Средостение

Легкие

Легкие образовались в филогенезе как выросты кишечной трубки. У низших позвоноч-

ных дыхательные органы имеют вид мешочков, на внутренней поверхности которых

находятся перекладины с разветвляющимися в них кровеносными сосудами. У лягушки

легкие имеют множество перекладин, увеличивающих дыхательную поверхность. У

рептилий легкие приобретают губчатую структуру, в них начинается формирование

бронхов.

В легких млекопитающих большого развития достигают бронхиальные разветвления,

пронизывающие весь орган. Внешне легкие делятся на доли. Для млекопитающих ха-

рактерна диссимметрия легких. Она выражается в том, что правое легкое имеет боль-

шие размеры и большее число долей, чем левое легкое. Ветвление бронхов в правом и

левом легких также неодинаково.

Эмбриональное развитие легких начинается образованием легочных почек на конце

гортанно-трахеальной трубки (Рис. 12). У эмбриона длиной 5 мм правая почка больше

левой, и таким образом, зачатки легких уже асимметричны. Легочные почки являются

зачатками первичных бронхов. Правая легочная почка делится на 3, а левая на 2 доле-

вые почки. В дальнейшем происходит образование бронхолегочных почек 3-го и сле-

дующих порядков. В период с 4-го по 6-й месяц внутриутробной жизни закладываются

бронхиолы, а с 6-го по 9-й месяц – альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки. На 6-

м месяце внутриутробного развития насчитывается уже 17 порядков бронхиальных

ветвлений, а у новорожденного их имеется 23-24. Эндодермальные бронхиальные

трубки вместе с окружающей их мезенхимой формируют легочные доли. Междолевые

щели определяются уже у зародыша 3 месяцев. Зачатки легких снаружи покрывает

спланхномезодерма, из которой развивается плевра. Поверхность легких в эмбрио-

нальном периоде покрыта вздутиями, которые соответствуют зонам роста перифери-

ческих бронхов.

Долевое деление легких во внутриутробном периоде имеет ряд особенностей. Раньше

других образуется косая щель, разделяющая верхнюю и нижнюю доли. В правом лег-

ком намечается горизонтальная щель, отделяющая среднюю долю. Эта щель часто вы-

ражена не на всем протяжении и может отсутствовать. Тогда правое легкое, как и ле-

вое, имеет 2 доли. Иногда происходит образование горизонтальной щели слева. В та-

ких случаях левое легкое становится трехдолевым.

Добавочные доли встречаются преимущественно в правом легком. Практическое зна-

чение имеет доля непарной вены, отщепляющаяся от верхушки правого легкого вслед-

ствие необычного хода непарной вены, углубляющейся в легкое. Эта доля может быть

принята на рентгенограмме за патологический очаг.

Легкие недышавшего плода находятся в спавшемся состоянии, их удельный вес боль-

ше единицы, и они тонут в воде. На этом основан судебно-медицинский тест, позво-

ляющий судить о мертворожденности ребенка.

Когда ребенок начинает дышать, легкие расправляются. Их передние края смещаются к средней линии и оттесняют в глубину органы средостения, в первую очередь, вилочковую железу. Передние края обоих легких в раннем возрасте соприкасаются или даже заходят один за другой. Нижний край легкого у дышавшего ребенка располагается по средней подмышечной линии соответственно VIII-IX ребрам, по лопаточной линии – на уровне X-XI ребер.

Удельный вес легких, составляющий у плода 1.068, снижается в связи с заполнением

воздухом до 0.490 у новорожденного и до 0.342 у взрослого. Во внутриутробном пе-

риоде легкое плода растет медленнее и занимает сравнительно небольшую часть

грудной полости (Рис. 13). Только после рождения в связи с развитием дыхательной

функции легкое обгоняет в росте другие органы, которые залегают в средостении. В течение 1-го года жизни легкое увеличивается в 4 раза. Затем интенсивность роста не-

сколько снижается, и к 8 годам легкое становится в 8 раз больше по сравнению с его

величиной у новорожденного. К 12 годам легкое увеличивается в 10 раз, а в 20 лет дос-

тигает размеров, характерных для взрослого человека, и становится в 20 раз больше,

чем легкое новорожденного.

Средняя масса легких у мужчин 1350 г, у женщин – 1050 г; отношение массы легких к

массе тела у мужчин 1:37, у женщин – 1:43. Правое легкое весит больше, чем левое.

Так, у мужчин, масса правого легкого в среднем 720 г, левого – 630 г, у женщин – соответственно 510 и 450 г. Отношение массы правого легкого к массе левого у мужчин 8:7, у женщин 17:15. Меньшие размеры легкого у женщины зависят от меньших размеров тела. Длина легкого изменяется при изменении положения тела. В горизонтальном положении высота правого легкого 17.5 см, левого – 20 см, в вертикальном – длина правого легкого 21 см, левого – 23.5 см (Рис. 14). Жизненная емкость легких составляет у новорожденных 190 см3, к 5 годам она увеличивается в 5 раз, в 10 годам в 10 раз и в 20 лет превышает первоначальную величину в 15-20 раз .

