имбибиции, отека. Отсюда следует необходимость разрыва порочного круга, так как кровотечение зависит и от нарушений гемостаза, и от гипотонии матки.
Причем, очевидно, что воздействие только на гемостаз и даже его нормализация уже не способны устранить гипотонию из-за присутствия других не менее важных повреждающих причин.
Успех терапииобеспечивается сочетанием хирургического метода остановки кровотечения и комплексом интенсивной терапии, направленной на коррекцию или замещение утраченных функций.
Гипотония в большинстве случаев оказывается обусловленной общими причинами, развившимися в связи с нарушением микроциркуляции, реологии крови, перфузии тканей матки и т. д. Эти многочисленные факторы формируют клиническое понятие «шоковой матки».
«Шоковая матка»— одно из типичных проявлений общего синдрома полиорганной недостаточности. Возникновение этого локального синдрома закономерно и не это обстоятельство нельзя.
Клиническисиндром «шоковой матки» проявляется нарушением ее сократительной деятельности. При состоянии средней тяжести развивается гипотония матки, при тяжелом состоянии женщины всегда имеется атония матки.
Применение окситоцических веществ и методов консервативной остановки кровотечения следует считать условно перспективным при удовлетворительном и среднетяжелом состоянии женщины. При тяжелом состоянии больной единственным способом лечения является оперативное удаление необратимо пораженного органа.
Факторы, определяющие индивидуальную реакцию на кровопотерю: анемия, гестоз, гиповолемия, хроническая гипоксия, хроническое диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, врожденные дефекты системы гемостаза, осложненный родовой акт, экстрагенитальные заболевания.
Таким образом, понятия патологическая и декомпенсированная кровопотерянеравнозначны. Немассивная кровопотеря в связи с индивидуальной реакцией может оказаться патологической и декомпенсированной, в то время как значительное по объему кровотечение может быть компенсированным. Вследствие этого акушерская тактика не должна опираться только на объем внешней кровопотери.
Индивидуальная реакция на кровопотерюне всегда предсказуема. Однако у тех больных, у которых тяжесть состояния определяется в основном величиной кровопотери, акушерская тактика в третьем периоде родов достаточно хорошо разработана. Одним из главных правил ведения третьего периода родов является принцип бережной активно-выжидательной тактики. Профилактические мероприятия: катетеризация мочевого пузыря и
введение утеротонических средств (метилэргометрин 1 мл в 20 мл 20 % р-ра глюкозы внутривенно). У женщин с высоким риском развития кровотечения внутривенно капельно вводят 5 ЕД окситоцина в 250 мл 5 % раствора глюкозы.
Единственным способом остановки кровотечения в третьем периоде родов является опорожнение матки. При наличии признаков отделения плаценты применяют наружные приемы выделения последа, при их отсутствии показана операция ручного отделения плаценты и выделения последа под наркозом. При безуспешности ручного отделения плаценты, следует отказаться от дальнейших насильственных попыток ее отслоения и приступить к удалению матки.