Существуют различные мнения о правовой природе отношений, возникающих между клиникой и пациентом по поводу медицинской помощи вообще и стоматологической в частности. Между тем, этот вопрос следует признать ключевым для определения правового режима осуществления стоматологической практики.

Есть мнение, что отношения в сфере стоматологического обслуживания имеют преимущественно административно-правовую природу и лишь причинение материального вреда пациенту в стоматологической клинике служит основанием для возникновения юридических обязательств по возмещению причиненного ущерба. Подобные взгляды были широко распространены в эпоху советского здравоохранения, когда медицинская помощь населению рассматривалась как особая государственная функция.
   Для такого подхода были характерны следующие черты:

 - неравноправное положение участников процесса стоматологической помощи;

 - регулирование отношений между ними нормативными актами органов государственного управления;

 - рассмотрение споров, как правило, в административном порядке.
   В условиях демократизации жизни общества и развития рыночных отношений правильной представляется более обоснованная точка зрения, согласно которой возникающие между клиникой и пациентом отношения по своей сути являются гражданско-правовыми и характеризуются равноправием обеих сторон, а не подчинением одной стороны (пациента) другой стороне (клинике). Такой подход соответствует нормам цивилизованного общества и достаточно убедительно выражен в современной юридической литературе.

Между тем, законодательное закрепление правовой категории услуги за медицинской деятельностью до сих пор вызывает неприятие не только среди врачей, но и среди юристов. Врачам, особенно старой школы, иногда еще не так просто свыкнуться с ролью исполнителей стоматологических услуг в интересах их потребителей (пациентов). Точно так же администрации стоматологических служб, прежде всего в лице главных врачей государственных поликлиник, еще трудно воспринимать стоматологическую помощь в качестве своего рода продукта, подлежащего реализации. В свою очередь юристы пытаются найти точку отсчета, критерии право вой оценки существа медицинской услуги.

Вместе с тем сегодня можно достаточно уверенно констатировать, что медицинская услуга уже обретает свое правовое содержание в новых социально-экономических условиях. Таким образом, к стоматологической практике вполне применимы нормы действующего гражданского законодательства, согласно которым по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (статья 779 Гражданского кодекса РФ).
   Любая услуга - есть полезное действие, удовлетворяющее потребность того, кто в ней нуждается (это действие, приносящее пользу другому).
   Следовательно, стоматологическая услуга есть необходимое и достаточное профессиональное действие, осуществляемое по отношению к пациенту с профилактической, диагностической, лечебной и (или) реабилитационной целью. В связи с этим стоматологической услугой признается мероприятие (или комплекс мероприятий), направленное на профилактику болезней зубов и полости рта, их диагностику и лечение, имеющее самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
   Иногда необходимо дифференцировать понятие "стоматологическая услуга" от понятия "стоматологическая помощь". По сути, стоматологическая помощь - это комплекс мероприятий, включающий стоматологические услуги, организационно-техническое, санитарно-противоэпидемическое, лекарственное и другое обеспечение, направленный на удовлетворение потребностей человека в поддержании и восстановлении его стоматологического здоровья. Иными словами, "стоматологическая услуга" и "стоматологическая помощь" - близкие, но не идентичные понятия. Стоматологическая помощь - понятие, несомненно, более широкое, чем стоматологическая услуга.

В развитие темы о многообразии понимания термина "услуга" заслуживает внимания его официальное толкование, принятое Международной организацией по стандартизации (ИСО), согласно которому услуга - это результат непосредственного взаимодействия исполнителя и потребителя, а также собственной деятельности исполнителя по удовлетворению потребностей потребителя (МС ИСО 9004-2; ГОСТ 50646).
   Несмотря на большое разнообразие услуг, все они имеют четыре основных признака, отличающих любую услугу от товара.
   Этими универсальными отличительными признаками считаются:

 - неосязаемость;

 - несохраняемость;

 - неотделимость от источника;

 - непостоянство качества.

 Неосязаемость услуги связана с нематериальным характером ее производства и означает, что услугу практически невозможно увидеть или ощутить до момента ее потребления. Однако для повышения ее "осязаемости" в ряде случаев можно дать некоторое представление о характере конкретной услуги. Например, можно продемонстрировать пациенту фотографии с результатами эстетической реставрации зубов. Кроме того, следует учесть, что принцип неосязаемости применим к значительной части стоматологических услуг лишь с определенной долей условности, ввиду появления в процессе их оказания тех или иных вещественных атрибутов.
   Услугу невозможно сохранить для дальнейшего предоставления. Оказать услугу можно только тогда, когда есть пациент. Поэтому производство и потребление услуг тесно взаимосвязаны, их нельзя отделить друг от друга. Отсюда несохраняемость услуг и неотделимость их от источника.
   Неизбежным следствием неотделимости производства и потребления услуг является неоднородность или изменчивость их исполнения, поэтому качественные характеристики услуг могут варьироваться в достаточно широких пределах. Причем важно учесть, что качество результатов многих стоматологических услуг зависит не только от уровня профессионализма их исполнителя (врача) и обстоятельств их производства (клиники), но и от индивидуальных особенностей организма пациента.

