Учебное пособие: Норма беременности (основные изменения в организме женщины при беременности)

Учебно-методическое пособие для студентов

4 курса вечернего отделения факультета ВСО

Норма беременности (основные изменения в организме женщины при беременности)

Составители:

ассистент Е.А. Юрасова,

ассистент Т.И. Власова

Рецензенты:

профессор кафедры акушерства

и гинекологии лечебного факультета,

д.м.н. И.А. Блощинская,

зам. главного врача МУЗ

родильный дом № 4

г. Хабаровска,

к.м.н. Н.И. Безрукова

Хабаровск

2005

Список сокращений

Цель

Рассмотреть физиологические и психологические изменения, обусловленные беременностью; изучить строение наружных и внутренних половых органов; оценить роль женского таза с акушерской точки зрения; определить задачи и роль медицинской сестры в период беременности; рассмотреть основные вопросы питания и ухода за беременной.

Студент должен знать

·  Строение и функции наружных и внутренних половых органов;

·  Строение костного таза, функции мышц тазового дна;

·  Субъективные и объективные признаки беременности (предположительные, вероятные и достоверные);

·  Методы лабораторной диагностики;

·  Основные физиологические изменения в организме женщины во время беременности;

·  Сущность психологических реакций беременной;

·  Роль питания при беременности как важного фактора формирования функций плода;

·  Задачи сестринской службы и роль медицинской сестры с высшим образованием в наблюдении и уходе за женщиной при физиологическом течении беременности.

Студент должен уметь

·  Освоить навыки проведения специального акушерского исследования;

·  Провести тазоизмерение, измерение окружности живота, высоты стояния дна матки, измерение окружности лучезапястного сустава, ромба Михаэлиса, пальпацию приемами Леопольда, аускультацию сердечных тонов плода;

·  Правильно оценить данные лабораторных методов исследования;

·  Описать физиологические и психологические изменения, характерные для нормальной беременности;

·  Составить рекомендации по рациональному питанию, общему режиму, гигиене для беременных в различные сроки беременности;

·  Определить различия между дискомфортом, наблюдающимся при нормальном течении беременности, и признаками патологического течения беременности.

Глава 1. Анатомия женской репродуктивной системы

1. Органы малого таза

Наружные половые органы

В структуру женских наружных половых органов входят:

1.  лобок (mons pubis)

2.  большие половые губы (labia majora)

3.  малые половые губы (labia minora)

4.  клитор

5.  наружное отверстие уретры

6.  преддверие влагалища

7.  сухожильный центр влагалища

Все вместе наружные половые органы женщины называют вульвой. Вульва состоит из нижней трети влагалища, клитора, половых губ и лобка. Большие половые губы - наиболее крупные образования. Они прикрывают другие наружные половые органы и заканчиваются у лобка - большого жирового возвышения, лежащего над лобковым симфизом. Только лобок и большие половые губы являются видимыми частями наружных женских половых органов. Раздвинув большие половые губы, можно увидеть малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала и вход во влагалище. У входа во влагалище расположено множество желез, секретирующих слизь. Самые большие из них - бартолиниевы железы, лежащие в толще промежности латерально и несколько кзади от входа во влагалище.

Вульва кровоснабжается внутренней половой артерией, отходящей от задней ветви внутренней подвздошной артерии. Лимфатический дренаж осуществляется в паховые лимфатические узлы.

Влагалище — трубчатое образование, которое заполняет пространство между преддверием влагалища, расположенным в области промежности, и шейкой матки. Внутренняя поверхность влагалища имеет продольные складки. Девственная плева, которая может присутствовать до первого полового сношения у входа во влагалище в виде тонкой поперечной перегородки, выглядит в виде частично заполненного тканью круга.

Внутренние половые органы.

Яичники — парные органы размерами 2 х 4 х 1,5 см, расположенные глубоко в полости таза несколько латеральное и кзади от матки. Они связаны с маткой соединительнотканной связкой (lig. ovarii proprium). При выполнении бимануального влагалищного исследования яичники ощущаются как миндалевидные образования плотноэластической консистенции, проскальзывающие между пальпирующими пальцами. После наступления менопаузы яичники могут не пальпироваться.

Каждый яичник кровоснабжается яичниковой артерией, которая отходит от аорты чуть ниже почечной артерии и проходит забрюшинно рядом с мочеточником. Венозный отток от правого яичника осуществляется в нижнюю полую вену, а от левого — в почечную вену. Эти анатомические различия венозного оттока очень важны, так как более латеральный ход левой яичниковой вены обусловливает ее большую подверженность облитерации и тромбозу, особенно во время беременности. Лимфа оттекает от яичника в крестцовые парааортальные лимфатические узлы.

Функции яичника (репродуктивная и эндокринная) складываются из синтеза большого количества стероидных гормонов и образования зрелых яйцеклеток.

Маточные (фаллопиевы) трубы покрыты листком париетальной брюшины, называемым широкой связкой матки. Широкая связка представляет собой вдвое сложенную структуру, которая покрывает круглые связки и соединяется с латеральными поверхностями матки. Широкая связка содержит важные сосуды, включая маточную артерию и вену.

Маточные трубы — билатеральные полые трубки, соединяющиеся с маткой в области ее углов. Фаллопиевы трубы подразделяют анатомически и функционально на четыре отдела: маточный отдел, перешеек, ампула и бахромки (фимбрии). Маточный отдел, врастающий в мышечную стенку матки, обеспечивает сообщение с полостью матки. Оплодотворение происходит в перешейке, представляющем собой длинный, похожий на карандаш, отдел трубы. Бахромчатая часть трубы — ее дистальная часть. Бахромки находятся в непрерывном движении (похожем на подметание) и могут достигать яичника. Движение бахромок обеспечивает подхватывание проовулировавшей яйцеклетки в открытую воронку маточной трубы.

Фимбрии фаллопиевой трубы не заключены внутри париетальной брюшины широкой связки матки. Следовательно, полость трубы сообщается с брюшной полостью. Вследствие открытия трубы непосредственно в брюшную полость различные вещества, попадающие во влагалище (например, бактерии, сперма, химические вещества), могут попасть в брюшную полость через цервикальный канал, полость матки и просвет маточной трубы. Это соединение между внешней средой и полостью таза имеет большое значение в плане возможности интраперитонеального распространения инфекции, восходящей по репродуктивному тракту, и попадания канцерогенов.

Кровоснабжение фаллопиевых труб главным образом осуществляется из яичниковых сосудов, хотя в широкой связке матки существуют анастомозы между восходящими ветвями маточной артерии. Лимфа оттекает от трубы через яичник и далее — в парааортальные лимфатические узлы.

Функции фаллопиевых труб заключаются в транспортировании спермы и яйцеклетки к месту оплодотворения, которое тоже осуществляется в трубе, а также переносе зиготы в полость матки для имплантации.

Матка — непарный мышечный орган грушевидной формы, расположенный в малом тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой. Матка половозрелой нерожавшей женщины имеет массу приблизительно 50 - 60 г, у рожавшей женщины – 75 - 100 г.

Матку подразделяют на три анатомически и функционально различных отдела: шейку, перешеек (нижний сегмент матки) и тело матки.

Основная (большая) часть матки – тело (corpus) — располагается ниже точки вхождения фаллопиевых труб, выше этой точки расположено дно матки (fundus) — область, ответственная за ее сокращения. Шейка матки (cervix) отделена от тела матки перешейком (isthmus).

