II Основная часть.

I Вводная часть.

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) сопровождаются кровотечением. ПОНРП приводит к 30-50% показателю перинатальной смертности (каждая второй ребенок может заболеть или погибнуть).

7-25% - при предлежании плаценты. Показатель перинатальной смертности - гибель детей в антенатальном периоде ( во время беременности от 28 до 40 нед), интранатальном периоде (во время родов), постнатальном периоде (7 дней после рождения).

Одним из видов акушерской патологии, угрожающих здоровью и жизни женщины из-за возможного массивного акушерского кровотечения является предлежание плаценты.Его частота по отношению к общему числу родов колеблется от 0,2 до 0,8 % случаев. В последние 10—15 лет наблюдается ее повышение, что объясняется, в частности, возрастанием числа абортов и внутриматочных вмешательств. Предрасполагающими факторами являются морфологические, воспалительно-дегенеративные изменения эндометрия и нервно-мышечного аппарата матки у женщин с отягощенным акушерским анамнезом. Для предлежания плаценты характерны повторяющиеся, не сопровождающиеся болью, кровотечения при сроке беременности 28—32 нед, когда наиболее выражена подготовительная активность нижнего сегмента матки. Каждая 5-я женщина с предлежанием плаценты отмечает появление кровянистых выделений в ранние сроки беременности (16—28 нед). Нередко их ошибочно расценивает врач как симптом позднего выкидыша. Если кровянистые выделения не сопровождаются типичными для позднего выкидыша схваткообразными болями, следует заподозрить предлежание плаценты. Патогномоничным симптомом является наружное кровотечение на фоне нормального тонуса матки, связанное с отслоением плаценты. При этом

ретроплацентарная гематома не образуется. Тяжесть состояния женщины в большинстве случаев определяется объемом наружной кровопотери. Опыт показывает, что наибольшую опасность при предлежании плаценты представляет нарушение сократительной деятельности матки и вторичное нарушение гемостаза. Гипотония матки обусловлена комплексом причин (ухудшение микроциркуляции и реологических свойств крови, перфузии, гемостаза и т.д.).

Группами риска но развитию предлежания плаценты являются:

· женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, то есть женщины с нарушением менструального цикла; сниженным содержанием эстрогенов проявляющимися в гипоплазии гениталий, гипоменструальном синдроме, когда отсутствует нормальный гормональный баланс, способствующий правильным пролиферативным и секреторным изменениям эндометрия.

· Женщины страдающие хроническими заболеваниями матки, перенесшие аборты, диагностические выскабливания, род с ручным вхождением в полость матки, с фибромиомой матки, повторнородящие и повторнобеременные).

Ранняя диагностикаобеспечивается ультразвуковым сканированием. В обязательном порядке это исследование должно проводиться у беременных при наличии кровянистых выделений после 26—28 нед. Следует иметь в виду возможность «миграции» плаценты с увеличением срока беременности. При отсутствии возможности ультразвуковой диагностики расположения плаценты следует тщательно проанализировать клинические проявления, обратив особое внимание на характерный симптом — повторяющиеся кровяные выделения без болевых приступов. При влагалищном исследовании диагноз с достаточной достоверностью можно установить лишь при начавшейся родовой деятельности или при доношенной беременности. Недопустимо отступление от известного правила — при кровянистых выделениях во второй половине беременности больная должна находиться под круглосуточным наблюдением медицинского персонала в отделении патологии беременных акушерского стационара, где при необходимости ей может быть оказана квалифицированная помощь.

В. М. Садаускас предложил метод наложения швов на шейку матки в различные сроки беременности (от 16 до 36 нед) при предлежании плаценты. Полное предлежание плаценты, установленное с помощью ультразвукового сканирования - показание к кесареву сечению до начала кровотечения. Выжидательная тактика при неполном предлежании плаценты с применением токолитических, спазмолитических средств и с профилактикой внутриутробной гипоксии плода допустима в условиях стационара до общей кровопотери 250 мл.

Родоразрешение через естественные родовые пути допустимо при кровопотере не более 250 мл, при неполном предлежании плаценты, хорошей родовой деятельности и достаточной степени открытия стенки матки (5—6 см), дающей возможность определить вариант предлежания и произвести амниотомию.

В случае обнаружения полного предлежания плаценты при открытии шейки матки не менее 5—6 см показано кесарево сечение. При частичном предлежании плаценты и недостаточной эффективности амниотомии показано наложение кожно-головных щипцов с небольшим грузом (до 400 г).

Особую опасность возникновения массивных акушерских кровотечений представляет острая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.Ее частота не превышает 0,3—0,5 % по отношению ко всем беременным. Однако она в 30 % случаев является причиной массивных кровотечений, приводящих к летальному исходу. Отслойка плаценты чаще происходит во время беременности, реже — во время родов.

Предрасполагающими факторами: заболевания, в патогенезе которых существенную роль играет поражение мембран. В основе пускового лежит иммунологический конфликт между материнскими и плодовыми тканями, в результате которого наступает реакция отторжения.

ГРУППЫ РИСКА.

1. Женщины с осложнениями течения беременности , гестозом так как у них нарушены реологические свойства крови, имеется хроническая стадия синдрома ДВС.

2. Женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

3. Женщины с заболеваниями почек.

4. Заболевания крови: врожденные и приобретенные коагулопатии.

Клиническая симптоматикаскладывается из болевого синдрома, геморрагического шока, локальных изменений в матке, нарушений сердечной деятельности плода, при тотальной отслойке — его гибели. Острые боли отмечаются у 70 % больных. Косвенно указывают на признаки нарастающего геморрагического шока тахикардия, снижение артериального давления, бледность кожных покровов, одышка, олигурия. Отмечается локальная болезненность при пальпации матки. Рано проявляются симптомы прогрессирующей внутриутробной гипоксии плода и быстро наступает его гибель.

Наряду с клиническими признаками полная отслойка нормально расположенной плаценты достоверно диагностируетсяс помощью ультразвукового сканирования.