Важной особенностью стоматологических услуг является то, что многие из них имеют вещественные атрибуты, Т.е. конкретные материальные результаты в виде пломб, различных конструкций зубных протезов, имплантантов, ортодонтических аппаратов. Данное обстоятельство существенно отличает стоматологическую помощь от большинства других видов медицинской деятельности, предопределяя возможные особенности договорных отношений при осуществлении стоматологической практики.
   Надо отметить, что наряду с указанными вещественными атрибутами предоставление стоматологических услуг зачастую сопровождается рядом дополнительных услуг, обеспечивающих тот или иной уровень общего сервиса. Так, комфортные условия ожидания приема в холле перед кабинетом врача, эстетичный дизайн интерьеров, отсутствие очередей, внимательное отношение и предупредительность со стороны персонала клиники к запросам пациента - все эти сервисные атрибуты хоть и не меняют профессионального медицинского существа стоматологической помощи, все же являются важными элементами ее предоставления.

Стоматологические услуги являются разновидностью профессиональных медицинских услуг, ориентированных на особое благо - здоровье человека. При этом для поддержания, укрепления и восстановления здоровья человека стоматологи осуществляют специальные вмешательства, применяют многочисленные инвазивные и неинвазивные способы воздействия на органы и ткани челюстно-лицевой области.
   Необходимо учесть то обстоятельство, что ввиду высокой степени неоднородности стоматологических услуг их абсолютная унификация в значительной степени затруднена. Между тем можно использовать различные подходы к классификации стоматологических услуг. Так, например, по степени сложности стоматологические услуги дифференцируются на простые, сложные и комплексные.
   Простая стоматологическая услуга - неделимая услуга, выполняемая по формуле "пациент" + "специалист" = "один элемент профилактики, диагностики или лечения ".

Сложная стоматологическая услуга - набор простых стоматологических услуг, который требует для своей реализации определенного состава персонала, специальных помещений, технического оснащения и Т.Д., отвечающий формуле "пациент" + "комплекс простых услуг" = "этап профилактики, диагностики или лечения".

Комплексная стоматологическая услуга - набор сложных и (или) простых стоматологических услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием про ведения определенного этапа лечения (например, санация полости рта, протезирование и т.д.) по формуле "пациент" + "простые + сложные услуги" = "проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения".   По функциональному назначению стоматологические услуги определяются как:

 - лечебно-диагностические - направленные на установление диагноза или лечение заболевания;

 - профилактические - направленные на предупреждение заболевания (профессиональная гигиена полости рта, санитарное просвещение);

 - реабилитационные - связанные с социальной и медицинской реабилитацией больных (протезирование зубов).

Кроме того, по функциональному признаку среди стоматологических услуг можно выделить:

 - материальные услуги - связанные с необходимостью работ по изготовлению или восстановлению (изменению, сохранению) потребительских свойств изделий стоматологического назначения (зубных и челюстно-лицевых протезов, ортодонтических аппаратов и др.);
 - нематериальные услуги - обеспечивающие поддержание и восстановление здоровья пациента без необходимости выполнения указанных работ.

3.Стандартизация и стандарты качества в стоматологии.

