Дипломная работа: Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с методами прямой реваскуляризации у больных с ишемической болезнью сердца

Оглавление

Список сокращений

Введение

Глава I. Обзор литературы

Глава II. Материал и методы исследования

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Лазерные установки

2.3 Методики исследования

2.3.1 Электрокардиографическое исследование

2.3.2 Холтеровское мониторирование

2.3.3 Эхокардиография

2.3.4 Велоэргометрия

2.3.5 Коронароангиография, вентрикулография

2.3.6 Стресс – эхокардиография

2.3.6.1 Сресс-ЭхоКГ с ВЭМ

2.3.6.2 Стресс-ЭхоКГ с добутамином

2.3.6.3 ЭхоКГ с нитроглицерино

2.3.7 Радионуклидные методы исследования

2.3.7.1 Планарная сцинтиграфия

миокарда с 201Tl

2.3.7.2 Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда

2.3.7.3 ЭКГ-синхронизированная томосцинтиграфия миокарда

2.3.8 Биохимические исследования

2.3.9 Гистологические и морфологические исследования

2.3.10 Статистическая обработка

Глава III. Клиническая характеристика больных. Показания к операциям, типы выполненных вмешательств

3.1 Клиническая характеристика больных

3.2 Отбор больных на операцию ТМЛР

3.3 Показания к сочетанным операциям ТМЛР

3.4Методика оперативных вмешательств

3.5 Ведение больных в раннем послеоперационном периоде

3.6 Обсуждение материала исследовани

Глава IV. Клинические результаты и обсуждение

4.1 Непосредственные результаты операций

4.1.1 Особенности интраоперационного и ближайшего послеоперационного периода. Оценка интраоперационной травмы миокарда

4.1.2 Анализ летальности и осложнений

4.2 Обсуждение непосредственных результатов операций

4.3 Обследование больных через 3 месяца после операций

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АКШ – аортокоронарное шунтирование

ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВТК – ветвь тупого края

ВЭМ – велоэргометрия

ДВ – диагональная ветвь

ИБС – ишемическая болезнь сердца

КА – коронарная артерия

КФК – креатинфосфокиназа

ЛЖ – левый желудочек

ЛКА – левая коронарная артерия

ЛП – левое предсердие

МЖП – межжелудочковая перегородка

МИРМ – минимальноинвазивная реваскуляризация миокарда

МПМ – малое повреждение миокарда

ОВ – огибающая ветвь

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ПКА – правая коронарная артерия

ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

РФП – радиофармпрепарат

СЦМ – сцинтиграфия миокарда с 201-Tl

ТЛБАП – транслюминальная балонная ангиопластика

ТМЛР – трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда

ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка

ЧПЭС – чреспищеводная стимуляция предсердий

ЧПЭХО КГ – чреспищеводная эхокардиография

ЭКГ – электрокардиография

ЭХО КГ – эхокардиография

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) на сегодняшний день остается одной из ведущих причин смертности во всем мире. Кроме того, она сопровождается значительным числом осложнений с симптомами стенокардии, аритмии сердечной недостаточности, связанной с ишемической дисфункцией левого желудочка сердца. Несмотря на огромные успехи в традиционных методах медикаментозного и хирургического лечения ИБС, таких как аортокоронарное шунтирование и транслюминальная баллонная ангиопластика, все еще остается целый ряд больных, которым эти методы применить не удается. Это, прежде всего пациенты, у которых шунтирование коронарных артерий технически не представляется возможным. Сюда входят диффузные атеросклеротические поражения коронарных артерий, поражения дистального русла, либо коронарные артерии небольших размеров, непригодные для наложения анастомозов и ангиопластики. Вот почему огромное значение в настоящее время придается изучению альтернативных методов реваскуляризации, и в частности, трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда (ТМЛР).

Начало экспериментальным исследованиям положили работы J. Wearn [202] и C. Beck [34]. Они изучали теоретическую возможность поступления крови в миокард прямо из полости левого желудочка по специально созданным каналам. За основу принималась модель перфузии миокарда у рептилий, у которых система коронарных артерий отсутствует, а кровь доставляется из полости сердца в синусоиды.

В 60-е годы работами P. Sen [176], R. Piffare [163] и др. [99] были продолжены экспериментальные исследования по созданию искусственных трансмиокардиальных каналов методом акупунктуры. Несмотря на обнадеживающие результаты, данная методика некоторое время находилась в тени ввиду повышенного интереса в 60-70-е годы к хирургическому лечению ишемической болезни сердца с помощью АКШ.