Для характеристики развития легких важное значение имеет то количество воздуха, которое человек выделяет при максимальном выдохе после возможно глубокого вдоха.

Это количество – так называемая жизненная емкость легкого – в среднем у взрослого

человека составляет 3700 см3. Из них на долю вдоха при спокойном поверхностном

дыхании приходится 400-500 см3. При форсированном вдохе в легкие поступает еще

1600 см3 дополнительного воздуха. При форсированном выдохе из легкого выводится

еще 1600 см3 резервного EBоu1074 воздуха. Однако даже после самого глубокого выдоха в лег-

ких сохраняется около 100 см3 воздуха (остаточный воздух).

Внутреннее строение легкого характеризуется конструктивным объединением 3 основ-

ных компонентов: 1) воздухоносных путей, 2) дыхательной паренхимы, 3) легочных

кровеносных сосудов. Закономерности строения легких связаны в первую очередь с

ветвлением бронхов.

Долгое время считали ветвление бронхов неупорядоченным. Закономерности строе-

ния бронхиального дерева впервые обнаружил швейцарский ученый Кристоф Эби в

1880 году. Изучая коррозионные слепки бронхов различных животных и человека, он

установил, что легкое пронизывает главный стволовой бронх, от которого отходят вен-

тральные и дорсальные ветви. Число тех и других в каждом легком равно 4. Все вен-

тральные и дорсальные бронхи расположены ниже легочной артерии, и поэтому они

были названы гипартериальными. У большинства изученных животные и у человека

Эби обнаружил эпартериальный бронх, проходящий выше легочной артерии. У чело-

века эпартериальное положение занимает правый верхний долевой бронх. У некото-

рых животных эпартериальные бронхи имеются в обоих легких, а у отдельных видов,

например у лошади, эпартериальный бронх вообще отсутствует. Таким образом, брон-

хиальное дерево может быть симметричным и асимметричным.

Новая концепция в анатомии легких возникла в 30-е годы нашего века в связи с разви-

тием легочной хирургии и применением рентгенографии. Оказалось, что схема Эби не

вполне приложима к легким человека. У человека легкие ниже и шире, чем у живот-

ных, и это накладывает отпечаток на бронхиальные разветвления. Согласно новой схе-

ме, главный бронх отдает мощные ветви в верхнюю и среднюю доли легкого, а его

продолжение в нижней доле распадается на несколько крупных ветвей, среди которых

трудно распознать типичные вентральные и дорсальные ветви (Рис. 16).

Исходя из клинических и анатомических наблюдений, английские хирурги Крамер и

Гласс предложили в 1932 году делить легкое на территории, соответствующие распро-

странению бронхиальных ветвей 3-го порядка. И назвали эти территории легочными

сегментами, а вентилирующие их бронхи сегментарными бронхами. Согласно анато-

мической номенклатуре сейчас выделяют в правом легком 10 сегментов, а в левом

легком – 9 сегментов (Рис. 17).

Бронхолегочные сегменты имеют анатомические границы в виде соединительноткан-

ных перегородок, которые хорошо выражены в верхних долях обоих легких, а в нижних

долях являются неполными. В межсегментарных перегородках проходят межсегмен-

тарные вены, которые могут служить ориентирами при нахождении границ сегментов.

Каждый сегмент кровоснабжается 1, 2 или несколькими ветвями легочной артерии. Отток крови из сегментов осуществляется во внутри- и межсегментарные вены, которые впадают в корни легочных вен.

Сегментарное строение легких имеет большое практическое значение. Многие болез-

ненные процессы, например туберкулезные и пневмонические очаги, абсцессы легко-

го, локализуются в отдельных сегментах. Рентгенолог, ориентируясь по карте располо-

жения сегментов, может точно определить локализацию процесса, а хирург удаляет

пораженный сегмент, сохраняя остальную часть легкого. Сегментарные резекции яв-

ляются наиболее щадящими операциями на легких.

Более мелкими структурными единицами легкого являются дольки (Рис. 18). Дольки

разделены прослойками соединительной ткани, и границы их хорошо видны на по-

верхности органа. Дольки легкого имеют форму неправильных многогранных усечен-

ных пирамид, основания которых направлены к поверхности легкого, а усеченная вер-

шина – направлена к ядру доли. Высота легочных долек от 21 до 27 мм (2-3 см). Ширина основания легочной дольки от 9 до 21 мм. В различных частях легкого дольки имеют неодинаковую величину. Количество долек в обоих легких составляет 1000. В каждую дольку входит у ее вершины дольковый бронх и ветвь легочной артерии. Вены выходят из дольки по ее периферии.

Дольковый бронх отдает 12-18 терминальных бронхиол. В стенках бронхиол отсутствуют хрящевые пластинки и хорошо развиты гладкие мышцы, при сокращении которых просвет бронхиолы может уменьшаться примерно в 4 раза. Терминальные бронхиолы делятся на респираторные бронхиолы 1-го, 2-го и 3-го порядков (Рис. 19). Последние ветвятся на альвеолярные ходы, которые заканчиваются расширенными альвеолярными мешочками (Рис. 20). Диаметр альвеолярного хода и альвеолярного мешочка составляет 0.2-0.6 мм.