Качество стоматологической услуги - совокупность ее свойств и характеристик, относящихся к способности услуги удовлетворять потребности пациента в стоматологической помощи. Обеспечение качества стоматологической помощи представляет собой весьма сложную проблему организации целого комплекса административных, медицинских и технических мероприятий, направленных на достижение и сохранение нормативного уровня качества. При этом указанный нормативный уровень качества определяется соответствующими стандартами. Применительно к стоматологии стандарт качества - это нормативный документ, разработанный на основе консенсуса и утвержденный официально признанным органом. В стандарте качества для всеобщего и многократного использования устанавливаются правила, общие принципы или характеристики, касающиеся оказания стоматологической услуги и (или) ее результата.
Понятно, что стандартизация стоматологических услуг - это деятельность, направленная на достижение оптимальной степени упорядочения в области стоматологической помощи посредством установления стандартов. В свою очередь процедура документального подтверждения соответствия стоматологической услуги конкретному стандарту называется сертификацией.
По сути, стандарты должны содержать основные технологические правила оказания стоматологических услуг. Поэтому вопрос стандартов является ключевым в решении проблемы управления качеством стоматологической помощи. В соответствии со статьей 7 Федерального закона "О стандартизации" наличие стандартов относится к числу основных условий безопасности стоматологических услуг для пациентов. В данном случае безопасность понимается как отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба. Согласно Основам законодательства РФ "Об охране здоровья граждан" установление стандартов качества медицинской помощи и контроль за их соблюдением входит в компетенцию Российской Федерации, Т.е. федеральных органов государственной власти и управления. Во исполнение данной нормы закона с целью унификации требований к объему и качеству медицинской помощи на всей территории страны Минздравмедпром РФ своим Приказом от 8.04.1996 г. N2134 утвердил Временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи по основным нозологическим формам и Методические рекомендации по их использованию. Этим же Приказом органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации было предписано обеспечить использование утвержденных временных отраслевых стандартов всеми медицинскими учреждениями для оценки объема и качества оказываемой медицинской помощи населению и рекомендовано на их основе разработать региональные поуровневые медико-экономические стандарты.
Упомянутые временные отраслевые стандарты определяют упорядоченную последовательность лечебно-диагностических мероприятий, их объем и характер, отражают достижения науки и практики в сочетании с оценкой эффективности медицинской деятельности. Они служат основой определения объема и характера оказываемой медицинской помощи, необходимого лечения, документально подтверждают правомерность ведения пациента с позиции диагностики и лечения.

Основу стандартов составили наборы диагностических и лечебных программ по наиболее распространенным нозологическим формам, обеспечивающим достижение планируемых результатов лечения. Группировка лабораторных и диагностических исследований, лечебных манипуляций осуществлялась на базе единой формализованной Международной классификации процедур в медицине. По каждому виду медицинской помощи про ведено согласование программ наблюдения и лечения больных, спектра применяемых технологий обследования и лечения, степени их детализации. Перечень наименований диагнозов представлен в соответствии с последовательностью расположения групп причин заболеваний в Международной статистической классификации болезней (IX пересмотр). Основные разделы медицинской помощи в соответствии с номенклатурой врачебных специальностей включают стоматологию. По всем разделам представлена медикаментозная терапия в соответствии с Государственным реестром лекарственных средств, разрешенных для применения в медицинской практике и к промышленному производству.
Временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи представлены в виде специально разработанной карты, состоящей из 5 разделов. В каждой карте указан шифр заболевания с отражением разнообразных вариантов течения и стадий болезни. Дифференциация больных с одной и той же нозологической формой, но с различным характером течения болезни позволяет точнее определять продолжительность лечения, требуемый объем диагностических и лечебных услуг.

В первой графе отражены коды лабораторных, рентгено-радиологических, функциональных, специальных исследований и лечебных манипуляций в порядке их пораздельного и последовательного расположения. Во второй графе представлены необходимые при конкретной форме заболевания диагностические, терапевтические, хирургические мероприятия и вспомогательные процедуры. В третьей графе указан определенный экспертным путем процент назначения конкретного диагностического исследования или лечебного воздействия. В ряде случаев предусмотрена факультативность назначения исследований, определение лечебной тактики по усмотрению лечащего врача и соответствующим показаниям. В четвертой и пятой графах представлено количество исследований и лечебных процедур на курс лечения _ зависимости от условно принимаемой тяжести состояния пациента. Отдельно даны показатели, характеризующие оптимальный уровень исходов лечения пациентов с определенной формой заболевания, средние статистические показатели их выздоровления или улучшения состояния их здоровья. По группам заболеваний описаны общеклинические критерии, обеспечивающие достижение положительного результата лечения. Например, к их числу в частности относится уменьшение или исчезновение болевого синдрома.
В приказе Минздравмедпрома РФ от 08.04.1996 г. N_Й34 говорится, что сам процесс разработки стандартов медицинской помощи должен быть постоянным, т. к. их регулярный пересмотр с добавлением изменений необходимо проводить не реже одного раза в год. Справедливо отмечено, что именно в таких условиях "будет реализована и сможет возрастать роль стандартов, способствуя совершенствованию качества медицинских услуг, рациональному использованию материальных и трудовых ресурсов, внедрению новых медицинских технологий".

Однако обращает на себя внимание тот факт, что утвержденные Минздравом РФ уже более пяти лет тому назад отраслевые стандарты объемов медицинской помощи до сих пор не распространены среди врачей и не используются учреждениями здравоохранения. В связи с этим даже может возникнуть подозрение в том, что кто-то не заинтересован во внедрении медицинских стандартов.

