КІСТКИ ВІЛЬНИХ НИЖНІХ КІНЦІВОК. КІСТКИ СТУПНІ. СУГЛОБИ ВІЛЬНИХ НИЖНІХ КІНЦІВОК
Лекція 10
Стегнова кістка (оs femur) - сама довга трубчаста кістка людського кістяка. У дорослого вона дорівнює в середньому 43см., що складає приблизно його росту.
При нормальному положенні стегнова кістка стоїть косо стосовно вертикальної лінії і направляється від тазостегнового суглоба вниз і усередину під кутом у 67°. У жінок завдяки більшій ширині їхнього таза цей нахил більше, ніж у чоловіків.
Як у всіх трубчастих кісток, на стегні розрізняють тіло, або диафіз, і два стовщення по краях, або епіфізи. Тіло має неправильну циліндричну форму і злегка опукло вперед. Ступінь опуклості в різних людей досить різна, індивідуально мінлива і досягає іноді великих розмірів.
На поперечному перерізі тіло стегна нагадує трохи трикутник, у якому можна розрізнити передній, медіальний і латеральний краї (з них задній самий гострий).
Верхній епіфіз стегнової кістки добре модельований у людини, у ньому розрізняють наступні частини: голівку, за допомогою якої стегнова кіста зчленовується з вертлужної западиною, довгу шийку і два вертели (великі і малий), до яких прикріплюються досить могутні м'язи нижньої кінцівки.
Голівка покрита гіалиновим хрящем, має кулясту форму, злегка витягнуту у фронтальному напрямку.
Шийка розташована стосовно подовжньої осі стегна під тупим кутом і утворить так називаний колодиафизарний кут, що дорівнює приблизно 130°. У жінок він трохи менше, ніж у чоловіків. Величина кута, разом з іншими факторами, впливає на ходу людини і не позбавлена, тому інтересу з погляду пластики руху. Зменшення цього кута, у жінок, неминуче спричиняє збільшення поперечних розмірів тазової області.
На тім місці, де шейку переходить у тіло, знаходяться два бугри
- великий і малий вертел. Великий вертел розташований латерально, а
малий вертел - кзаді і трохи нижче великого; вони з'єднані попереду
шорсткуватої, так називаної межбугровой лінією, а позаду - добре
вираженим межбугровьім гребенем. Обидва бугри є місцем прикріплення м'язів. Великий вертел має більший обсяг тому, що до нього прикріплюється ряд сильних м'язів сідничної області, у той час як до малого вертела прикріплюється тільки один підвздошно-поперековий м'яз.
З погляду анатомії форм найбільший інтерес представляє великий вертел, тому що він близько розташовується під шкірою, легко прощупується на живій моделі і впливає на форму стегна. Якщо стати на носки, то на латеральній поверхні таза утвориться ямка, попереду цієї ямки прощупується великий вертел, а позаду розташовується великий сідничний м'яз. У виснажених людей великий вертел досить різко виступає під шкірою, а в мускулистих він, навпаки, западає, знаходиться як би в поглибленні внаслідок узвишшя навколишніх його м'яких тканин. Цю обставину завжди варто мати на увазі живописцеві і скульпторові при моделюванні таза.
Малий вертел глибоко схований під м'язами, тому має менше пластичне значення.
Уздовж задньої поверхні стегнової кістки тягнеться так називана шорсткувата лінія, що складається з двох губ - латеральної і медіальної, розбіжних донизу і догори друг від друга. До шорсткуватого м'яза прикріплюються м'язи стегна.
На нижньому епіфізі стегна, на латеральних поверхнях розташовуються два стовщення - надмищелки (латеральний і медіальний). Між надмищелками лежить глибока міжмищелкова яма.
Медіальний надмищелок трохи крупніше латерального і має більший діаметр, чим останній. Ця обставина впливає на роботу колінного суглоба. Так, при ходьбі, при розгинанні в колінному суглобі відбувається невеликий поворот гомілки убік — так називана "заключна супінація", що обумовлена різницею у величині діаметра.
Хоча медіальний надмищелок стегна більше латерального, однак обоє вони розташовуються в тілі людини на одному рівні, що залежить від косого розташування стегнових кісток.
