Возрастные особенности, строение и изменчивость почки

Почка у новорожденного относительно большая, короткая и толстая, сильнее, чем у

взрослого, выступает в брюшную полость (Рис. 12). Левая, почка по размерам несколь-

ко больше правой, масса ее составляет 13-15 г, тогда как масса правой почки равна 11-

12 г. Относительная масса обеих почек составляет у новорожденных мальчиков 0.75%,

у девочек – 0.77%. У взрослых она снижается до 0.46% у мужчин и до 0.55% у женщин.

На первом году жизни почки растут очень быстро, и масса каждой почки достигает 30-

35 г. После 3-5 лет рост почек замедляется. Новое ускорение роста отмечается во вто-

ром детстве и подростковом периоде. К 15 годам масса обеих почек достигает 225-

250 г и после этого медленно увеличивается до 30-40 лет, когда она составляет 275-310

г. Линейные размеры почек у детей изменяются неравномерно, вследствие чего про-

исходит большее преобладание длины органа над его шириной и толщиной.

Форма почек индивидуально изменчива. У одних людей короткая, широкая, почти

круглая почка, у других – длинная, узкая, эллипсовидной формы. В большинстве случаев встречается форма почки, которая является переходной между этими крайними формами изменчивости органа.

Скелетотопически почки у новорожденных расположены более низко, чем у взрослых.

Нижний полюс почки в 50% лишь после 1 года проецируется выше подвздошного гребня. Поэтому у маленьких детей его можно прощупать. Ворота почек у детей, как и у взрослых, находятся чаще всего на уровне II поясничного позвонка. Левая почка в 2/3 случаев расположена несколько выше правой, в 24% находится на одном с ней уровне и в 13% занимает более низкое положение. Аналогичные отношения отмечаются у взрослых. Продольные оси почек в детском возрасте наклонены к срединной плоскости в меньшей степени, чем у взрослых. Увеличение угла между ними происходит в подростковом периоде. У взрослых расстояние между верхними концами почек 8 см, между нижними – 11 см. Положение почек у взрослых индивидуально изменчиво. У женщин они стоят несколько ниже, чем у мужчин, и более подвижны. У 11% мужчин и 40% женщин нижний конец почек достигает гребня подвздошной кости (Рис. 13). При стоянии почки опускаются на половину тела позвонка. Смещение почек происходит также при дыхательных движениях вследствие передачи на них давления диафрагмы.

При вдохе почки опускаются и поворачиваются верхними полюсами наружу, так что их продольные оси принимают более параллельное положение. Нижний конец при этом может смещаться на 8 см.

Почки граничат со многими органами полости живота, что имеет большое клиническое значение (Рис. 14). Повреждения почек нередко сочетаются с повреждениями печени и селезенки. При переломах XII ребра, прикрывающего верхний полюс почки, последняя может быть поранена костными отломками. Синтопия почек также имеет некоторые возрастные различия. У новорожденных почка на значительном протяжении соприкасается с надпочечником. После рождения в связи с уменьшением надпочечников возрастает площадь соприкосновения правой почки с печенью, а левой почки с желудком, поджелудочной железой и селезенкой.

Сохранению положения почки способствует жировая капсула (Рис. 15). При сильном

исхудании жировая капсула рассасывается, почка опускается и может развиться блуж-

дающая почка. Почку в ее положении удерживает почечная ножка, то есть те крове-

носные сосуды, которые входят в ворота почки и выходят из них. Положение почки за-

висит также от формы того углубления, в котором она помещается, то есть формы по-

чечной ниши. Внизу эта ниша суживается, так как большая поясничная мышца и позвоночный столб книзу становятся шире. Удерживает почку и углубляющий почечную нишу поясничный лордоз, особенно в вертикальном положении тела. Наконец, и это самое главное, почка сохраняет определенное положение благодаря внутрибрюшному давлению, которое зависит от напряжения мышц и тургора внутренних органов.

Наружную часть почки составляет корковое вещество (Рис. 16). Внутри находится мозговое вещество, образующее почечные, или мальпигиевы, пирамиды. Пирамида с покрывающим корковым веществом составляет почечную долю. В эмбриональном пе-

риоде закладывается 6 долей, затем вследствие продольного деления их становится

10-20. Они располагаются в два ряда кпереди и, кзади по отношению к воротам почки.

Границы между долями хорошо видны на поверхности почки у плодов и новорожден-

ных. Дольчатость почек выражена в течение 2-3 лет и может сохраняться у взрослых.