Область между шейкой и полостью матки (вход в полость) называется внутренним зевом, область между шейкой и входом во влагалище называется наружным зевом.

Шейка, состоящая в основном из плотной соединительной ткани, имеет длину около 4 см. Приблизительно 2 см проходит во влагалище (влагалищная часть), а остальная часть лежит интраперитонеально (надвлагалищная часть). В шейке различают внутренний зев - внутреннее (маточное) отверстие канала шейки матки - и наружный зев - наружное, открывающееся во влагалище отверстие канала шейки матки. Нижний сегмент матки (перешеек) - нижняя треть матки, состоит преимущественно из мышечной ткани. Нижний сегмент способствует раскрытию и истончению шейки матки в родах. Тело матки - наибольшая ее часть, образована в основном толстым мышечным слоем. Самый верхний отдел матки, находящийся выше впадения маточных труб, называют дном матки.

Матка кровоснабжается из нескольких источников. Дно получает кровь из сосудов, отходящих от яичниковых артерий. Тело матки, нижний сегмент и шейка кровоснабжаются маточными артериями. Маточная артерия — крупная ветвь, отходящая кпереди от внутренней подвздошной артерии. Этот сосуд переходит от стенки таза к матке на уровне внутреннего маточного зева шейки, около кардинальных и маточно-крестцовых связок. Маточная артерия проходит над мочеточником, который направляется от почки к мочевому пузырю. Эти анатомические взаимоотношения нужно всегда иметь в виду во время любых операций в области таза, которые затрагивают матку и ее кровоснабжение.

Лимфоотток матки соответствует ее кровоснабжению. Дно и верхняя часть тела дренируются в лимфатические узлы парааортальных цепей, в то время как из нижней части тела и шейки матки лимфа оттекает в узлы, расположенные по ходу внутренних и наружных подвздошных сосудов.

Функция матки заключается в создании условий для развития плода и осуществлении процесса родов.

Матка занимает определенное место в малом тазу за счет нескольких пар связок:

-  широкая связка матки — обеспечивает стабильное центральное положение матки в тазовой полости. Широкая связка покрывает матку спереди и сзади и переходит на маточные трубы.

-  круглые связки — вместе с широкой связкой обеспечивают стабильное центральное положение матки. Круглые связки отходят от области впадения маточных труб в матку. При родах круглые связки непозволяют матке продвигаться назад, оттягивая ее вперед вверх, при этом плод продвигается к шейке.

-  связки яичников — соединяют нижнюю область яичника с маточным рогом.

-  кардинальные связки — связки, на которых матка подвешена в полости малого таза. Они отходят от боковых стенок малого таза и обеспечивают основную опору матке, предотвращая ее пролапс, а также поддерживают верхнюю часть влагалища.

-  воронкотазовая связка — поддерживает яичники; по ходу этой связки расположены их нервы и кровеносные сосуды.

-  крестцово-маточные связки — обеспечивают поддержку матки и ее шейки на уровне седалищных отростков. Рядом с ними проходят чувствительные нервные волокна, которые вносят свой вклад в расстройства менструального цикла (дисменорея).

2. Женский таз с акушерской точки зрения

Течение родов зависит от адаптации плода к тазовому скелету матери. В женском организме костный таз выполняет две специфические функции: обеспечивает опору и защиту органов тазовой полости, а также относительно неподвижную ось родового пути.

Таз состоит из четырех костей: двух тазовых, крестца и копчика.

Тазовая (безымянная) кость до 16-18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, седалищной и лонной. После окостенения хрящи срастаются между собой, образуя безымянную кость.

Подвздошная кость имеет две части: тело и крыло. Тело составляет короткую, утолщенную часть подвздошной кости; оно участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости представляет довольно широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее утолщенный свободный верхний край крыла образует гребень подвздошной кости. Спереди гребень начинается выступом, ниже располагается второй выступ – передненижняя ость. Под передненижней остью, на месте соединения с лонной костью имеется третье возвышение – подвздошно-лонный бугорок. Между передневерхней и передненижней подвздошными остями находится малая подвздошная вырезка, между передненижней остью и подвздошно-лонным бугорком – подвздошная вырезка.

Гребень подвздошной кости сзади заканчивается задневерхней подвздошной остью, ниже которой располагается второй выступ – задненижняя подвздошная ость. Под задненижней остью находится большая седалищная вырезка.

На внутренней поверхности подвздошной кости, в области перехода крыла в тело, располагается гребневидный выступ, который образует дугообразную пограничную, или безымянную линию. Эта линия идет от крестца поперек всей подвздошной кости и спереди переходит на верхний край лонной кости.

Седалищная кость имеет тело, участвующее в образовании вертлужной впадины, и две ветви - верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром. На задней поверхности нижней ветви имеется выступ – седалищная ость. Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости.

Лонная кость образует переднюю стенку таза. Лонная кость состоит из тела и двух ветвей - верхней (горизонтальная) и нижней (нисходящая). Короткое тело лонной кости составляет часть вертлужной впадины; нижняя ветвь соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. На верхнем крае верхней ветви лонной кости проходит острый гребень, который спереди заканчивается лонным бугорком.

Верхние и нижние ветви обеих лонных костей спереди соединяются одна с другой посредством малоподвижного лонного сочленения (соединения) – симфиза. Обе лонные кости соединяются в симфизе промежуточным хрящом, в котором нередко бывает маленькая щелевидная полость, заполненная жидкостью; при беременности эта щель увеличивается. Нижние ветви лонных костей образуют под симфизом угол, который называется лонной дугой. Соединяющие ветви лонной и седалищной костей ограничивают довольно обширное запирательное отверстие.

Крестец состоит из пяти сросшихся позвонков. Величина их уменьшается по направлению книзу, поэтому крестец имеет форму усеченного конуса. Широкая часть его (основание крестца) обращена вверх, узкая часть (верхушка крестца) – вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, передняя – вогнутая, она образует крестцовую впадину. На передней поверхности крестца (на впадине) заметны четыре поперечных шероховатых линии, соответствующие окостеневшим хрящевым соединениям крестцовых позвонков. Основание крестца (поверхность 1 крестцового позвонка) сочленяется с 5 поясничным позвонком; на середине передней поверхности основания крестца образуется выступ – крестцовый мыс. Между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня удается прощупать впадину (надкрестцовая ямка), которой пользуются при измерении таза.

Копчик состоит из 4-5 сросшихся позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу.

Кости таза соединяются посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений. В сочленениях таза располагаются хрящевые прослойки. Сочленения таза укреплены прочными связками.

Симфиз является малоподвижным сочленением, полусуставом.

Различают два отдела таза: верхний – большой таз и нижний – малый таз. Границами между большим и малым тазом являются: спереди – верхний край симфиза и лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс.

Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки. Объем большого таза может меняться в соответствии с сокращением или расслаблением мышц живота.

Большой таз доступен для исследования, его размеры определяются довольно точно. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению не доступен.

Измерение таза снаружи производится специальным инструментом - тазомером.

Distantia spinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Размер этот обычно равняется 25-26 см.

Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшего расстояния; это расстояние и будет distantia cristarum; оно в среднем равняется 28-29 см.

Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 30-31 см.

Conjugata externa – наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом пояснично-крестцового ромба). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см.

Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые – образованы седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом (рис.2).

Малый и большой таз разделены между собой пограничной линией (linea terminalis). Следует иметь четкое представление о малом тазе, который является важной составляющей родового пути.

В малом тазу расположены внутренние половые органы, мочевой пузырь и прямая кишка. Как правило, вход в малый таз имеет сердцевидную форму и его поперечный диаметр больше переднезаднего.

Выход из малого таза (нижняя апертура) спереди ограничен лонным сочленением, по краям — седалищными буграми, сзади — копчиком. Самым большим диаметром является передне-задний.

Воображаемая линия, которая проходит через малый таз, есть расстояние, которое должен пройти плод, она называется проводной осью таза.

Малый таз имеет следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую части. В соответствии с этим различают четыре плоскости малого таза: 1 – плоскость входа в таз, 2 – плоскость широкой части полости таза, 3 – плоскость узкой части полости таза, 4 –плоскость выхода таза.

1. Плоскость входа в таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу.

Во входе в таз различают три размера: прямой, поперечный и два косых.

- прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой. Он равен 11 см. Различают еще анатомическую конъюгату – расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза. Анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты.

- поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Он равен 13-13,5 см.

- правый и левый косые размеры равны 12-12,5 см. Правый косой размер – расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку; левый косой размер – от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку.

2. Плоскость широкой части полости таза имеет следующие границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных впадин, сзади – место соединения II и III крестцовых позвонков.

В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный.

- прямой размер – от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; он равен 12,5 см.

- поперечный размер – между серединой вертлужных впадин; он равен 12,5 см.

3. Плоскость узкой части полости таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением.

- прямой размер идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); он равен 11-11,5 см.

- поперечный размер соединяет ости седалищных костей; он равен 10,5 см.

4. Плоскость выхода таза имеет следующие границы: спереди – нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади –верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры.

а) Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см.

б) Поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; он равен 11 см.

Кроме указанных выше (классических) плоскостей таза, различают параллельные плоскости Гольджи.

Первая – верхняя плоскость, проходит через терминальную линию и поэтому называется терминальной плоскостью.

Вторая – главная плоскость, проходит параллельно первой на уровне нижнего края симфиза. Она называется главной потому, что головка, пройдя эту плоскость, не встречает значительных препятствий, так как она миновала сплошной костное кольцо.

Третья – спинальная плоскость, параллельна первой и второй, пересекает таз в области spina ossis ischii.

Четвертая – плоскость выхода, представляет собой дно малого таза (его диафрагму) и почти совпадает с направлением копчика.

Мышцы тазового дна выполняют основную опорную функцию для поддержания тонуса влагалища и промежности, а также играют важную роль в процессе родов – создают «препятствие» для продвигающейся головки плода для соблюдения правильного биомеханизма родов (табл.1).

Таблица 1. Мышцы тазового дна.

3. Молочные железы, их строение, функции

Молочная железа – сложная альвеолярная структура. Каждая молочная железа состоит из 15-25 отдельных долей, располагающихся радиально вокруг соска. Доли отграничены прослойками волокнистой соединительной ткани, содержащей жировую клетчатку. Каждая доля подразделяется на множество долек, соединенных с соском млечным протоком, который выстлан многослойным плоским неороговевающим эпителием. Рыхлая соединительная ткань (строма) сопровождает протоки, предотвращая их расширение во время лактации.

С началом беременности происходит быстрый рост и разветвление концевых секреторных отделов железы, сильно возрастает кровоснабжение. Эти два процесса возникают сразу после зачатия, и женщина чувствует некоторое напряжение, или нагрубание, молочных желез, что происходит в течение I триместра. Секреторная функция начинается со II триместра, когда в растягивающихся альвеолах обнаруживается богатый иммуноглобулинами секрет (молоко).

Молоко состоит более чем из ста компонентов. В основном это жировая эмульсия в жидкой фазе, изотоничная по отношению к плазме. Зрелое молоко человека содержит 3— 5% жира, 1% белка, 7% лактозы, 0,2% неорганических веществ и обладает энергетической ценностью 60 - 75 ккал на 100 мл. Главный класс липидов женского молока - триглицериды, среди них преобладают пальмитиновая и олеиновая кислоты. Главные белки молока - казеин, α-лактальбумин, лактоферрин, иммуноглобулин А, лизоцим и альбумин.

Регуляцию количества и состава молока осуществляют гормоны. Наиболее важный из них — пролактин (Прл), но для полного развития его эффектов необходимы и другие гормоны. Содержание пролактина в крови неуклонно возрастает в ходе беременности. У кормящих грудью женщин концентрация пролактина остается повышенной в течение 4 - 6 недель после родов, после чего уровень пролактина уменьшается до показателей, характерных для небеременных. Приблизительно в течение 2 месяцев после родов сосание ребенка вызывает всплески секреции пролактина, но этот рефлекс неуклонно затухает даже в том случае, если ежедневная секреция молока превышает 1 л.

Эстрогены оказывают подавляющее влияние на эффекты пролактина в молочной железе. После рождения плаценты этот источник большого количества циркулирующих эстрогенов исчезает, а грудное молоко при этом начинает формироваться в первые 24-48 ч после родов, когда концентрация эстрогенов уже существенно снижена.

Хотя пролактин отвечает за инициацию продукции молока, секреция молока и поддержание лактации зависят от механической стимуляции соска. Сосательные стимулы вызывают выделение молока. Хотя сосание — главный стимул для выделения молока, этот рефлекс может стать условным. Плач и беспокойство младенца, приготовление груди к кормлению могут вызвать отделение молока, в то время как боль, стеснительность, прием алкоголя могут ингибировать отдачу молока.

Рефлекс отделения молока во время сосания ребенка возникает, когда нервные импульсы от стимулируемого соска достигают спинного мозга через его дорсальные корешки и далее - до ядер гипоталамуса, что способствует высвобождению окситоцина. Окситоцин стимулирует миоэпителиальные клетки, окружающие альвеолы и внутридольковые протоки молочной железы, что приводит к сокращению альвеол и протоков, а в конечном итоге — к отделению молока.

Индуцируемое кормлением высвобождение окситоцина приводит к резкому, но кратковременному возрастанию секреции пролактина. Этот транзиторный всплеск секреции пролактина приводит к образованию молока для следующего кормления. Курение может ингибировать выброс пролактина, что вызовет снижение секреции молока.

4. Плацента, ее строение и функции при беременности

Плацента (детское место) является органом, объединяющим функциональные системы матери и плода. Она выполняет следующие основные функции: дыхательную, трофическую, барьерную, выделительную и внутрисекреторную. Дыхательная функция обеспечивает транспорт от матери к плоду кислорода и выделение в обратном направлении углекислоты. Обмен газов совершается по законам простой диффузии.

Плацента содержит ферменты, участвующие в окислительно-восстановительных процессах, расщеплении и синтезе белков, жиров и углеводов, необходимых для развития плода. Переход составных частей белков, жиров и углеводов осуществляется на протяжении внутриутробного развития неравномерно в зависимости от потребностей плода.

Структурная единица плаценты – котиледон. В среднем, одна долька плаценты содержит 200 котиледонов, плацента состоит из 18 - 20 долек со стороны материнской поверхности. На плодовой поверхности проходят сосуды, радиально расходящиеся от пуповины. Материнская кровь изливается в межворсинчатое пространство и омывает ворсины хориона. Кровь матери и плода не смешивается. Тип плацентации при этом определяется как гемохориальный. Объем межворсинчатого пространства, в среднем, к концу беременности составляет 200 – 250 мл.