Суглобна поверхня нижнього епіфіза стегнової кістки має блоковидно-шаровидну форму. Міцність цієї кістки на стиск дуже велика і досягає 1500 кг. Надколінок (раtella) - порівняно невелика кісточка, закладена в товщі сухожилля чотириглавого м'яза стегна і, що утворилася шляхом окостеніння частини цього сухожилля. Такі сухожильні кісточки звуться сесамовидні.
Надколінна чашечка легко прощупується під шкірою попереду колінного суглоба, визначає його форму і легко зміщається при русі нагору і вниз. Вона захищає колінний суглоб від ушкоджень, збільшує плече важеля м'яза, до неї що прикріплюється, і, отже, відіграє велику роль у рухах колінного суглоба.
Гомілка (crus), як і передпліччя, складається з двох трубчастих кісток — великогомілковою і малогомілковою.
Великогомілкова кістка (tibіа) є другою по довжині кістою людського кістяка (довжина її в середньому досягає 38см.), має тригранну форму, значно масивніше малої гомілкової кістки і розташовується на медіальній стороні гомілки. При стоянні і ходьбі вона тримає на собі вага всього тіла, тоді як мала гомілкова кістка грає лише допоміжну роль.
Великогомілкова кістка має диафіз і два епіфізи - верхній і нижній. З боків верхнього епіфіза розташовані два надмищелка – латеральні і медіальний, до яких прикріплюються сухожилля і м'язи; на верхній його поверхні маються дві увігнуті суглобні площадки — місця зчленування зі стегновою кісткою, а між площадками розташовується міжмищелкове узвишшя.
На передній поверхні диафіза, трохи нижче верхнього епіфіза, мається досить значна бугристість, до якої прикріплюється міцне сухожилля чотириглавого м'яза стегна. Нижче цієї бугристості, уздовж усієї великогомілкової кістки, тягнеться гострий передній гребінь, трохи вигнутий по довжині у виді латинської букви 8. Він не покритий м'язами, легко прощупується під шкірою, хворобливий при забитих місцях, іноді різко виступає на поверхню шкіри, впливаючи на форму гомілки.
На поперечному перерізі диафіз великогомілкової кісти в дорослого має трикутну форму, а в дитини - круглу, отже, поява гребенів у великогомілкової кісти являє собою явище більш пізніше і зв'язане з функцією м'язів гомілки.
На внутрішній поверхні нижнього епіфіза розташовується спрямований донизу масивний виступ, так називана медіальна щиколотка, добре помітна під шкірою, а на зовнішній поверхні знаходиться невелика вирізка — місце зчленування з малогомілковою кісткою.
Великогомілкова кістка, як і стегно, трохи скручене навколо своєї подовжньої осі.
Малогомілкова кістка (fibula) тонше великогомілкової кістки і розташовується на зовнішній стороні гомілки.
Верхній епіфіз кістки зветься голівка, а нижній — латеральна щиколотка; остання розташована на латеральній стороні гомілки, добре прощупується і різко виступає під шкірою. Латеральна щиколотка розташовується значно нижче медіальної. Ця обставина має велике значення для пластики гомілки.
Обидві кістки гомілки на усьому своєму протязі щільно з'єднані між собою міцно натягнутою міжкістковою перетинкою, що зміцнює кістки гомілки і збільшує площа прикріплення м'язів.
На противагу стегну гомілка розташована вертикально до площі опори, але іноді великогомілкова кістка трохи відхиляється від вертикальної лінії в медіальну або латеральну сторону, і тоді різко міняється форма нижньої кінцівки. Якщо великогомілкова кістка ухиляється в латеральну сторону, то нижня кінцівка здобуває Х-образну форму, а у випадку відхилення в медіальну сторону - О-образну форму.
Стопа (pes) розташовується під прямим кутом до гомілки і, подібно кисті верхньої кінцівки, розділяється на три відділи: передплюсну, плюсну і пальці.
Передплюсна (tarsus) складається із семи кісток, розташованих у три ряди: таранної, п'яткової, туроподібної, кубовидної і трьох клиноподібних кісток.