Корковое вещество подразделяют на корковые дольки. Они не имеют соединитель-

нотканных границ и выделяются на основании ветвления сосудов. Для новорожденных

характерно относительно слабое развитие коркового вещества почки. Толщина его со-

ставляет 2-3 мм; в первые годы жизни она увеличивается в два раза. Соотношение ме-

жду корковым и мозговым веществом составляет у новорожденных 1:4, у взрослых –

1:2.

Кровеносные сосуды почки играют большую роль в конструкции органа. Почечная ар-

терия делится на переднюю (предлоханочную) и заднюю (позадилоханочную__________) ветви;

передняя ветвь в воротах почки отдает 4 ветви, соответственно которым выделяют по-

чечные сегменты: верхний, верхний передний, нижний передний и нижний (Рис. 17).

Области распределения задней ветви почечной артерии соответствует задний сегмент.

Сегментарные артерии отдают междолевые артерии, которые идут в Бертиниевых

столбах до основания пирамид, где каждая из них делится на конечные дуговые арте-

рии (Рис. 18). Междолевые артерии и сопровождающие их одноименные вены счита-

ются границами между почечными долями. Последние включают в себя пирамиду с

окружающим ее корковым веществом. Каждый сегмент содержит по 2-3 доли. Дуговые артерии, располагаясь в корковом веществе на границе с основанием пирамид, отдают в корковое вещество многочисленные междольковые артерии. Эти артерии являются границами между корковыми дольками, включающими мозговой луч, окруженный свернутой частью коркового вещества. В каждой почечной доле содержится более 600 долек.

От междольковых артерий ответвляются приносящие клубочковые артериолы (прино-

сящие сосуды). Каждый приносящий сосуд распадается на капилляры, образующие

клубочек (Рис. 19). Из клубочка кровь оттекает в выносящую клубочковую артериолу

(выносящий сосуд) (Рис. 20). Эти сосуды снова делятся на капилляры в окружности почечных канальцев (Рис. 21, Рис. 22, Рис. 23). От приносящих сосудов и частично от междолевых артерий берут начало прямые артериолы, снабжающие кровью вещество почечных пирамид. Вены почки в основном соответствуют артериям, они связаны множеством анастомозов и не имеют сегментарного расположения.

Каждый капиллярный клубочек окружен капсулой (капсулой Шумлянского – Боумена), вместе с которой образует почечное тельце (мальпигиево тельце) (Рис. 24, . От капсулы клубочка начинается система извитых и прямых канальцев, входящих в состав нефрона. Нефроны соединяются с собирательными трубочками, которые впадают в сосочковые (Беллиниевы) протоки. Последние открываются на почечных сосочках. Нефрон представляет структурно-функциональную единицу почки, ответственную за выработку мочи. Обе почки содержат 2-3 млн. нефронов. В течение суток через почки протекает около 1500 л крови. Из них примерно 150 л фильтруется в клубочках и проходит по канальцам нефронов. Большая часть этой первичной мочи подвергается обратному всасыванию, и только 1.5 л окончательной мочи поступает в мочевыводящие пути.

Общий объем клубочков в одной почке составляет 0.42 см3, а общая длина клубочко-вых капилляров приближается к 10 км. Фильтрационная поверхность кровеносных ка-

пилляров равна 0.2 м2. В периоде роста число клубочков изменяется мало, но их раз-

меры, объем и площадь фильтрационной поверхности возрастают в несколько раз. В

пожилом возрасте число клубочков уменьшается на одну треть. Длина почечных ка-

нальцев в обеих почках оценивается в 70-100 км, а их суммарная поверхность в 6 м2.

В почке человека различают два вида нефронов – корковые (80%), мальпигиево тельце

которых расположено в наружной зоне коры, и юкстамедуллярные (20%), мальпигиево

Калмин О.В. Лекции по нормальной анатомии человека

Обзор и развитие мочевых органов тельце которых локализуется во внутренней зоне коры на границе с мозговым вещест вом.

В строении юкстамедуллярных нефронов отмечаются 3 особенности. Во-первых, их

клубочки крупнее, чем у корковых нефронов, а приносящая артериола по калибру рав-

на выносящей. Во-вторых, петля Генле характеризуется значительной длиной и спускается почти до верхушки сосочка, тогда как в корковом нефроне тонкий сегмент петли Генле располагается лишь в пределах наружной зоны пирамиды. В-третьих, выносящие артериолы не распадаются на околоканальцевую капиллярную сеть, а спускаются в мозговое вещество, где каждая из них распадается на несколько прямых параллельных сосудов, калибр которых немногим меньше калибра выносящей артериолы. Достигнув верхушки пирамиды, они возвращаются обратно в корковое вещество, вливаясь в венулы, впадающие в междольковые или дуговые вены, то есть образуются прямые артериоло-венулярные анастомозы. Юкстамедуллярные нефроны функционируют только в экстремальных ситуациях, сопровождающихся ишемией коркового вещества почки (уменьшением притока артериальной крови).