Толщина нормальной плаценты составляет от 2 до 5 см, в зависимости от срока беременности. Масса плаценты, в среднем, составляет 1/5 – 1/6 от массы плода (новорожденного), т.е. 500 – 600 г. Средний диаметр плаценты в конце беременности равен 15 – 18 см.

Обладая ограниченной проницаемостью, плацента способна защищать организм плода от неблагоприятного действия многих факторов, попавших в организм матери (токсические продукты, микробы, лекарственные вещества и др.). Однако в отношении многих из них барьерные функции плаценты недостаточны, вследствие чего повреждающие факторы оказывают прямое воздействие на эмбрион и плод.

Выделительная функция плаценты состоит в выделении из организма плода продуктов обмена веществ. Внутрисекреторная функция заключается в продукции следующих гормонов: ХГ, ПЛ, эстрогенов, прогестерона, релаксина, глюкокортикоидов и др. Определение в крови в моче некоторых из этих гормонов имеет большое значение в диагностике угрожаемых состояний плода и дисфункции плаценты.

Плацента выполняет важные функции иммунологической защиты плода. Одним из важных компонентов этой системы является слой фибриноида, находящегося на поверхности ворсин и препятствующего непосредственному контакту тканей плода и матери. Слой фибриноида, а также сиаломуцин и серомукоид маскируют антигены плода в трофобласте. Иммуносупрессивным действием обладают некоторые вещества, находящиеся на поверхности плаценты в высоких концентрациях (ХГ, ПГ, стероидные гормоны). Эту же роль выполняют некоторые белки плода и плаценты (α-фетопротеин, трофобластический β-гликопротеид и др.).

Плацента выполняет важную роль в транспорте иммуноглобулинов. Из 5 классов иммуноглобулинов трансплацентарный переход возможен только для IgG. Передача иммуноглобулинов в системе мать—плод начинается только после 12 недель беременности и имеет исключительно важное биологическое значение. Процесс образования собственных иммуноглобулинов у плода начинается по мере развития его важнейших органов и систем.

Плацента — важный источник стероидных и белковых гормонов, некоторые из них уникальны для беременности. Плацентарные гормоны обеспечивают практически все стороны адаптации и женщины, и плода к беременности.

Хорионический гонадотропин (ХГ) – димер, один из первых продуктов, синтезируемых клетками трофобласта зародыша; он выступает в качестве гормона, сигнализирующего о произошедшей имплантации. Количество секретируемого ХГ напрямую связано с общей массой цитотрофобласта. На ранних сроках беременности концентрация ХГ в крови беременной удваивается каждые 2 – 3 дня (тест на беременность). Этот факт может быть использован для диагностики нормальной и патологической беременностей. При снижении концентрации ХГ вдвое по сравнению с нормальными значениями можно ожидать нарушения имплантации (например, эктопическую беременность или неразвивающуюся маточную беременность). Повышение концентрации ХГ выше нормальных значений часто связано с многоплодной беременностью или пузырным заносом.

Важная биологическая роль ХГ заключается в предотвращении регрессии желтого тела, что обычно происходит на 12 – 14 дни после овуляции. Это приводит к продолжению работы желтого тела после 14 дня от момента овуляции, что обеспечивает прогрессирование беременности. Хирургическое удаление желтого тела без последующего введения прогестерона или назначение антипрогестинов (например, мифепристона) до 9-й недели беременности приведет к ее прерыванию. Начиная с 9-й недели, синтез прогестерона осуществляет плацента, масса которой к этому сроку позволяет образовывать прогестерон в количестве, достаточном для пролонгирования беременности. К концу I триместра ХГ стимулирует гонады плода к синтезу стероидных гормонов, необходимых для дифференцировки внутренних и наружных половых органов.

С прогрессированием беременности плацента становится главным источником синтеза прогестерона, и главная роль ХГ меняется с поддержания работы желтого тела на стимулирование образования прогестерона синцитиотрофобластом.

Прогестерон и эстрогены.

В противоположность другим синтезирующим стероидные гормоны железам в плаценте отсутствует фермент, необходимый для синтеза холестерина из ацетата. Поэтому образование прогестерона (П) синцитиотрофобластом зависит от холестерина, циркулирующего в форме липопротеидов низкой плотности и поступающего из организма беременной. Синтез и секрецию прогестерона регулирует ХГ. Плацента образует очень большое количество прогестерона, попадающего в циркулирующую кровь беременной. Важный орган-мишень прогестерона - матка, где эффекты прогестерона направлены на поддержание децидуальной оболочки, здесь же прогестерон выступает в качестве мощного релаксанта гладкомышечных клеток миометрия. Прогестерон оказывает расслабляющий эффект и на гладкомышечные клетки кровеносных сосудов, а также действует на другие органы, обеспечивая их адаптацию к беременности.

Плацента также экспрессирует ароматазу, необходимую для конверсии андрогенов в эстрогены. Все три эстрогена – эстрадиол (Е₂), эстриол (Е₃) и эстрон (Е₁) - синтезируются в плаценте, хотя источники андрогенов для их синтеза различны. Плацентарная ароматаза не лимитирует скорость синтеза эстрогенов, поэтому количество синтезируемых плацентой эстрогенов зависит от наличия поступающих в плаценту субстратов для их синтеза. Главным андрогенным предшественником для синтеза плацентарных эстрогенов служит надпочечниковый андроген – дегидроэпиандростерона сульфат (ДЭАС). Плацента содержит достаточное количество сульфатазы, которая десульфатирует ДЭАС с образованием дегидроэпиандростерона (ДЭА). Весь поступающий в плаценту ДЭАС конвертируется до ДЭА, затем до андростендиона, далее до тестостерона и, наконец, до эстрона и эстрадиола.

Таким образом, некоторое количество ДЭАС конвертируется в эстрон и эстрадиол, но основная его часть превращается в эстриол — эстроген, не образующийся в яичнике. Другими словами, плацентарный эстриол — главный плацентарный эстроген.

Как и прогестерон, секретируемые плацентой эстрогены попадают в кровоток беременной. Эстриол — более слабый эстроген по сравнению с эстроном и эстрадиолом, но именно он оказывает самое сильное действие на увеличение маточно-плацентарного кровотока, что обусловливает его главную функцию при беременности.

Хорионический соматомаммотропин экспрессируется только в клетках синцитиотрофобласта. Этот гормон известен также как плацентарный лактоген (ПЛ). Содержание этого гормона возрастает с течением беременности. Долгое голодание и гипогликемия способствуют увеличению синтеза плацентарного лактогена. Образование этого гормона к концу беременности становится максимальным (>1 г/сут). Ни один другой белковый половой гормон не синтезируется в таком большом количестве, как плацентарный лактоген.

Точные функции плацентарного лактогена остаются неизвестными. Однако существуют сведения о том, что этот гормон регулирует содержание глюкозы у беременной, способствуя адаптации организма матери к потребностям плода. Эффект плацентарного лактогена на обмен жиров и углеводов сходен с действием СТГ и включает снижение периферического потребления глюкозы, стимуляцию выделения инсулина поджелудочной железой и повышение концентрации жирных кислот в плазме крови.