Вместе с тем было бы неправильно считать, что федеральными органами государственной власти и управления вообще не проводится никакая деятельность в области установления стандартов качества медицинской помощи и организации контроля за их соблюдением. Напротив, Минздрав России продолжает определенную работу в этом направлении. Проблема заключается лишь в том, что эта работа пока еще, к сожалению, не дала существенных результатов в виде реально действующих федеральных стандартов качества стоматологических услуг.

Так, например, в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 07.05.1998 г. NQ151 сегодня в стране действуют "Временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи детям" по основным нозологическим формам. Однако данный документ не позволяет оценить объем и качество оказываемой стоматологической помощи детскому населению по той простой причине, что он попросту не содержит необходимых для этого стандартов.

Очевидно, разработчики "Временных отраслевых стандартов объема медицинской помощи детям" либо не знают основных нозологических форм стоматологической патологии, либо забыли о том, что практически все дети нуждаются в стоматологической помощи.

Совместным Приказом Минздрава РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.01.1998 г. Н212/2 введены в действие "Основные положения стандартизации в здравоохранении". Данный документ справедливо констатирует, что"... отсутствие в настоящее время системы стандартизации и сертификации в здравоохранении тормозит внедрение в практику медицинского страхования, ограничивает возможности стратегического планирования отрасли, регулирования и контроля затрат на лечебно-профилактическую деятельность". Приказом предусмотрено создание единой системы стандартизации в здравоохранении, направленной на совершенствование управления отраслью, обеспечение ее целостности за счет единых подходов к планированию, нормированию, лицензированию и сертификации, на повышение качества медицинской помощи, рациональное использование кадровых и материальных ресурсов, оптимизацию лечебно-диагностического процесса, интеграцию отечественного здравоохранения в мировую медицинскую практику.

Работа по стандартизации в здравоохранении должна проводиться на основе норм, установленных федеральными законами:

– Основы законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан",

– "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации",

– "О защите прав потребителей",

– "О стандартизации",

– "О сертификации продукции и услуг",

– "Об обеспечении единства измерений",

а также принципов, правил и требований, установленных в стандартах
Государственной системы стандартизации РФ (ГОСТ Р. 1.0-92, ГОСТ Р. 1.2-92, ГОСТ Р. 1.4-93, ГОСТ Р. 1.5-92), практического опыта отечественной и международной стандартизации, с учетом Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в России. Целью стандартизации в здравоохранении является повышение качества профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, решение задач сохранения и улучшения здоровья населения. Основными направлениями стандартизации определены: 

–  стандартизация медицинских услуг;

– стандартизация лекарственного обеспечения;

– регламентация требований к условиям оказания медицинской помощи;

– стандартизация профессиональной деятельности;

– стандартизация информационного обеспечения.

Среди объектов стандартизации наиболее важными и сложными справедливо признаны медицинские услуги, необходимость стандартизации которых определяется потребностями здравоохранения, медицинского страхования и является основой для планирования деятельности медицинских учреждений, органов здравоохранения, фондов обязательного медицинского страхования, а также для оценки результатов оказания медицинской помощи (качества, экономических показателей, расчета подушевых нормативов и т.д.).

В процессе стандартизации медицинских услуг предусматривается формирование требований к условиям их выполнения, медицинским технологиям (протоколам ведения пациентов) и результатам (исходам), позволяющих объективизировать оценку качества оказания медицинской помощи. При этом нормативные документы могут содержать как минимально необходимый, так и рекомендуемый уровень требований.
Следует отметить, что в последнее время Минздрав РФ несколько активизировал разработку базовых отраслевых документов по стандартизации и сертификации услуг. Так, Приказом от 31.07.2000 г. .N2299 введен в действие отраслевой стандарт "Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования" (ОСТ 91500.0 1.0004-2000), Приказом от 10.04.2001 г. N2113 - отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги" (91500.09.0001-2001), а Приказом от 16.07.2001 г. .N2269 - классификатор "Сложные и комплексные медицинские услуги" (91500.09.0002-2001).