Новый этап в развитии данного направления реваскуляризации миокарда начался в 1981 году работами M. Mirhoseini и M. Cayton [135]. Они предложили высверливать каналы в миокарде с помощью СО2 лазера. Цель этого метода заключалась в создании возможности прямого попадания крови из левого желудочка в миокард. Основой для активного изучения, развития и клинического применения этого метода являлся тот выраженный клинический эффект, который он производил у больных со стенокардией. По данным D. Cooley и соавт. [45] средний функциональный класс стенокардии (CCS) после ТМЛР уменьшился с 3,76 до 2,40 через 3 месяца и далее до 1,50 через 6 месяцев. Причем отмечено, что состояние больных после операции улучшается постепенно в течение 1 года.

Первоначально процедура ТМЛР производилась преимущественно одновременно с АКШ и использованием искусственного кровообращения. С созданием новых высокоэнергетичных 850 и 1000 Вт лазеров появилась возможность пробивать каналы в миокарде в течение одного сердечного сокращения, то есть выполнить данную операцию на бьющемся сердце. Это послужило новым толчком к дальнейшему развитию метода. Число подобных операций в мире неуклонно растет. Если к 1995 году было сделано всего 300 операций ТМЛР в 25 медицинских центрах, то к концу 1998 года с использованием новых высокоэнергетичных СО2 лазеров выполнено около 4 тысяч подобных вмешательств.

Результат операции обычно оценивается по улучшению самочувствия больных, повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению клиники стенокардии и переводу больных в другой функциональный класс. С целью объективизации результатов реваскуляризации миокарда применяют нагрузочные пробы, сцинтиграфию миокарда с 201Tl, ПЭТ.

Как известно, первая операция ТМЛР выполнялась в сочетании с АКШ. Как только была доказана принципиальная возможность выполнения ТМЛР, и по мере того, как были сконструированы соответствующие лазерные установки, позволяющие обезопасить операции, ТМЛР стали применять в качестве изолированных процедур.

Однако, как показала история, необходимость в интегрированных операциях не отпала. Более того, как оказалось, в ряде случаев такая комбинация вмешательств не только желательна, но и обязательна.

Как известно, наличие поражений в дистальных сегментах коронарных артерий не влияет на непосредственные результаты АКШ. Однако, в отдаленные сроки наличие дистальных сужений и диффузного поражения русла коронарных артерий существенно увеличивает число осложнений, количество случаев с возвратом стенокардии, заметно укорачивает сроки эффективного функционирования шунтов и, нередко, заканчивается фатально [94, 122, 168]. Как указывают H. Schaff и соавт. [171] наличие нешунтабельных коронарных артерий является наиболее значительным прогностическим признаком отдаленных осложнений и летальности после АКШ.

С другой стороны, с учетом современных представлений о механизмах эффективности ТМЛР, все больше авторов сходится во мнении, что несмотря на то, что у большинства больных с конечной стадией поражения коронарных артерий развиваются коллатерали, для эффективности ТМЛР очень важно, чтобы у больного был сохранен кровоток хотя бы по одной из главных коронарных артерий [131].

В связи с этим вновь стала актуальной проблема сочетанных операций. Тем не менее, до сих пор не выработаны четкие показания к этой операции, нет единого подхода к послеоперационной оценке эффективности данного метода. Многие моменты проведения самой операции не указаны достаточно четко. Так, например, количество перфорационных отверстий по данным разных авторов колеблется от 10 до 50, нет единого мнения в отношении профилактики желудочковых аритмий, которые могут возникнуть во время операции.

Таким образом, операция ТМЛР является достаточно новым и эффективным методом реваскуляризации миокарда, который наряду с АКШ и ТЛБАП играет важную роль в лечении больных ИБС. Вместе с тем как сама методика, так и трактовка результатов требуют дальнейшей разработки.

Все это определило выбор цели нашего исследования:

Цель исследования: изучить непосредственные результаты операции ТМЛР в сочетании с методами прямой реваскуляризации (МИРМ, АКШ) у больных ИБС.

Задачи исследования:

1.  Провести анализ осложнений и летальности в ближайшем послеоперационном периоде после сочетанных операций ТМЛР и АКШ; разработать методы профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

2.  Выработать показания к сочетанным операциям ТМЛР+АКШ у больных ИБС.