Каждый нефрон снабжен комплексом высокоспециализированных клеток – юкстагло-

мерулярным аппаратом (ЮГА). ЮГА является частью нейрогуморальной системы,

обеспечивающей водно-солевой гомеостаз и постоянство артериального давления

(Рис. 26). Клетки ЮГА выделяют в кровь биологически активное вещество – ренин, под действием которого в плазме крови образуется вазопрессорное вещество – ангиотензин. ЮГА расположен в области сосудистого полюса клубочка (место входа и выхода клубочковых артериол) и состоит из трех основных частей: 1) юкстагломерулярных клеток в стенке приносящей артериолы; 2) клеток плотного пятна; 3) группы клеток, известной под названием полюсной подушки.

Юкстагломерулярные клетки окружают наподобие манжетки приносящую артериолу в

месте ее входа в мальпигиево тельце. Плотным пятном назван участок стенки дисталь-

ного извитого канальца, который располагается в области сосудистого полюса клубочка

в пространстве между приносящей и выносящей артериолами. На этом участке в стен-

ке дистального извитого канальца клетки более высокие и узкие, чем в остальной части канальца. Этим обусловлено название плотного пятна. Третья составная часть ЮГА – полюсная подушка – представляет собой компактную клеточную группу, расположенную в треугольном пространстве сосудистого полюса между плотным пятном, выносящей и приносящей артериолами.

Почечная лоханкапринимает большие и малые почечные чашки (Рис. 27). Эти образования весьма изменчивы: Лоханка может располагаться внутрипочечно и внепочечно.

У детей до 5 лет чаще имеются внутрипочечные лоханки, а в последующие возрастные

периоды преобладает внепочечное и смешанное положение лоханок. При внутрипо-

чечном положении хирургический доступ к лоханке бывает затруднен.

Различают две основные формы лоханок: ампулярную и древовидную (Рис. 28). Ампу-

лярная лоханка имеет расширенную полость, в нее впадают 2-4 большие чашки. Дре-

вовидная лоханка почти не расширена, и большие чашки соединяются непосредствен-

но с мочеточником. При ампулярной лоханке – иногда большие чашки отсутствуют, и

лоханка принимает сразу несколько малых чашек (Рис. 29). В эмбриональном периоде

лоханки имеют ампулярную форму, большие чашки отсутствуют. В конце внутриутроб-

ного периода лоханки становятся древовидными, а после рождения в возрасте 10-15

лет снова расширяются. Многообразие вариантов лоханок у взрослых объясняется со-

хранением эмбриональных и фетальных форм.

Расположение почечных чашек отражает строение почечной паренхимы. На основании

группировки больших и малых чашек выделяют 4 паренхиматозных сегмента почки:

верхний, средне-передний, средне-задний и нижний. Каждый сегмент имеет самостоя-

тельный дренаж мочи. Расположение паренхиматозных сегментов может быть опре-

делено прижизненным рентгенологическим исследованием, а в случаях сохранения на

поверхности почки борозд они указывают на границы между сегментами.

Стенки лоханки, малых и больших чашек состоят из слизистой, мышечной и адвентициальной оболочек. Гладкомышечные волокна расположены продольно (внутренний слой) и циркулярно (наружный слой).

Гладкомышечные волокна в стенке свода расположены таким образом, что часть из

них выполняет роль поднимателя свода, а другая – сжимателя свода. Поступление мо-

чи из Беллиниевых трубочек в малые чашки является не пассивным процессом, а ре-

зультатом работы форникального аппарата. К нему относят: свод с его эпителиальным

покровом, подниматель и сжиматель свода, клетчатку почечного синуса, окружающую

свод, богатую эластическими волокнами, сосудами и нервами, а также почечный сосо-

чек и венозное сплетение вокруг свода.

В стенке малых чашек также располагаются: в продольном направлении – продольная

мышца, и вокруг чашки – спиральная мышца. Подниматель свода и продольная мышца

расширяют полость чашки, тем самым способствуют накоплению мочи. Сжиматель

свода и спиральная мышца суживают чашку, опорожняя ее. Таким образом, комплекс

функционально взаимосвязанных структур, обеспечивающих выведение мочи из ин-

траренальных мочевыводящих путей почки в малую чашку, называется форникальным

аппаратом.