Плюсна (metatarsus) утворена п'ятьма короткими трубчастими кістками, злегка опуклими в тильному напрямку. Перша плюснева кістка коротше і товща інших плюсневих, а друга сама довга і зо усіх.
Пальці стопи (digiti pedis) побудовані по тім же принципам, що і пальці кисті верхньої кінцівки. Вони також мають по три фаланги - основну,
середню і новоросійську (крім великого пальця, що має тільки дві фаланги - основну і новоросійську).
По своїх розмірах нігтеві фаланги стопи значно менше нігтевих фаланг кисті. На дистальному кінці їх, так само як і на дистальному кінці нігтевих фаланг кисті, маються невеликі нігтеві бугристості.
В області І, а іноді V плюсно-фалангових зчленувань кисті розташовується трохи дрібних сесамовидних кісточок.
Стопа є опорним і ресорним апаратом людського тіла. Вона побудована за принципом зводу, причому опуклість зводу звернена до тилу стопи, а увігнутість до її підошовної поверхні. У стопі розрізняють два подовжніх зводи (внутрішній і зовнішній) і один поперечний звід.
Внутрішній подовжній звід утворений таранної, туроподібної, трьома клиноподібними і першими трьома плюсневими кістами. Він має висоту близько 7см. і зветься "опорним зводом". Зовнішній подовжній звід утворений п'яткової, кубовидної і двома зовнішніми плюсневими кістами, має меншу висоту - близько 2см. і зветься "опорного зводу". Поперечний звід утворений підставами плюсневих кісток.
Завдяки склепінній будівлі стопи її внутрішній край трохи піднятий і утворить як би арку, а зовнішній край, навпаки, опущений. Найвища частина зводу стопи розташовується в області голівки таранної кістки, туроподібної, другий клиноподібної і другий плюсневої кісток.
При стоянні і ходьбі звід стопи спирається позаду на п'яткову кісту, а попереду на голівки середніх плюсневих кісток, що є найменш рухливими, особливо третя плюснева кістка.
Пальці стопи також дають відбиток при стоянні, однак при звичайному стоянні вони бувають трохи вигнуті, стосуються землі лише своїми кінцями. Пальці стопи не використовуються як площу опори, а діють тільки при ходьбі, бігу і стрибках.
Завдяки склепінній будівлі стопа має здатність пружинити і додавати пластичність нашій ході. При зниженні, а часом і при повному зникненні зводу стопи спостерігається різко хворобливий стан, відоме за назвою плоскостопості. Стопа з більш високим підйомом зводу виявляється більш витривалої при ходьбі.
Що стосується довжини пальців, те класичною формою стопи древні греки вважали таку, у якої другий палець має найбільшу довжину, а кожен наступний палець менше попереднього. Серед анатомів установилася думка, що мізинець стопи трохи деформується, робиться більш приплющеним, винятково під впливом носіння тісного взуття, але це навряд чи так. Багато класичних добутків античних скульпторів мають здавлений мізинець, а греки, як відомо, тісного взуття ніколи не носили. Отже, існуюча форма мізинця - це нормальне морфологічне явище.
За своєю формою і розмірам стопа буває найрізноманітнішої : вузькою і довгою, короткою і широкою, високої і низкою, великий і малої.
Кінці пальців іноді утворять рівну лінію, майже горизонтальну, але чаші усього вона буває скошена в напрямку до мізинця.
По своїй будівлі і функції тазостегновий суглоб (агticulatio coxae) нагадує плечовий суглоб. Він утворений опуклою кулястою голівкою стегнової кістки й увігнутою поверхнею вертлужної западини. Завдяки кулястій формі в ньому можливі найрізноманітніші рухи, властивій цій формі суглобів: згинання, розгинання, відведення, приведення і кругові обертання. У порівнянні з плечовим суглобом, руху в тазостегновому суглобі більш обмежені, по-перше, тому, що суглобна сумка його міцніше, товща і сильніше натягнута, а по-друге, тазостегновий суглоб укріплений чотирма міцними допоміжними зв'язуваннями: підвздошно-гомілкової, лонно-сумкової, сумкові і круговий. Сама могутня і міцна з них підвздошно-гомілкова, або бертинієва, зв'язування, що зміцнює суглоб попереду, товщина її доходить до 1см.. При іспиті на розрив виявилося, що це зв'язування може витримати навантаження до 300 кг. Лонно-сумкове і сідничо-сумкове зв'язування менш міцні, вони зміцнюють суглоб позаду, четверта - кругове зв'язування щільно оточує шийку стегнової кістки.