3.  Оценить интраоперационное повреждение миокарда при воздействии лазером; определить оптимальное количество перфораций при операциях с ТМЛР.

4.  Оценить эффективность сочетанных вмешательств (ТМЛР+АКШ) у больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий.

Научная новизна и практическая значимость.

В мировой литературе крайне мало исследований, посвященных показаниям к операциям ТМЛР в сочетании с различными методами прямой реваскуляризации миокарда, отбору больных на эти вмешательства. Специальных исследований по профилактике интра- и послеоперационных осложнений у этой группы больных не проводилось. Не изучено детально безопасное количество перфораций лазером при выполнении различных видов ТМЛР. Также разрознены данные по оценке повреждения миокарда после операций с применением ТМЛР. Изучение всех этих вопросов позволит улучшить результаты хирургического лечения тяжелейшей категории больных ИБС.

Положения, выносимые на защиту.

1.  Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, дополняющая методы прямой реваскуляризации миокарда (интегрированные вмешательства) – достаточно безопасная и эффективная процедура. С накоплением опыта она сопровождается низким числом осложнений и летальности.

2.  У больных ИБС показаниями к сочетанным операциям ТМЛР с методами прямой реваскуляризации миокарда являются: 1) выраженная клиника стенокардии, рефрактерная к обычной антиангинальной терапии; 2) невозможность выполнения АКШ, либо ТЛБАП в связи с диффузным поражением КА, поражением дистального русла или наличием мелких, нешунтабельных КА; 3) наличие в области операции жизнеспособного миокарда; 4) наличие хотя бы одной шунтабельной коронарной артерии.

3.  При изолированных операциях ТМЛР следует выполнять не более 30 перфораций миокарда, а при операциях ТМЛР в сочетании с методами прямой реваскуляризации миокарда не более 20.

4.  Оптимальным методом оценки травмы миокарда после операций является определение активности сердечного тропонина Т. Травма миокарда всегда более выражена после операций в условиях искусственного кровообращения.

Работа выполнена в лаборатории трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (зав. – д.м.н., профессор И.И. Беришвили), отделении сочетанных поражений коронарных и периферических артерий (зав. – д.м.н. И. Ю. Сигаев), клинико-диагностическом отделении (зав. – д.м.н., профессор Ю. И. Бузиашвили), отделе ядерной диагностики (зав. – д.м.н. И. П. Асланиди), лаборатории биохимии (зав. – к.м.н. Мелкумян А.Л.).

Автор приносит искреннюю благодарность И.В. Ключникову, М. Н. Вахромеевой, И.Л. Михайловой и всем сотрудникам института, принимавшим непосредственное участие в работе. Без дружеской поддержки и тесного контакта с сотрудниками целого ряда подразделений Центра, проведение указанной работы было бы немыслимо.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация ишемический болезнь

Несмотря на значительные успехи современной медицины, ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из ведущих причин инвалидизации и смертности взрослого населения ведущих стран мира [3, 82]. По данным Европейского кардиологического общества смертность от ишемической болезни сердца в нашей стране оказалась наивысшей в Европе, как среди лиц в возрасте от 35 до 65 лет, так и среди лиц старше 65 лет. Хирургическая реваскуляризация при ИБС представляет собой одно из самых значительных достижений медицины. Уже на заре применения метода было отмечено, что в результате операции исчезают симптомы стенокардии, улучшается переносимость физических нагрузок и снижается смертность.

Развитию хирургических способов лечения ишемической болезни сердца придаётся очень большое значение [3]. В настоящее время основными методами хирургического лечения атеросклеротического поражения коронарных артерий являются различные варианты аортокоронарного шунтирования (АКШ) и транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП), включая стентирование.