Пуповина представляет собой шнуровидное образование, в котором проходят две артерии и одна вена. По артериям течет венозная кровь от плода к плаценте, по вене притекает к плоду артериальная кровь. Прикрепление пуповины может быть центральным, эксцентричным, краевым или оболочечным. Нормальная длина пуповины в среднем 50 – 60 см.

Глава 2. Основные признаки беременности и физиологические изменения женского организма при беременности

1. Признаки беременности

Специфические изменения отмечаемые при беременности, затрагивают все органы тела, а также психическую сферу. Информация о статусе беременной, оценка которого очень важна в работе медсестры, включает в себя:

1.  Субъективные (предположительные) признаки беременности — ощущения и состояния, описываемые женщиной. Некоторые из них могут быть вызваны причинами, отличными от беременности, и поэтому не могут считаться ее надежным доказательством (табл.2).

2.  Объективные (вероятные) признаки: не являются основными диагностическими признаками беременности.

3.  Достоверные (диагностические, положительные) признаки: являются основным доказательством беременности.

При сестринском обследовании женщины, у которой предполагается беременность, важно выявить следующие признаки.

Таблица 2. Предположительные признаки беременности.

Вероятные признаки – объективные изменения в половой сфере и молочных железах. Они свидетельствуют о наступлении беременности, но могут встречаться при некоторых гинекологических заболеваниях (табл. 3).

Достоверные признаки несомненно свидетельствуют о наличии беременности, на основании определения частей плода различными методами акушерских и инструментальных исследований. Они не отмечаются в течение первых 4 недель беременности. Такими признаками являются:

1.  Возможность прослушивания и подсчета сердечных тонов плода при стетоскопии приблизительно на 17—20-й неделе беременности. Методом допплеровской кардиографии сердечные тоны можно прослушать на 10—12-й неделе беременности.

2.  Движения плода, определяемые акушером (не женщиной) при осмотре, по истечении приблизительно 20 недели беременности.

3.  Ультразвуковое исследование — можно проводить с 4—5-й недели беременности.

4.  При помощи ультразвукового исследования и вагинальной пробы беременность подтверждается по истечении 10 дней после имплантации.

Таблица 3. Вероятные признаки беременности.

2. Изменения в системах внутренних органов, обусловленные беременностью

В связи с развитием плода в организме беременной наблюдается большая перестройка деятельности важнейших органов и систем, что обусловлено потребностями развивающегося плода, а также подготавливают организм матери для последующего кормления грудью.

Половые органы

Дыхательная система

Мочевыделительная система

Сердечнососудистая система

Кожный покров

Пищеварительная система

Костно-мышечная система

Психологические реакции

Обменные процессы

Гормоны

Эндокринная система

Психологические задачи, стоящие перед матерью:

Перед будущей матерью стоят четыре основные задачи, решение которых жизненно важно для нее и ее семьи:

1.  Нормальные роды.

2.  Восприятие ребенка другими членами семьи.

3.  Понимание материнских обязанностей и своей новой роли в семье.

4.  Умение подчинять свои потребности потребностям ребенка.

3. Деятельность медицинской сестры при наблюдении за беременной в дородовый период

Безопасное материнство — это не только поддержка государством матерей и детей, это новые возможности для семьи — принимать непосредственное участие в подготовке к беременности и рождении ребенка, это новые гуманные технологии, которые используются в родильных домах. Обеспечение этих условий закреплено программой под руководством Президента Российской Федерации «Дети России». Согласно программе все медицинские работники должны способствовать созданию оптимальных условий для благоприятного течения беременности и родов. Основные вопросы, затрагиваемые медицинским персоналом при общении с беременной женщиной и ее семьей следующие:

— предоставление права выбора учреждения для родов, создание в нем благоприятной дружественной обстановки;

— вовлечение семьи (мужа и других родственников) в процесс подготовки к беременности, родам и уходу за новорожденным ребенком;

— обеспечение доступа мужа и родственников в родильный дом;

— создание условий для индивидуальных родов;

— предоставление возможности свободного выбора женщиной позы во время родов;

— создание условий для совместного пребывания матери с ребенком сразу после родов;

— раннее прикладывание новорожденного к груди матери;

— свободный режим вскармливания.

Общение с медсестрой очень важно для будущей мамы, особенно на ранних этапах беременности. Хорошие отношения между медсестрой и беременной создают обстановку комфорта и открытого общения (табл.4).

При первом визите будущей матери в клинику следует четко определить ее акушерский статус. Для этой цели используют следующие термины:

Сгаvidа - беременность (первая, вторая и т.д.) любого срока.

Para - роды по истечении 20 недель беременности, независимо от того, родился ребенок мертвым или живым.

Primigravida - женщина, имеющая первую беременность.

Muttigravida - женщина, имеющая вторую, третью и т.д. беременность.

Таблица 4. Основные рекомендации медицинской сестры на протяжении беременности

Задачи медицинской сестры:

1.  Оценить и описать физиологические и психологические изменения, характерные для нормальной беременности.

2.  Рассмотреть причины дискомфорта при беременности и способы его снижения.

3.  Рассмотреть возможности обеспечения нормального качества жизни будущей матери и нормального развития плода.

4.  Рассмотреть риск ранней беременности.

5.  Определить потребности в питательных веществах и значение полноценного рациона питания для беременных.

6.  Определить культурные ценности, которые влияют на отношение членов семьи к беременности.

7.  Рассмотреть различия между дискомфортом, наблюдающимся при нормальном течении беременности, и признаками патологического течения беременности.

Облегчение дискомфорта при беременности

Обратить внимание на информацию об уменьшении дискомфорта беременной, обеспечении ее благополучия, отслеживании развития плода, уходе за молочными железами, одежде беременной, ее работе, купаниях, путешествиях, физических упражнениях, подготавливающих к родам, половой жизни, отдыхе. Особое внимание следует обратить на вещества, которые могут повредить здоровью матери и новорожденного, такие, как некоторые лекарства, алкоголь и табак.

Вот некоторые вопросы, которые должна затронуть медсестра при формулировании рекомендаций беременной:

1.  Следует предупредить будущую мать, что можно продолжать работать до тех пор, пока работа не вызывает чрезмерной усталости и напряжения, а поездки и путешествия следует ограничить лишь перед самыми родами.

2.  На вопрос о половой жизни следует ответить, что она не противопоказана и не нанесет вреда ни матери, ни ребенку, при отсутствие противопоказаний.

3.  При наличии вагинальных выделений следует чаще подмываться, если врачом не назначено специальное лечение.

4.  Следует воздержаться от принятия ванны (только душ).

5.  Одежда будущей матери должна быть свободной и удобной.

6.  Можно заниматься своими обычными делами, не переутомляясь.

Частые перемены в настроении беременной в некоторой степени обусловлены гормональными сдвигами. Отец ребенка должен понимать это и поддерживать будущую мать.

Глава 3. Организация наблюдения и медицинской помощи беременным с физиологическим течением гестационного периода

Диспансерное наблюдение за беременной начинается с ее первого обращения к акушеру-гинекологу по поводу беременности. В РФ тактика врачей по диспансерному наблюдению за беременными регламентирована приказом № 50 (от 10 февраля 2003 г.) «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».

При первом визите, кроме выяснения стандартных вопросов о течении беременности и о состоянии здоровья женщины, необходимо ознакомиться с общим и акушерско-гинекологическим анамнезом, обратить особое внимание на семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания и гинекологические заболевания, особенности менструального цикла репродуктивной функции.