Найбільший розмах рухів у цьому суглобі відбувається при згинанні стегна кпереді при зігнутому коліні. Розмах цього руху досягає 120°, тоді як розгинання стегна назад не перевищує і 15° унаслідок сильної натягнутості підвздошно-гомілкового зв'язування. Навколо вертикальної осі тазостегнового суглоба можливий поворот приблизно на 50°.
Найбільша амплітуда рухливості в тазостегновому суглобі спостерігається при відомій фізичній вправі, так називаному "шпагаті", при якому одна нога сильно зігнута, а інша, навпаки, розігнута. Амплітуда рухливості залежить не тільки від будівлі самого тазостегнового суглоба і його зв'язкового апарата, а також і від положення великого вертіла. При відведенні стегна великий вертел звичайно упирається у верхній край вертлужної западини і перешкоджає подальшому рухові. Щоб перебороти ця перешкода, необхідно ногу супиніровати, тобто повернути стегно кнаружи, без чого вправа "шпагат" не буде здійснено. Тазостегновий суглоб з усіх боків оточений могутніми м'язами, схований у глибині, а тому не грає особливої ролі в пластиці таза.
Колінний суглоб (агticulatio genus) - найбільший суглоб людського тіла і самій складний по своїй будівлі. Він утвориться трьома кістками - нижнім епіфізом стегнової кістки, верхнім епіфізом великогомілкової кістки і внутрішньою поверхнею надколінка, або надколінної чашечки. Суглобна сумка його досить тонка, велика, позаду трохи розпушена і має ряд отворів, через які проникають судини. Колінний суглоб укріплений з усіх боків міцними допоміжними зв'язуваннями, а попереду захищений надколінної чашечкою і міцним сухожиллям самого могутнього м'яза стегна – чотириглавого розгинача гомілки.
При постукуванні по цьому сухожиллю лікарі визначають "колінний рефлекс", важливий для встановлення ступеня збудливості нервової системи в людини.
Особливістю колінного суглоба є наявність у ньому двох так званих між суглобних хрящів або напівмісячних менісків, міцно спаяних із суглобною сумкою, наявність хрестоподібного внутрісуглобного зв'язування, численних складок синовіальної оболонки і великої кількості сумок, що представляють собою вивороти синовіальної оболонки суглоба.
Меніски колінного суглоба сприяють більш тісному зіткненню всіх крапок поверхонь суглоба, що зчленовуються, а сумки, будучи наповнені синовіальною рідиною й оточуючи суглоб з усіх боків, відіграють роль еластичних подушок: вони охороняють сухожилля від тертя при русі. Деякі із сумок колінного суглоба з'єднуються з порожниною суглоба, інші не з'єднуються.
За формою колінний суглоб являє собою блоковидно-шаровидний суглоб, тому в ньому можливе згинання і розгинання навколо поперечної осі суглоба і невелике обертання навколо подовжньої осі при зігнутому коліні (ротація).
Обсяг згинання в колінному суглобі залежить від товщини мускулатури і підшкірної клітковини, що оточує суглоб. У середньому згинання доходить до 140°, а розгинання - до ступеня перебування на однієї прямої лінії стегна і гомілки, тобто до 180°. Подальше розгинання можливе тільки градусів на 10, після чого воно зупиняється в силу натягу зв'язувань, що зміцнюють колінний суглоб.
Функціональне значення колінного суглоба полягає в тім, щоб у розігнутому стані тримати наше тіло на випрямлених ногах, а при згинанні — забезпечити можливість переміщення ніг у просторі.
Надколінок має пластичне значення, так як при його переміщенні змінюється форма колінного суглоба. При розгинанні він піднімається по стегну нагору, вище мищелків суглоба, а при згинанні вниз. Його місцезнаходження дізнається по круглому виступі, що рельєфно виявляється під шкірою.
