Рекомендации по практическому использованию результатов определения маркеров вирусных гепатитов

Этиотропная (противовирусная) терапия

Используются следующие препараты:

 

Синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной транскриптазы):

  - азидотимидин (ретровир) - 600-800 мг/сутки, и др.;
  - ламивудин (эпивир, 3ТС) - 300 мг/сутки;
  - рибавирин (синтетический нуклеозид) от 1,0 до 2,0 г/сутки;
 

Ингибиторы протеазы:

  - криксиван в дозе 1,2-2,4 г/сутки, и др.

Вариантами специфической терапии ХГВ могут являться иммуноглобулин с высоким титром анти-HBs и противогепатитная генно-инженерная вакцина.

В лечебной практике наиболее широко используются генно-инженерные рекомбинантные альфа-интерфероны (ИФН альфа). Наиболее выраженным противовирусным действием обладают ИФН альфа-2b (Интрон А, Реальдирон, Виферон). Применяют также препараты ИФН альфа-2a (Реаферон, Роферон А и др.). При длительном назначении рекомбинантных ИФН, когда в организме больного образуется большое количество ИФН-нейтрализующих антител, используются натуральные (природные) ИФН - Альфаферон, Вэлферон, Эгиферон.

Препараты применяются преимущественно в курсовых дозах по 3-6 млн. МЕ п/к или в/м 3 раза в неделю длительностью от 3 до 12 месяцев.

Накапливается и опыт применения интерферонов пролонгированного действия (PEG-интрон и др.), назначаемых не чаще одного раза в неделю.

При хроническом неверифицированном вирусном гепатите показаниями к назначению ИФН может служить активность АлАТ, как показатель обострения болезни, в совокупности с клиническими данными.

В иммуноориентированной терапии ХГ, проводимой под наблюдением врача-иммунолога, используются индукторы интерферона (циклоферон, амиксин и др.), интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-2), препараты группы тиопоэтинов (глутоксим, моликсан и др.).

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно в кабинетах инфекционных заболеваний или специализированных гепатологических центрах.

В начале рассмотрим используемые в диагностической практике маркеры вирусных гепатитов и их клиническое значение (см. табл.2).

Таблица 2. Диагностические маркеры ВГ
Нозология Маркер Характеристика маркера Клиническое значение
Гепатит A IgM анти-HAV антитела класса М к вирусу гепатита А указывают на острую инфекцию
IgG анти-HAV антитела класса G к вирусу гепатита А свидетельствуют о перенесенной инфекции или HAV-пастинфекции, сохраняются в крови пожизненно
Гепатит E IgM анти-HEV антитела класса М к вирусу гепатита E указывают на острую инфекцию
IgG анти-HEV антитела класса G к вирусу гепатита E свидетельствуют о перенесенной инфекции или HEV-пастинфекции
Гепатит B HBsAg поверхностный антиген HBV маркирует инфицированность HBV
HBeAg ядерный "е"-антиген HBV указывает на репликацию HBV в гепатоцитах, высокую инфекционность крови и высокий риск перинатальной передачи вируса
HBcAg ядерный "core" антиген HBV маркирует репликацию HBV в гепатоцитах, обнаруживается только при морфологическом исследовании биоптатов печени и на аутопсии, в крови в свободном виде не выявляется
анти-HBc (total) (HBcAb) суммарные антитела к HBcAg важный диагностический маркер, особенно при отрицательных результатах индикации HBsAg, используется для ретроспективной диагностики ГВ и при неверифицированных гепатитах, определяют HBcAb без разделения на классы
IgM анти-HBc (HBcAb IgM) антитела класса M к ядерному антигену один из наиболее ранних сывороточных маркеров ГВ, наличие его в крови указывает на острую инфекцию (фазу болезни), при хроническом ГВ маркирует репликацию HBV и активность процесса в печени
анти-HBe (HBeAb) антитела к "е"-антигену может указывать на начало стадии реконвалесценции (исключение - мутантная форма HBV)
анти-HBs (HBsAb) протективные антитела к поверхностному антигену HBV указывают на перенесенную инфекцию или наличие поствакцинальных антител (их защитный титр от HBV-инфекции 10МЕ/л); обнаружение же антител в первые недели ГВ прогнозирует развитие гипериммунного варианта фульминантного ГВ
HBV-DNA ДНК вируса ГВ маркер наличия и репликации HBV
Гепатит D IgM анти-HDV антитела класса М к вирусу гепатита D маркируют репликацию HDV в организме
IgG анти-HDV антитела класса G к вирусу гепатита D свидетельствуют о возможной инфицированности HDV или перенесенной инфекции
HDAg антиген вируса ГD маркер наличия HDV в организме
HDV-RNA РНК вируса ГD маркер наличия и репликации HDV
Гепатит С анти-HСV IgG антитела класса G к вирусу гепатита C свидетельствуют о возможной инфицированности HCV или перенесенной инфекции (определяются в скрининговых иследованиях)
анти-HCV core IgM антитела класса М к ядерным белкам HCV указывают на текущую инфекцию (острая или хроническая в фазе реактивации
анти-HCV core IgG антитела класса G к ядерным белкам HCV свидетельствуют об инфицированности HCV или перенесенной инфекции
анти-HCV NS антитела к неструктурным белкам HCV обычно обнаруживаются в хронической стадии ГС
HCV-RNA РНК вируса ГC маркер наличия и репликации HCV
Гепатит G HGV-RNA РНК вируса ГG маркер наличия и репликации HGV