При ознакомлении с семейным анамнезом следует выяснить наличие у родственников сахарного диабета, гипертонической болезни, туберкулеза, психических, онкологических заболеваний, много плодной беременности, наличие в семье детей с врожденными и наследственными заболеваниями.

Необходимо выяснить у женщины сведения о перенесенных ею ранее заболеваниях (краснуха; токсоплазмоз; генитальный герпес; цитомегаловирусная инфекция; хронический тонзиллит; болезни почек, легких, печени; сердечно-сосудистой, эндокринной и онкологической патологии), а также, уточнить у неё данные о наличии повышенной кровоточивости, операций, переливаний крови, аллергических реакциях, об употреблении табака, алкоголя, наркотических или токсических веществ.

Акушерско-гинекологический анамнез включает сведения об особенностях менструального цикла и генеративной функции, в том числе о количестве беременностей, интервалах между ними, продолжительности, течении и их исходах, осложнениях в родах и послеродовом периоде; массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей. Уточняется наличие в семье инфекций, передаваемых половым путем (генитального герпеса, сифилиса, гонореи, хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, ВИЧ/СПИД-инфекции, гепатита С и В), использовании контрацептивных средств. Выясняется возраст и состояние здоровья мужа. Группа его крови и резус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.

При первом осмотре беременной оценивается характер ее телосложения, уточняются сведения об исходной массе тела незадолго до беременности, а также характер питания. Целесообразно обратить внимание на женщин с избыточной и недостаточной массой тела.

Критерием избыточной массы тела считается величина выше или ниже стандартной на 15-20% и более. В качестве стандарта используется индекс Брока (масса тела = длине тела - 100).

Таблица 5. Схема динамического наблюдения за беременными с физиологическим течением беременности.

Во время осмотра беременной измеряется масса тела, артериальное давление на обеих руках, обращается внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, выслушиваются тоны сердца, легкие, пальпируются щитовидная железа, молочные железы, региональные лимфоузлы; оценивается состояние сосков. Проводится акушерский осмотр: определяются наружные размеры таза, диагональная конъюгата, размеры пояснично-крестцового ромба, производится бимануальное исследование, осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, осмотр промежности и ануса.

При физиологическом течении беременности практически здоровой женщине рекомендуется повторно посещать врача акушера-гинеколога с результатами анализов и заключением врачей через 7-10 дней после первого обращения, а затем 1 раз в месяц до 28 недель гестационного периода; после 28 недель беременности – 2 раза в месяц. Частота наблюдения врачом акушером-гинекологом может быть установлена до 6-8 раз (до 12 недель; 16 недель; 20 недель; 28 недель; 32-33 недели; 36-37 недель) при условии регулярного наблюдения за беременной специально подготовленной акушерки.

Перечень, необходимых обследований при физиологическом течении беременности, представлен в табл. 5.

При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений врача акушера – гинеколога возрастает.

Объем обследования беременных с акушерской и экстрагенитальной патологией и наличием факторов риска включает также перечень исследований, указанных при физиологической беременности.

В последующем, частота наблюдения врачом акушером – гинекологом, осмотр других специалистов, лабораторные и другие исследования, основные лечебно – оздоровительные мероприятия, показания к госпитализации проводятся в соответствии с диагнозом пациентки.

В обязательном порядке проводится определение группы риска по материнской смертности (прил.1) и определение степени перинатального риска (прил. 2).

1. Нормативные документы

При ведении беременных женщин на дородовом этапе в женских консультациях медицинские работники руководствуются постановлениями из Федерального закона РФ «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» от 19.05. 95 № 81 – ФЗ в редакции, введенной в действие Федеральным законом от 28.12.01. № 181 – ФЗ (статьи представлены в полном объеме).

Статья 9. Право на единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности.

Право на единовременное пособие дополнительно к пособию по беременности и родам имеют женщины, вставшие на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности (до двенадцати недель).

Статья 10. Размер единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности.

Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, выплачивается в размере пятидесяти процентов минимального размера оплаты труда, установленного федеральным законом на день предоставления отпуска по беременности и родам.

Статья 11. Право на единовременное пособие при рождении ребенка.

Право на единовременное пособие при рождении (усыновлении в возрасте до трех месяцев) ребенка имеет один из родителей либо лицо, его заменяющее. В случае рождения (усыновления) двух или более детей указанное пособие выплачивается на каждого ребенка. При рождении мертвого ребенка указанное пособие не выплачивается.

Статья 12. Размер единовременного пособия при рождении ребенка.

Единовременное пособие при рождении (усыновлении) ребенка выплачивается в размере пятнадцатикратного минимального размера оплаты труда, установленного федеральным законом на день рождения ребенка.

Статья 254. Перевод на другую работу беременных женщин и женщин, имеющих детей в возрасте до полутора лет.

Беременным женщинам в соответствии с медицинским заключением и по их заявлению снижаются нормы выработки, нормы обслуживания либо эти женщины переводятся на другую работу, исключающую воздействие неблагоприятных производственных факторов, с сохранением среднего заработка по прежней работе.

До решения вопроса о предоставлении беременной женщине другой работы, исключающей воздействие неблагоприятных производственных факторов, она подлежит освобождению от работы с сохранением среднего заработка за в пропущенные вследствие этого рабочие дни за счет средств работодателя. При прохождении обязательного диспансерного обследования в медицинских учреждениях за беременными женщинами сохраняется средний заработок по месту работы.

Женщины, имеющие детей в возрасте до полутора лет, в случае невозможности выполнения прежней работы переводятся по их заявлению на другую (работу с сохранением среднего заработка по прежней работе) до достижения I ребенком возраста полутора лет.

Статья 255. Отпуска по беременности и родам.

Женщинам по их заявлению и в соответствии с медицинским заключением предоставляются отпуска по беременности и родам продолжительностью 70 (в случае многоплодной беременности - 84) календарных дней до родов и 70 (в случае осложненных родов - 86, при рождении двух или более детей 110) календарных дней после родов с выплатой пособия по государственному социальному страхованию в установленном законом размере.

Отпуск по беременности и родам исчисляется суммарно и предоставляется женщине полностью независимо от числа дней, фактически использованных ею до родов.

2. Способы определения предполагаемого срока родов

1. По дате последней менструации.

• При наличии у женщины регулярного менструального цикла, нормальной последней менструации и отсутствии приема контрацептивов в течение 2-х месяцев до нее применяют формулу Негеле: (дата первого дня последней менструации - 3 календарных месяца + 7 дней).

ПРИМЕР: Последняя менструация с 10 по 15 апреля. ПДР (предполагаемая дата родов) -17 января.

2. По первому шевелению плода.

• У первородящих женщин первое шевеление плода определяется в 20 недель беременности. Для определения предполагаемой даты родов (ПДР) к дате первого шевеления плода прибавляют 20 недель (что соответствует 4 гражданским месяцам и 18 дням).

ПРИМЕР: Первое шевеление плода было 7 января. ПДР - 25 мая.

• У повторнородящих женщин первое шевеление плода определяется в 18 недель беременности. Для определения предполагаемой даты родов к дате первого шевеления плода прибавляют 22 недели (что соответствует 5 гражданским месяцам и 1 дню).