Стенки респираторных бронхиол, альвеолярных ходов и мешочков образуют боковые

выпячивания, называемые легочными альвеолами. Совокупность респираторных

бронхиол, отходящих от терминальной бронхиолы, и связанных с ними альвеолярных

ходов и мешочков составляют структурную единицу легкого – ацинус (Рис. 21). Соответственно числу терминальных бронхиол каждая долька легкого имеет 12-18 ацинусов.

Наряду с ацинусом в анатомической номенклатуре выделяется первичная долька лег-

кого, которая состоит из респираторной бронхиолы вместе с ответвляющимися от нее

альвеолярными ходами, мешочками и альвеолами.

Строение легких новорожденного характеризуется сильным развитием соединитель-

нотканного остова, благодаря чему границы между сегментами и дольками хорошо

выражены. Сегментарные и субсегментарные бронхи формируются в первой половине

внутриутробного периода, и ко времени рождения легкое имеет вполне сложившееся

сегментарное деление. Ацинусы невполне дифференцированы, в них продолжается

образование новых альвеолярных ходов до 4 лет.

Альвеолы легкого представляют собой концевые элементы воздухоносных путей. Они

находятся в непосредственном контакте с кровеносными капиллярами (Рис. 22, Рис. Через альвеолярно-капиллярный барьер происходит газообмен между воздухом и кро-

вью. Легочные альвеолы образуются во внутриутробном периоде, поэтому недоношен-

ные дети обладают достаточной для их выживания дыхательной функцией. Считается,

что плод 20 недель развития уже является жизнеспособным и может быть выращен вне

организма матери. У новорожденных диаметр альвеол составляет 0.05 мм, у ребенка 8

лет – 0.2 мм, у взрослого – 0.25-0.3 мм.

Легкие человека включают в себя в среднем 500 млн. альвеол. Разные авторы указы-

вают различные цифры – от 150 млн. до 4 млрд. Альвеолярная поверхность у взрослого мужчины составляет 143±12 м2, а площадь капилляров, примыкающих к альвеолам 126±12 м2. Таким образом, контакт между альвеолами и капиллярами осуществляется

почти по всей их поверхности (Рис. 24). В обычных условиях в газообмене участвует не вся поверхность раздела воздух – кровь. Отдельные дольки и более крупные участки легкого являются спавшимися, находятся в состоянии физиологического ателектаза. Благодаря этому легкое обладает значительным резервом дыхательной поверхности.

При спокойном дыхании дыхательная поверхность легких равняется 30-40 м2, при глу-

боком вдохе эта поверхность возрастает до 80-100 м2.

Средостение– это комплекс органов, расположенный между правой и левой плев-

ральными полостями (Рис. 25). Спереди средостение ограничено грудиной, сзади –

грудным отделом позвоночного столба, с боков – правой и левой медиастинальной

плеврой. Вверху средостение простирается до верхней апертуры грудной клетки, внизу

– до диафрагмы.

В хирургии средостение подразделяют на переднее и заднее. Граница между отдела-

ми – фронтальная плоскость, проведенная через трахею и корни легких. В переднем

средостении располагаются сердце с выходящими и впадающими в него крупными со-

судами, перикард, дуга аорты, тимус, диафрагмальные нервы, диафрагмально-

перикардиальные кровеносные сосуды, внутренние грудные кровеносные сосуды,

окологрудинные, средостенные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы. В

заднем средостении находятся пищевод, грудная часть аорты, грудной лимфатический

проток, непарная и полунепарная вены, правые и левые блуждающие и внутренност-

ные нервы, симпатические стволы, задние средостенные и предпозвоночные лимфа-

тические узлы (Рис. 26, Рис. 27).

По Международной анатомической номенклатуре средостение делят на верхнее и

нижнее, граница между ними – горизонтальная плоскость, проведенная через соеди-

нение рукоятки с телом грудины спереди и межпозвоночный диск между IV и V груд-

ными позвонками (Рис. 28). В верхнем средостении располагаются тимус, правая и ле-

вая плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие

от нее сосуды (плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная арте-

рии), трахея, верхняя часть пищевода и соответствующие отделы грудного (лимфатического) протока, правого и левого симпатических стволов, блуждающих и диафрагмаль ных нервов.

Нижнее средостение, в свою очередь, подразделяется на переднее, среднее, заднее.

Переднее средостение, лежащее между телом грудины спереди и передней стенкой

перикарда сзади, содержит внутренние грудные сосуды (артерии и вены), окологру-

динные, передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы. В

среднем средостении находятся перикард с расположенным в нем сердцем и внутри-

кардиальными отделами крупных кровеносных сосудов, главные бронхи, легочные ар-

терии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-

перикардиальными сосудами, нижние трахеобронхиальные и латеральные перикар-

диальные лимфатические узлы. Заднее средостение ограничено стенкой перикарда

спереди и позвоночным столбом сзади. К органам заднего средостения относятся

грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная вены, соответствующие отделы левого и правого симпатических стволов, внутренностных нервов, блуждающих нервов, пищевода, грудного лимфатического протока, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы