Статья: Вопросы про поносы

Раздел книги профессора Храмова Ю А “Основы диагностики синдромов внутренних болезней с иллюстрациями. Гастроэнтерология, САМИЗДАТ, 2008 г , 12 авт. листов.

Боли в животе. Алгоритм оценки степени риска

 

Для возникновения Боли в животе имеются многообразные причины. Это один из самых частых признаков большого числа заболеваний. В брюшной полости человека находиться много различных органов, сосудов, нервных сплетений и лимфатических путей. Поэтому не просто выяснить точную причину болей в животе.

Hu and al. (J Gastroenterology Hepatology. 2002; 17: 545-551) предложили анкетный опросник для выявления болей в животе при скрининге пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Эта анкета может использована для первоначальной, предварительной оценки состояния пациента и, в дальнейшем, для контроля течения болезни. Считаю, что анкету можно использовать и у пациентов, которым противопоказана гастрофиброгастроскопия.

Признаки, включенные в анкетный опрос: (1) боль в животе; (2) в верхних брюшных квадрантах поверхностно; (3) в верхних брюшных квадрантах глубокая боль; (4) боль в животе перед приёмом пищи ( на тощак);(5) боль в животе в ночное время ; (6) рвота; (7) тошнота; (8) отрыжка воздухом; (9) кислая отрыжка; (10) изжога; (11) чувство жжения в животе; (12) потеря аппетита.

Серьезность признаков                                      Число баллов

Нет ощущений                                                            1

Легкие значения                                                           2

Умеренные по силе                                                       3

Сильные                                                                     4

Нестерпимо сильные                                                5

СУММА= (указывается для всех 12-ти признаков). Интерпретация: - минимальный уровень значимости- 12 ; максимальный уровень значимости – 60. * Чем выше уровень, тем более серьезны признаки расстройств.

* Нижний предел предлагается выбирать как > = 16 баллов.

* Чувствительность анкеты составляет при > = 16 баллах- 82 % ; специфичность 83 %; коэффициент корреляции - 0.89.* Альфа Cronbach'a (=внутренняя однородность признаков) - 0.82.

Существует также шкала оценки важности симптомов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Признаки, оценивающие значимость симптомов (GSRS), систематизированы на основе интервью больных и экспертов, шкала состоит из 15 пунктов. Такая шкала может быть применима как при первичном скрининге заболеваний ЖКТ, так и при стандартизованной оценке динамики некоторых заболеваний. Она полезна и для сравнения эффективности различных терапевтических мероприятий.

Признаки и симптомы:

(1) боль в области живота: эпизоды субъективного дискомфорта, тяжесть и/или боли.

(2) изжога: загрудинный дискомфорт и/или ощущения жжения.

(3) кислая отрыжка: внезапные отрыжки кислым.

(4) ощущения сосущих болей в эпигастрии: боли в эпигастрии исчезают(облегчаются) приемом пищи и\или антацидов.

(5) тошнота и рвота: тошнота увеличивающаяся до рвоты.

(6) урчание : наличие урчания в животе.

(7) вздутия живота: частота, интенсивность вздутий и отхождения газов.

(8) отрыжка: частота и интенсивность.

(9) увеличение газоиспусканий: частота и особенности отхождения газов.

(10) уменьшенные порции однократного стула: качество и частота стула.

(11) увеличение выделений стула: увеличение частоты и характеристика стула.

(12) свободная дефекация: описание акта дефекации.

(13) трудности при дефекации: описание особенностей дефекации.

(14) внезапные позывы к дефекации: уточнение ситуации сообщения о срочной потребности в очистке и чувство неполного контроля и неспособности управлять желанием к дефекации.

(15) чувство неполной эвакуации: дефекация с напряжением и\или чувством неполной эвакуации стула.

Рейтинг признаков построен на основании на узнаваемых пациентом факторов, типа интенсивности, частоты, продолжительности, состояния облегчении и др.

Следует помнить:     * Частоту актов дефекации (уменьшение, увеличение) необходимо отличать от последовательности.

*Последовательность стула оценена независимо от чувства полной\ неполной эвакуации.

Показатели, признаки            Данные                                Баллы

1. Боли в животе

                   Не бывает или очень редко, само проходящие                0

                        Случайные боли и боли, возникающие в связи

                        с некоторыми социальными действиями.                     1

                        Длительные и неприятные боли и\или боли с

                        необходимостью просьб о помощи и

                        ограничивающие многие социальные действия            2

                        Серьезные или нестерпимые боли с ограничением

                         всех видов социальных действий                                  3

 2. Изжога               Нет или редкая и проходящая изжога                   0

                        Вызывает дискомфорт, но быстро проходит                 1

                        Частые эпизоды длительного дискомфорта;

                         необходима помощь для облегчения                              2

                        Постоянный дискомфорт, облегчается только

                        с помощью антацидов                                                       3

3. Изжога с кислой        Нет или редкая                                                   0

  отрыжкой             Эпизодическая, беспокоящая                                    1

                        Регулярная два раза в день или чаще                              2

                        Много раз в день; само проходящая

                        или с помощью антацидов                                                3

4. Тяжесть и боли в эпигастрии

                                            Нет или очень редко                                      0

                        Периодический дискомфорт короткой длительности;

                        не требуется использование антацидов                            1

                        Частые длительные эпизоды, требующие

                        приема пищи или антацидов                                              2

                        Длительный, постоянный дискомфорт,

                        требующий приема пищи и антацидов

                        между приемами пищи                                                       3

 5. Тошнота и рвота       Нет тошноты                                                      0

                 Периодически тошнота короткой длительности                      1

                 Частая длительная тошнота ( но без рвоты)                             2

                Продолжительная тошнота, иногда с рвотой                          3

6. Урчание       Нет или очень редко и кратко                                          0

                 Короткие периодические, беспокоящие периоды                    1

              Частые и длительные эпизоды, иногда заканчивающиеся рвотой  2

                Длительные мучительные эпизоды, мешающие работать          3

 7. Напряжение мышц живота

                                     Нет или быстро проходящее                                 0

                 Периодический дискомфорт короткой длительности              1

                 Частые и длительные эпизоды                                                   2

                 Длительные приступы, мешающие работать                            3

 8. Отрыжка      Нет или быстро проходящая                                           0

                Эпизодически беспокоящая отрыжка                                        1

                Отрыжка частая, мешающая работе и встречам с людьми          2

                Очень частая отрыжка                                                                3

 9. Избыточное вздутие живота

                                          Не отмечается                                                     0

                      Периодически возникает, длительность кратковременная    1

                      Частые и продолжительные эпизоды, стесняющие

                       социальную активность                                                        2

                      Очень частые эпизоды,мешающие работе и отдыху           3

10. Уменьшение частоты дефекаций

                 Нет или очень редкие и быстро проходящие                             0

                      Через каждые 3 дня                                                               1

                      Через каждые 5 дней                                                             2

                      Через каждые 7 дней или реже                                             3

Где: уменьшенная или увеличенная частота стула используется в интервалах времени в сравнении с прошлыми ( 0,5 – 1 год) промежутками.

Интерпретация: минимальная сумма = 0; максимальная сумма = 39. При 3 – 13 баллах диагноз может быть предварительно до полного обследования отнесен к “функциональной“ патологии. * Чем выше счет, тем более серьезны признаки заболеваний ЖКТ. Svedlund J, et al. GSRS - Dig Dis Sci. 1988; 33: 129-134.

Функциональные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта все еще остаются трудной задачей в диагностике и лечении. Римские критерии III подчеркнули важное значение функциональных расстройств желудка и предлагают для пациентов с неясной природой болей в эпигастрии и/или дискомфортом определять как синдром эпигастрия. Однако, ценность идентификации этого синдром боли все еще остается весьма сомнительной.

Критерии для хронической функциональной брюшной боли ( ХФББ) следующее:

(1) текущая, возвратная или непрерывная боль в брюшной полости по крайней мере 6 месяцев;

(2) неполная или никакая связь боли с физиологическими событиями (еда, дефекация, месячные и др.);

(3) некоторое снижение ежедневной активности в связи с болями;

(4) никаких явных свидетельств органической болезни для объяснения боли в животе.

Наличие ХФББ = сумма(всех трех признаков). Интерпретация - минимальная сумма= 0; Максимальная сумма > 300 (зависит и от числа посещений врача).

СУММА             серьезность

<= 36               минимальная

37--- 110            умеренная

>= 111              сильная

Где-на первом приеме у врача интерпретация как минимальная < = 36;-умеренно серьезная как >37; Источник--Drossman DA, Li Z, et al. Digest Dis Sci. 1995; 40: 986-995. .

Другой вариант оценки болей в брюшной полости

Продолжающаяся или имеющаяся в настоящее время боль в брюшной полости, называемая хронической болью, может быть трудна при первичной диагностике.

Список минимальных диагностических тестов, обычно [1] используемых в для оценки природы болей в животе включает:

Общие проявления - поиск желтухи, признаков быстрой потери массы тела[2].

*Имеются ли признаки шока?[ Низкое давление крови [3], высокая ЧСС], усиливающие или предлагающие возможное прободение язвы, обструкцию кишечника или острый панкреатит.

*Пальпация живота - чтобы оценить напряженность брюшной стенки, размеры отдельных органов брюшной полости и ощутить наличие любых образований и масс.

*Исследовать живот на наличие грыж.

*Выслушать звуки кишечника - чтобы оценить возможную обструкцию кишечника. *Провести ревизию прямой кишки - отметить любые образования или наличие крови.

 *Вагинальные исследования [4] - отметить любые отклонения, образования и выделения.

 *Анализы мочи (эритроциты и лейкоциты, кетоновые тела, белок, глюкоза, билирубин и его производные, порфиринобилиноген, чтобы оценить возможную порфирию).

* Исследуются легкие и сердечно- сосудистая система - чтобы оценить возможную легочную или сердечную патологию [4a] , вызывающую брюшную боль.

* Тесты крови [5] -Полный анализ крови с поиском изменений гематокрита, анемии и признаков воспаления[6]

-Оценка основных электролитов и поиск признаков обезвоживания или электролитного дисбаланса [7].

-Активность панкреатических ферментов[8].

-У женщин тесты на беременность [9]- поиск эктопической беременности.

- Посев крови при наличии ознобов и лихорадки.

-Анализ кала - для выявления скрытой и явной крови, яиц и/или паразитов[10].

* Радиографические исследования - в зависимости от местоположения выявленных масс и других признаков, как минимум - рентгенография брюшной полости.

* Ультразвуковые исследования живота и/или малого таза - поиск желчных камней и мочекаменной болезни, брюшных аневризм, измененных размеров органов, эктопической беременности.

Дополнительно: -- внутривенная пиэлография [11]- поиск признаков наличия мочевых камней.

 -рентгенография грудной клетки для исключения острой пневмонии[12];

- объемное радиографическое сканирование желчных ходов и желчного пузыря для   выявления признаков острого холецистита и/или наличия камней;

-сканирование с радионуклидами галлия [13] для обнаружения дивертикулярных абсцессов;

-компьютерная томография брюшной полости;

-ЭКГ и сердечные ферменты - чтобы исключить сердечный приступ;

- ФГС процедуры, чтобы пытаться диагностировать рак, язву, гастриты, эзофагиты и гастроэзофагальный рефлюкс, рак толстой кишки, дивертикулиты и др.;

- Ляпороскопия полезна в диагностировании многих типов боли в животе,

но проводят её если диагноз остается сомнительным;

-Ангиография [14]. позволяет диагностировать аневризмы сосудов или инфаркты мезентериальных артерий. Подробнее см. 1. (Abdominal pain); 2. (weight loss) ; 3. ( blood pressure); 4. (Vaginal examination); 4a.( heart failure) 5. (Blood tests ); 6. (inflammation); 7. (Electrolytes); 8. (Pancreatic enzymes); 9. (Pregnancy test ); 10. (parasites); 11. (IVP); 12. ( Chest); 13. (Gallium scan); 14. (Angiography ).