ПРИМЕР: Первое шевеление плода было 18 июня. ПДР - 19 ноября.

3. По первой явке.

• Если женщина обратилась к врачу в женскую консультацию в первые 12 недель беременности, то ошибка будет минимальной. Определение ПДР производится путем подсчета с помощью календаря.

4. По дате выдачи дородового отпуска.

• Дата ухода в дородовый (декретный) отпуск начинается с 30-й недели беременности, поэтому к этой дате прибавляют 10 недель или 70 дней (дородовый отпуск в 28 недель беременности выдается только в случае многоплодной беременности). В общей сложности больничный лист выдается на 140 дней при физиологическом течении беременности и нормальных родах и на 156 дней (дополнительно 16 дней) при отягощенной беременности и/или патологических родах.

5. По данным УЗИ.

6. По объективным данным.

• В ранние сроки беременности (до 12 недель) связь между размером матки и предполагаемым сроком беременности определяется с помощью бимануального исследования.

• В поздние сроки беременности связь между размером матки • предполагаемым сроком беременности определяется по высоте стояния дна матки:

• 16 недель - дно матки на середине расстояния между пупком и лоном;

• 20 недель - дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка (на 4 см ниже пупка);

• 24 недели - дно матки на уровне пупка (на 20-22 см выше лона);

• 28 недель - дно матки на 2 поперечных пальца выше пупка (на 26 см выше лона);

• 32 недели - дно матки на середине расстояния между пупком в мечевидным отростком (на 30 см выше лона);

• 36 недель - дно матки находится у мечевидного отростка (на 36 см выше лона);

• 40 недель - дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком (на 34-35 см выше лона).

3. Способы определения предполагаемой массы плода (ПМП)

• По формуле И. Ф. Жорданиа:

ПМП = ВДМ (высота стояния дна матки) • ОЖ (окружность живота)

ПРИМЕР: ВДМ-40 см, ОЖ-90 см, тогда ПМП будет равна 40•90=3600г.

• По формуле Джонсона:

ПМП = (ВДМ – 11) • 155,

где 11 - условный коэффициент: при массе беременной женщины до 90 кг; если масса женщины более 90 кг, этот коэффициент будет равен 12; 155 - специальный индекс.

ПРИМЕР: ВДМ - 39 см, масса женщины -78 кг.

ПМП будет равна (39 -11) • 155 = 4340 г.

• По формуле Добровольского:

ПМП = (R – 90) / 20,

где R - рост женщины в см; 20 и 90 - специальные коэффициенты.

ПРИМЕР: рост женщины - 170 см, тогда ПМП будет равна

ПМП = (170 – 90) / 20 = 4 кг

• По формуле Бубличенко:

ПМП = m / 20,

где m - масса женщины в граммах; 20 - стандартный коэффициент.

ПРИМЕР: масса женщины 70000 г, ПМП будет равна = 3500 г

Глава 4. Основы рационального питания при беременности

Сбалансированное и адекватное питание беременных женщин имеет большое значение для благоприятного течения и исхода беременности и родов. Поступающие с пищей в организм женщины незаменимые нутриенты (белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины) используются для построения органов и структур плода.

Дефицит различных питательных веществ неизбежно приводит к нарушениям нормального внутриутробного развития плода, анемии, развитию гестоза, внутриутробной гипотрофии плода.

На сегодняшний день безусловно установлена роль 40 незаменимых для организма органических и неорганических веществ, которые должны регулярно поступать с пищей. Среди органических соединений, необходимых плоду, 10 аминокислот (валин, гистидин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, таурин, треонин, триптофан, фенилаланин), 2 полиненасыщенные жирные кислоты (линолевая и линоленовая), 13 витаминов (А, С, Д, Е, К, Bi, Вз, Be, Biz, РР, фолиевая и пантотеновая кислоты, биотин). Из неорганических минеральных веществ незаменимыми являются натрий, калий, кальций, хлор, фосфор, магний, йод, железо, цинк, медь, кобальт, хром, марганец, молибден и селен (табл. 6).

Во время беременности возрастают потребности организма женщины в энергии, белках, витаминах, макро- и микроэлементах. Вместе с тем, эти потребности очень индивидуальны и зависят как от физиологических параметров женского организма (рост и масса тела, возраст, двигательный режим и др.), так и от патологических факторов (ранние и поздние токсикозы и другие осложнения беременности и родов, родоразрешающие операции, различные заболевания).

Поэтому к составлению индивидуального рациона питания беременной женщины нужно подходить с учетом всех вышеизложенных моментов.

Питание беременных должно быть разнообразным и полноценным. Ежедневно беременная должна получать:

мяса или рыбы — 120—150 г;

молока или кефира — 200 г;

творога — 50 г;

яиц — 1 шт.;

хлеба - 200 г;

круп и макарон — 50—60 г;

картофеля и др. овощей — 500 г;

фруктов и ягод — 200—500 г.

При недостатке в дневном рационе свежих фруктов и ягод необходимо ежедневно принимать поливитаминные комплексы для беременных (1 драже «Гендевит», 1 таблетку «Матерна» или 30 г «Гравинова гранулят» и др.).

Во вторую половину беременности (с 6 по 9 месяц) в связи с увеличением размеров плода, началом функционирования его органов (печени, почек, кишечника, нервной системы) возрастают потребности беременной женщины в питательных веществах, поступающих с пищей.

В зависимости от роста и массы тела, трофологического статуса и двигательной активности беременная женщина вместе с диетой должна получать 80—110 г/сут белка, 50—70 г/сут жиров и 325—450 г/сут углеводов. Общая энергоценность суточного рациона составляет 2100—2300 ккал.

Таблица 6. Сравнительные данные потребностей организма женщины в питании.

Увеличение поступающего в организм белка может быть достигнуто за счет дополнительного включения в рацион 50—100 г питательной смеси «Берламин Модуляр» (Berlin-Chemie, Германия), содержащей все необходимые для организма нутриенты, в том числе незаменимые и заменимые аминокислоты, ненасыщенные жирные кислоты, витамины, макро- и микроэлементы. Для приготовления напитка «Берламин Модуляр» две полные столовые ложки (30 г) сухой смеси растворяют в одном стакане (200 мл) теплой (30—40 °С) кипяченой воды. Принимают по 2—3 стакана в день между основными приемами пищи.

При невозможности применения специальных питательных смесей диета беременной женщины должна быть расширена за счет увеличения:

мяса и рыбы — до 180—220 г/ сут;

творога — до 150 г/сут;

молока и кефира — до 500 г/сут.

Определение динамики прибавки массы тела целесообразно проводить в соответствии со шкалой Школьника, определяющей еженедельный рассчет прибавки массы тела во второй половине беременности по формуле:

1)  22 г умножить на каждые 10 см роста женщины

ПРИМЕР: рост женщины 170 см, 22 х 17 = 374 г, что будет соответствовать оптимальной еженедельной прибавке массы тела для этой женщины.

2)  55 г умножить на каждые 10 кг веса женщины до беременности

ПРИМЕР: вес до беременности составлял 60 кг, 55 х 6 = 330 г, что будет соответствовать оптимальной еженедельной прибавке массы тела для этой женщины.

Определяя допустимый интервал прибавки веса при беременности, необходимо руководствоваться критерием индекса массы тела (ИМТ)

ИМТ =

Нормальный ИМТ равен 18,5 – 25,0

Список литературы

1.  Айламазян Э.К. и др. Акушерство: учебник для мед.вузов. – 2-е изд., испр. – СПб.: СпецЛит, 2000. – 494 с.: ил.