Примечание: При отсутствии в лаборатории тест-систем для раздельного определения антител класса IgM и IgG, исследуются суммарные антитела (анти-HBc, анти-HDV, анти-HCV). Клиническая интерпретация суммарных антител производится ин-дивидуально с учетом эпидемиологического анамнеза и клинико-лабораторных показателей

Далее рассмотрим интерпретацию результатов обследования некоторых категорий лиц (больных, реконвалесцентов, здоровых) на маркеры вирусных гепатитов. В табл.3 представлен ряд достаточно часто обнаруживаемых при исследовании сочетаний маркеров вирусных гепатитов, вызывающих затруднения у практических врачей при верификации диагноза.

Таблица 3. Ориентировочные диагностические системы интерпретации данных при выявлении маркеров вирусных гепатитов
Выявленные маркеры Диагноз Примечание
IgM анти-HAV и HBsAg Вирусный гепатит А. Соп.: "носительство HBsAg". При типичных признаках острого ГА. Необходимо тщательное клинико-лабораторное исследование для исключения ОГВ и ХГВ.
IgM анти-HAV, HBsAg, анти-HBc (total), IgG анти-HBc Вирусный гепатит А. Соп.: хронический гепатит В (нерепликативная фаза). При выявлении признаков хронического гепатита у больных острым ГА и отсутствии маркеров репликации (HBV-DNA, HBeAg, IgM анти-HBc).
IgM анти-HAV, HBsAg, анти-HBc (total), IgG анти-HBc, IgM анти-HBc, HBeAg, HBV-DNA Вирусный гепатит А. Соп.: хронический гепатит В (репликативная фаза). При выявлении признаков хронического гепатита у больных острым ГА.
HBsAg, HBeAg, IgM анти-HBc, IgM анти-HDV Острая коинфекция ВГB и ВГD. При отсутствии IgG анти-HBc и клинико-анамнестических признаков обострения ХГВ
HDV-RNA, IgM анти-HDV, HBsAg Острая суперинфекция ВГD. При отрицательных результатах обследования на IgM анти-HBV (или низких титрах этих антител).
Анти-HCV IgG Реконвалесцент ВГС (или ВГС-пастинфекция) - при отрицательных результатах исследования на: IgM анти-HCV и HCV-RNA. При невозможности подобного исследования Только у практически здоровых при отсутствии эпидемиологических данных и клинико-лабораторных признаков поражения печени. Диспансерное наблюдение такое же, как при диагнозе "носительство HBsAg" (Приказ МЗ СССР №408).
Анти-HCV (total), анти-HCV core IgM, HCV-RNA Острый вирусный гепатит С. При наличии эпидемиологических и клинико-лабораторных признаков острого гепатита и отсутствии маркеров других ВГ. Диспансерное наблюдение такое же, как и при ОГВ.
Анти-HCV IgG, анти-HCV core IgM, анти-HCV core IgG, анти-HCV NS, HCV-RNA Хронический вирусный гепатит С (фаза реактивации). При наличии клинико-биохимических признаков хронического поражения печени. Диспансерное наблюдение такое же, как при ХГВ.
Анти-HCV IgG анти-HCV core IgG, анти-HCV NS Хронический вирусный гепатит С (латентная фаза). При отсутствии в крови HCV-RNA, анти-HCV core IgM и клинико-биохимических признаков обострения ХГС.
HBsAg, IgM анти-HBc, HBeAg, анти-HCV IgG, анти-HCV core IgM, анти-HCV core IgG, анти-HCV NS, HCV-RNA Острый вирусный гепатит В Соп.: хронический вирусный гепатит С (фаза реактивации) При наличии клинико-лабораторных признаков ОГВ. Сопутствующий диагноз является следствием детального клинико-лабораторного обследования на ГC.
HBsAg, IgM анти-HBc, HBeAg, анти-HCV IgG, анти-HCV core IgG, анти-HCV NS Острый вирусный гепатит В Соп.: хронический вирусный гепатит С (латентная фаза) При наличии клинико-лабораторных признаков ОГВ. Сопутствующий диагноз является следствием детального клинико-лабораторного обследования на ГC.
HBsAg, IgM анти-HBc, HBeAg, анти-HCV (total), анти-HCV core IgM, HCV-RNA Острая коинфекция ВГB/ВГC При наличии лишь клинико-лабораторных и эпидемиологических признаков, характерных для острых вирусных гепатитов.
Анти-HCV (total), анти-HCV core IgM, HCV-RNA, HBsAg, анти-HBc (total), IgG анти-HBc Острый вирусный гепатит С. Соп.: хронический гепатит В (нерепликативная фаза). При наличии эпидемиологических и клинико-лабораторных признаков острого ГС.
Анти-HCV (total), анти-HCV core IgM, HCV-RNA, HBsAg, анти-HBc (total), IgG анти-HBc, IgM анти-HBc, HBeAg, HBV-DNA Острый вирусный гепатит С. Соп.: хронический гепатит В (репликативная фаза). При наличии эпидемиологических и клинико-лабораторных признаков острого ГС и хронического ГВ.