Течение беременности и родов.

II Основная часть.

I Вводная часть.

Поперечное и косое положения плода относятся к неправильным положе­ниям и встречаются в среднем в 0,5—0,7 % от общего числа родов. В отличие от продольного положения ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует. При косом поло­жении плода наиболее низкая часть (голова или тазовый конец) располага­ется ниже линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При попере­чном положении все крупные части плода находятся выше этой линии. Позиция плода при этих положениях определяется по головке. При распо­ложении головки плода слева — первая позиция, справа — вторая позиция. Вид плода определяется так же, как и при продольном положении: по отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки.

Причины. Поперечное и косое положения плода могут возникнуть в результате следующих причин:

1) чрезмерная подвижность плода: при многоводии, при гипотрофич-ном или недоношенном плоде, при многоплодной беременности (второго плода), дряблости мышц передней брюшной стенки у по­вторнородящих;

2) ограниченная подвижность плода: при маловодий; крупном плоде, многоплодии; наличии миомы матки, деформирующей полость матки; повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беремен­ности;

3) препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз, наличие миомы матки в области нижнего сегмента матки;

4) аномалии развития матки: двурогая матка, седловидная, перегородка в ней;

5) аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.

Диагностика. При осмотре беременной обращают на себя внимание поперечно-овальная или косоовальная форма живота, низкое стояние дна матки.

При наружном акушерском исследовании предлежащая часть плода не определяется. Крупные части (головка, тазовый конец) пальпируются в боковых отделах матки. При многоплодии и многоводии, напряжении матки определение положения и позиции плода может быть затруднительным. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка.

При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определя­ется.

Большую помощь в диагностике неправильного положения плода ока­зывает ультразвуковое исследование.

После излития околоплодных вод при влагалищном исследовании можно определить плечо или ручку плода, петлю пуповины, иногда паль­пируются ребра, позвоночник плода. По подмышечной впадине можно определить, где находится головка плода.

Беременность при поперечных положениях плода может протекать без осложнений. Иногда при повышен­ной подвижности плода наблюдается частая смена его положения: продоль­ное — поперечное — продольное и т.д. Такое состояние носит название не­устойчивого положения.

Наиболее характерными осложнениями беременности при поперечном положении плода являются преждевременные роды (25—30 %), которые часто начинаются с дородового излития околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания.

Дородовое излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадени-

ем мелких частей плода: ручек, ножек и петель пуповины. Несвоевременное излитие околоплодных вод способствует инфицированию, а выпадение пуповины — гипоксии плода.

Если причиной неправильного положения плода является предлежание плаценты, то возможно кровотечение.

Осложнением первого периода родов чаще всего также является несвое­временное (раннее) излитие околоплодных вод по той же причине, что и во время беременности. Длительный безводный промежуток (более 12 ч), как правило, приводит к инфицированию. Интенсивное излитие околоплод­ных вод в первом периоде родов ограничивает подвижность плода. Потеря подвижности плода при поперечном положении вследствие излития вод и сокращения матки носит название запущенного поперечного положения. При этом может наблюдаться выпадение пуповины, ручки, "вколачи­вание" в малый таз одного из плечиков. Как правило, возникает гипоксия плода вплоть до его гибели, так как в результате усиленного сокращения матки ограничивается кровоснабжение плаценты. При продолжающейся родовой деятельности и отсутствии продвижения плода могут происходить сначала перерастяжение нижнего сегмента матки, а затем и ее разрыв. Разрыв матки при запущенном поперечном положении плода является гроз­ным осложнением для матери, вплоть до ее гибели от кровотечения или сепсиса.

Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно в результате самоповорота — versia spontanea в тазовое или головное предлежание, самоизворота — evolutio spontanea или родов сдвоен­ным телом — conduplicatio corporis при гипотрофичном или недо­ношенном плоде и при вместительном тазе. При самоизвороте после выхода из-под лобковой дуги плечика, как правило, с ручкой последовательно рождаются ягодицы, ножки, а затем весь плечевой пояс и головка. При родах сдвоенным телом плод складывается в позвоночнике вдвое и в таком состоянии происходит его рождение. Плод при этом, как правило, погибает.

Ведение беременности и родов. Учитывая возможность серьез­ных осложнений при поперечном положении плода для матери и ребенка, необходимо тщательное наблюдение за женщинами в женской консульта­ции, особенно повторнородящими, у которых в 10 раз чаще, чем у пер­вородящих, наблюдается неправильное положение плода, и вероятность дородового излития вод у них больше в связи с тем, что нередко церви-кальный канал может быть несколько приоткрыт (пропускает один палец). Необходимы ограничение физической нагрузки (полупостельный режим), профилактика запоров, рекомендации беременным больше ле­жать на боку одноименной позиции, а при косом положении — на стороне нижерасположенной крупной части плода. После 35 нед беременности, если положение плода остается поперечным или косым, необходима госпитали­зация.

Возможно исправление положения плода во время беременности (на­ружный поворот плода).

Беременную необходимо предупредить о том, чтобы о начале схваток или излитии околоплодных вод она немедленно сообщила акушерке или врачу.

Общепризнано, что оптимальным методом родоразрешения при попере­чном или косом положениях плода является кесарево сечение.

Наиболее благоприятным временем оперативного родоразрешения яв­ляется первый период родов. При появлении первых схваток в отдельных случаях происходит изменение положения плода на продольное (самопово­рот). До появления родовой деятельности кесарево сечение должно быть проведено при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, доро­довом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий (с последующим их удалением).

При выпадении мелких частей плода (пуповина, ручка) попытка вправ­ления не только бесполезна, но и вредна, так как способствует инфициро­ванию и увеличивает время до оперативного родоразрешения. Ведение родов через естественные родовые пути возможно лишь при глубоконедоношен­ном плоде, жизнеспособность которого находится под большим сомнением.

Комбинированный поворот плода на ножку при его жизнеспособности используется крайне редко, так как он небезопасен для плода. Производят его в основном при поперечном положении второго плода у роженицы с двойней.

При поступлении роженицы с полным раскрытием шейки матки, при живом плоде и небольшой его массе, сохраненной его подвижности (пос­леднее условие бывает крайне редким) возможно проведение комбиниро­ванного классического поворота плода на ножку с последующим его извле­чением. Прогноз в этом случае для плода неблагоприятный.

Если роженица поступает с запущенным поперечным положением и мертвым плодом, показана эмбриотомия под наркозом.

При наличии инфекции на фоне длительного безводного промежутка при живом плоде показаны кесарево сечение, удаление матки, дренирование брюшной полости для профилактики развития перитонита и септического состояния, антибактериальная терапия.