Кроме того, Минздравом РФ с 01.02.2001 г. введены в действие отраслевые стандарты "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении" (ОСТ ТО .N291500.01.0005-2001) и "Порядок контроля за соблюдением требований нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении" (ОСТ ПКСЗ .N291500.01.o006-2001). Данные отраслевые стандарты созданы для нормативного обеспечения системы стандартизации здравоохранения и регламентации цели, задач, видов, принципов и правил проведения инспекционного контроля. При этом установлено, что указанные стандарты без разрешения Минздрава РФ нельзя полностью или частично воспроизводить, тиражировать и распространять как официальные издания.
В условиях отсутствия фактически действующих федеральных стандартов можно отметить активность в области стандартизации, проявляемую органами управления здравоохранением на уровне регионов страны. Так, например, еще 31.07.1995 г. Департамент здравоохранения Правительства Москвы Приказом .N2 448 утвердил "Московские городские стандарты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи для взрослого населения". Этот документ содержит главу, целиком посвященную стоматологии, где представлен перечень диагностических и лечебных процедур и воздействий, составляющих обязательный минимальный объем стоматологической помощи. Однако указанные стандарты носят территориально и административно ограниченный характер, т. к. они распространяются только на медицинские учреждения (предприятия), подведомственные Департаменту здравоохранения и управлениям здравоохранения административных округов г. Москвы.

Стоматологическая Ассоциация России (СтАР), принимая во внимание значимость стандартизации, уже на протяжении нескольких лет также проводит разработку своих профессиональных стандартов. По мнению руководства СтАР, для практической стоматологии необходимо около 200 таких стандартов. В настоящее время подготовлен проект профессионального стандарта СтАР "Средний кариес зуба постоянного прикуса", который, как отмечают его разработчики, соответствует требованиям Государственной системы стандартизации России.

4. Право на обслуживание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.

Реализация данного права пациента обеспечивается созданием и поддержанием санитарно-противоэпидемического режима в стоматологической клинике. Будучи нацелен прежде всего на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, этот режим организуется на основе действующего законодательства. В соответствии с Федеральным законом "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" в клинике должны проводиться санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в виде организационных, административных, инженерно-технических, медико-санитарных и иных действий, направленных на устранение или уменьшение вредного воздействия на человека факторов среды обитания: биологических, химических, физических, социальных.

Не вызывает сомнения то, что в стоматологической клинике на здоровье пациента могут реально влиять факторы среды обитания, относящиеся ко всем четырём упомянутым выше группам. Например, к числу биологических факторов, актуальных для стоматологической практики, следует прежде всего отнести микроорганизмы, являющиеся возбудителями таких инфекционных заболеваний, как ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С, герпес, грипп, мононуклеоз, туберкулез, эпидемический паротит, стафилококковые и стрептококковые инфекции. В связи с повышенной опасностью распространения инфекционных заболеваний в условиях стоматологического кабинета возникает необходимость проведения соответствующих профилактических мероприятий, направленных на выявление источников возбудителей, разрыв путей передачи инфекции, уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Соответствующие профилактические мероприятия состоят в проведении дезинфекции помещений и инструментов, предстерилизационной очистке и стерилизации инструментов и материалов, а также в использовании медицинским персоналом спецодежды и средств индивидуальной защиты (очки, маски, перчатки). Потенциально опасными химическими факторами стоматологической клиники являются главным образом различного рода дезинфектанты и отдельные стоматологические материалы, имеющие агрессивные свойства и потому требующие соблюдения специальных мер предосторожности и техники безопасности при их применении.

Среди неблагоприятных физических факторов стоматологической клиники наиболее значимым является ионизирующее излучение, воздействующее на человека во время про ведения рентгеновского исследования. Кроме того особого внимания заслуживают такие факторы, как: ультрафиолетовое излучение от бактерицидных ламп, большое число сложной аппаратуры, колющих и режущих инструментов, локальная вибрация, шум.

Предупреждение возможных негативных социальных факторов в стоматологической клинике достигается мерами, направленными на повышение уровня качества и культуры стоматологического обслуживания, обеспечения комфортных условий пребывания в клинике, создания доброжелательной психологической обстановки и позитивного эмоционального настроя в процессе взаимоотношений персонала с пациентами. Характер, содержание и периодичность мероприятий, обеспечивающих санитарно-противоэпидемический режим в стоматологической клинике, регламентированы соответствующими нормативными актами. В соответствии с совместным Приказом Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 19.01.1998 г. N212/2 основными требованиями к условиям оказания медицинской помощи являются строительные нормы и правила (СНИПы), санитарные правила и гигиенические нормативы, требования к оснащению медицинской техникой и изделиями медицинского назначения, необходимыми для осуществления специальных манипуляций и процедур согласно технологическим требованиям к их выполнению. Основные санитарно-гигиенические требования к условиям осуществления стоматологической практики изложены в "Санитарных правилах устройства, оборудования, эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала" от 28.12.1983 г. N22956a-83, а также в Методическом письме Государственного Комитета санэпиднадзора РФ от 21.03.1995 г. N212.20-208 "Организация санитарно-гигиенического и дезинфекционно-стерилизационного режимов в учреждениях стоматологического профиля".