2.  Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство: учебник для мед. вузов. – М.: Медицина, 1970. – 544 с.: ил.

3.  Бодяжина В.И. Акушерская помощь в женской консультации. – М.: Медицина, 1987. – 256 с.: ил.

4.  Линева О.И., Двойников С.И., Гаврилова Т.А. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии // Руководство для студентов. – Самара: Издательство ГП «Перспектива», 2000. – 416 с.

5.  Пестрикова Т.Ю. Ведение беременности и родов высокого риска. Руководство для врачей. – М. «Сувенир», 1994. – 287 с.

6.  Практический справочник акушера-гинеколога / Кира Е.Ф., Кархов В.В., Скворцов В.Г., Цвелев Ю В. – СПб.: «Стройлеспечать», 1995. – 384 с.

7.  Серов В.Н., Стрижаков А.Н, Маркин С.А. Практическое акушерство: руководство для врачей. – М.: Медицина, 1989. – 512 с.: ил.

8.  Чернуха Е.А. Родовой блок. – М.: Медицина, 1991. – 288 с.

Приложение 1. Определение группы риска по материнской смертности

Приложение 2. Факторы риска во время беременности и родов

Примечание: сумма баллов от 1 до 4 соответствует легкой (“тихой”) степени перинатального риска;

5 – 9 баллов – средней степени перинатального риска;

10 баллов и более – высокой степени перинатального риска.

Тесты для самоконтроля

1.  Парные связкой, обеспечивающие стабильное центральное положение матки

1.  воронкотазовые

2.  яичниковые

3.  широкая

4.  круглые

2.  Трансплацентарный переход возможен только для иммуноглобулинов класса

1.  А

2.  М

3.  G

4.  А и М

3.  Млечный проток каждой дольки молочной железы выстлан эпителием

1.  многослойным плоским

2.  цилиндрическим

3.  ороговевающим

4.  простым плоским

4. Кровоснабжение матки помимо маточной артерии обеспечивается артериями

1.  почечными

2.  яичниковыми

3.  срамными

4.  ректальными

5.  Объем межворсинчатого пространства в среднем составляет

1.  100 – 150 мл

2.  150 – 200 мл

3.  200 – 250 мл

4.  250 – 350 мл

6. Поперечный размер узкой части полости малого таза равен

1.  9,5 см

2.  11,5 см

3.  13 см

4.  10,5 см

7.  Расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей называется

1.  Distantia cristarum

2.  Conjugata externa

3.  Distantia spinarum

4.  Distantia trochanterica

8.  В пуповине в норме проходят

1.  две артерии и одна вена

2.  две вены и одна артерия

3.  две артерии и две вены

4.  одна артерия и одна вена

9.  Гормон, сигнализирующий о произошедшей имплантации

1.  плацентарный лактоген

2.  хорионический гонадотропин

3.  прогестерон

4.  α - фетопротеин

10.  Учащенное мочеиспускание при беременности является признаком

1.  достоверным

2.  вероятным

3.  предположительным

4.  обязательным

11.  Определенный уровень КПИ при беременности обусловлен действием

1.  плацентарного лактогена

2.  ХГ

3.  α - фетопротеина

4.  прогестерона

12.  Повышенная васкуляризация и гиперплазия тканей щитовидной железы при беременности обусловлена действием

1.  пролактина

2.  прогестерона

3.  эстрогена

4.  тиролиберина

13.  Ранней считается явка на учет в женскую консультацию в сроке беременности до

1.  30 недель

2.  22 недель

3.  16 недель

4.  12 недель

14.  Дородовый отпуск беременной с двойней выдается в сроке беременности

1.  24 недели

2.  28 недель

3.  30 недель

4.  32 недели

15.  3 -й скрининг УЗ-исследования обычно проводится в сроке беременности

1.  15-16 недель

2.  12-14 недель

3.  38-40 недель

4.  32-34 недели

16.  Для определения предполагаемой массы плода необходимо воспользоваться формулой

1.  Жорданиа

2.  Негеля

3.  Апгар

4.  Школьника

17.  Первородящая женщина ощущает шевеление плода начиная с

1.  28 недель

2.  12 недель

3.  20 недель

4.  24 недель

18. Согласно приказу № 50, обследование на ВИЧ при беременности проводят

1.  1 раз

2.  2 раза

3.  3 раза

4.  4 раза

19. Срок беременности, при котором дно матки определяется на середине между пупком и лоном

1.  38 недель

2.  32 недели

3.  20 недель

4.  16 недель

20.  Антиоксидант, обеспечивает функции клеточных мембран

1.  витамин А

2.  витамин Е

3.  витамин С

4.  витамин Д

21.  В обязательном порядке в течение беременности женщина проходит УЗ-обследование

1.  1 раз

2.  6 раз

3.  3 раза

4.  4 раза

22.  Частота сердечных сокращений в минуту увеличивается при беременности на

1.  1-2 удара

2.  10-15 ударов

3.  20-25 ударов

4.  30 ударов

23.  Для определения биофизического профиля плода (определение в динамике окружности живота и высоту стояния дна матки) измерения проводят

1.  при первой явке

2.  накануне родов

3.  при каждой явке только первобеременным

4.  при каждой явке всем беременным

24.  Флюорография легких у беременных

1.  проводится только беременным из группы высокого риска

2.  назначается однократно при постановке на учет

3.  не проводится при желанной беременности

4.  рекомендуется всем беременным

25.  На каждом приеме в женской консультации после 30 недель беременности необходимо проводить

1.  определение сердцебиения плода

2.  тазоизмерение

3.  влагалищное исследование

4.  осмотр шейки матки в зеркалах

26.  Послеродовый декретный отпуск при отсутствии патологии при беременности и/или в родах выдается на

1.  70 дней

2.  56 дней

3.  86 дней

4.  145 дней

27.  Толщина плаценты в норме при беременности

1.  1-2 см

2.  2-5 см

3.  5-8 см

4.  2-3 см

28.  Метод психопрофилактической подготовки к родам

1.  проводится только для женщин из группы высокого риска

2.  позволяет полностью избежать болевых ощущений в родах

3.  рекомендуется всем беременным для уменьшения болевых ощущений в родах

4.  признан неэффективным

29.  При изжоге в 16 недель беременности акушерка может рекомендовать

1.  отвар дуба

2.  железосодержащие препараты (ферроплекс)

3.  альмагель

4.  внутривенное введение 5% раствора глюкозы

30.  Поливитаминные препараты во время беременности

1.  можно применять без консультации врача

2.  не могут причинить вред плоду в период эмбриогенеза

3.  как любые лекарственные препараты должны назначаться акушером

4.  не следует назначать

Эталоны ответов:

1 – 4; 2 – 3; 3 – 1; 4 – 2; 5 – 3; 6 – 4; 7 – 1; 8 – 1; 9 – 2; 10 – 3; 11 – 4; 12 – 3; 13 – 4; 14 – 2; 15 – 4; 16 – 1; 17 – 3; 18 – 2; 19 – 4; 20 – 2;

21 – 3; 22 – 2; 23 – 4; 24 – 3; 25 – 1; 26 – 1; 27 – 2; 28 – 3; 29 – 3;

30 – 3.