Трохи нижче цього виступу розташований другий подовжній виступ, що відповідає місцезнаходженню верхньої половини власного зв'язування надколінка. У стані крайнього розгинання надколінок знаходиться над поверхнею суглоба й обумовлює собою характерний рельєф суглоба.
При крайнім згинанні надколінок найменше виступає над поверхнею суглоба, а коліно при цьому приймає більш округлу форму. При напівзігнутому стані колінного суглоба надколінок найбільше виступає під шкірою, а сам суглоб при цьому приймає кутасту форму.
Гомілковостопний, або надтараний, суглоб (агticulatio talo-cruralis) утворений знизу таранною кістою, а зверху – обома кістами гомілки, щиколотки яких, подібно вилці, охоплюють верхню поверхню таранної кісти. За формою цей суглоб блоковидий, одноосний, отже, у ньому можуть відбуватися тільки згинання і розгинання стопи навколо поперечної осі. Загальна амплітуда тильного і підошовного згинання досягає в загальному до 70°.
Хоча гомілковостопний суглоб і блоковидний за формою, у ньому можливі, однак, невелике відведення і приведення стопи. Це порозумівається морфологічними особливостями таранної кістки. Попереду блок таранної кістки ширше, ніж позаду, його бічні поверхні трохи сходяться кзаді, тому при підошовному згинанні широкий передній відділ таранної кістки висувається вперед, а більш вузький задній вступає у вилку гомілкових кісток, між якою утвориться простір, що допускає невелике бічне відведення і приведення стопи.
Суглобна сумка гомілковостопного суглоба надзвичайно слабка, зате вона укріплена дуже міцними зв'язуваннями, розташованими на її внутрішній і зовнішній сторонах. Внутрішнє зв'язування має трикутну форму, йде від внутрішньої щиколотки до кісток передплюсни і звуться дельтоподібної. Зовнішніх зв'язувань три, йдуть вони від зовнішньої щиколотки до кісток передплюсни. Зв'язування гомілковостопного суглоба настільки міцні, що при сильних травмах вони можуть відриватися кісткові маси щиколоток.
Характерною віковою рисою гомілковостопного суглоба є його велика рухливість убік тилу стопи в дітей і велика рухливість убік підошви — у дорослих.
Стопа має кілька суглобів, різних по величині і за формою.
Таранно-п'ятковий, або нижній стопний, суглоб — неправильної циліндричної форми. Він розташовується між таранною і п'ятковою кістками. У цьому суглобі відбувається невелика супінація і пронація стопи.
Поперечний суглоб передплюсни поєднує собою два зовсім самостійних зчленування між п'ятковою кісткою і кубовидної і між таранною кісткою і туроподібної. Поперечний суглоб передплюсни злегка зігнуть на зразок букви 8. З тильної сторони він укріплений короткої, але міцним роздвоєним зв'язуванням.
Передплюсно-плюсневий суглоб, плоский за формою, складається з трьох зовсім самостійних суглобів, укріплений зв'язуваннями з підошовної і тильної сторони.
Міжплюсневі суглоби розташовані між зверненими друг до друга поверхнями основ плюсневих кісток, руху в цих суглобах дуже обмежені.
Плюсно-фалангові суглоби утворені голівками плюсневих кісток і підставами перших фаланг, укріплені бічними зв'язуваннями; руху в них такі ж, як у відповідних суглобах кисті, але більш обмежені.
Міжфалангові суглоби, блоковидні за формою, укріплені також бічними зв'язуваннями, у них можливо тільки згинання і випрямлення фаланг навколо єдиної поперечної осі суглоба.
Усі перераховані суглоби укріплені великою кількістю міцних зв'язувань, що утворять на стопі могутній зв'язковий апарат.
Крім описаного дельтоподібного зв'язування найбільш міцними з них є мміжкісткове зв'язування, що заповнює пазуху передплюсни, і довге підошовне зв'язування, що тягнеться від нижньої поверхні п'яткової кісти до підстави плюсневих кісток.
На закінчення вивчення кісток і суглобів нижньої кінцівки важливо уважно вивчити на натурі найбільш характерні кісткові виступи.