Исторически, попытки увеличить кровоток в ишемизированном миокарде начинались с методов непрямой реваскуляризации миокарда. Еще в 30-е годы C. Beck [34] с целью реваскуляризации миокарда пересаживал сальник, париетальный перикард или медиастинальный жир к поверхности сердца (C.Beck, 1935). Позднее, А. Vineberg с помощью интрамиокардиальной имплантации внутренней грудной артерии пытался восстановить коллатеральный кровоток в миокарде [192, 193]. Эти операции не имели выраженного клинического эффекта, были высокотравматичными и в дальнейшем уступили место в хирургическом лечении ИБС методам прямой реваскуляризации миокарда. Шестидесятые годы ознаменовались бурным развитием аортокоронарного шунтирования (АКШ) и повышенным интересом многих исследователей к этому методу реваскуляризации миокарда. Экспериментальное обоснование этого метода связано с работами В. П. Демихова (1960), а первое клиническое использование - с пионерскими работами В. И. Колесова [18], R. Favaloro [59] и D. Effler [58]. Анатомо-физиологическая обоснованность и высокая клиническая эффективность метода послужили стимулом для широкого распространения операции во многих клиниках и странах мира. Однако, достигнув огромных успехов в лечении больных ИБС, хирурги вновь столкнулись с неокончательной разрешимостью проблемы реваскуляризации миокарда. Оказалось, что приблизительно в 25-30% случаев калибр коронарных сосудов недостаточен для эффективного шунтирования [10, 58]. Более того, часть сосудов подвержена диффузным изменениям, и они так же являются нешунтабельными. Не менее сложна и проблема эффективной помощи больным, перенесшим две и более операции АКШ и множественные ангиопластические процедуры [15, 170, 190].

Вновь возникшие вопросы заставили исследователей по новому подойти к решению проблемы и попытаться доставить кровь к ишемизированным участкам миокарда непосредственно из полости левого желудочка (ЛЖ). Попытки реваскуляризации миокарда из полости ЛЖ предпринимались давно и начинались они практически одновременно с началом разработок прямых методов реваскуляризации миокарда. Исследователи пытались соединить интрамиокардиальную сосудистую сеть с полостью левого желудочка, реваскуляризировать область ишемии путем воздействия на эндокард с помощью насечек [121], либо его иссечения [85, 194]. Еще в 1957 году C. Massimo и L. Boffi [133] разработали экспериментальную технику по созданию сообщений между полостью левого желудочка и миокардом, используя Т-образные пластиковые трубки. Варианты этой техники со свободными артериальными трансплантатами, полиэтиленовыми трубками были использованы и другими исследователями [74, 121]. Позднее работами P. Sen, R. Piffare, A. Kazei и других авторов были продолжены эксперименты по созданию искусственных трансмиокардиальных каналов методом акупунктуры, исследовалась принципиальная возможность поступления оксигенированной крови из полости левого желудочка в ишемизированный миокард [99, 176, 196]. В 1967 году M. White и J. Hershey впервые опубликовали данные по успешному клиническому применению трансмиокардиальной механической акупунктуры у одного больного [83, 204]. P. Walter и соавт. [198] создавали такие же каналы с помощью 1,4-4,0 мм канюль.

В нашей стране исследования в этом направлении были начаты в 1978 году (Ю. М. Ишенин). Начиная с 1980 года, группа, возглавляемая Ю. М. Ишениным, стала изучать неоангиогенез, и пришла к выводу, что “высекание” туннеля в любом ишемизированном органе ведёт к обязательному росту новых сосудистых связей, достаточных для компенсации расстройств микроциркуляции [13]. Иными словами, ещё в 1990 году Ю. М. Ишениным [14] было высказано предположение о том, что туннелирование стимулирует эндогенный фактор роста сосудистой системы в миокарде. В своей недавней публикации [14] о роли ангиопластических реакций в ишемизированных органах и тканях, автор приводит характеристику основных направлений, по которым необходимо стимулировать исследования для изучения проблемы ангиогенеза.

А. Я. Кононов предложил с целью реваскуляризации миокарда имплантировать в него протез микрососудов с последующей обработкой внутристеночного туннеля лазерным излучением [19].

Ближайшие результаты этих механических методов «сверления» миокарда были обнадеживающими, однако, клеточная инфильтрация в зоне повреждения, разрастание фиброзной ткани и образование рубцов способствовали быстрому закрытию каналов и ограничивали применение этих методов [115, 163]. Снижению интереса к подобным исследованиям, в первую очередь, способствовали появившиеся сообщения об отличных клинических результатах прямой реваскуляризации миокарда с помощью АКШ [59]. Но как это часто бывает, интерес к проводимым ранее исследованиям остался, тем более что на первых порах были получены определенные успехи. Как показал анализ неудач, быстрое закрытие, фиброз и рубцевание создаваемых каналов было вызвано преимущественно механической травмой. Поэтому возможность избежать грубого механического воздействия давала определенные надежды и перспективы для развития этого метода.

Второе рождение идея реваскуляризации миокарда путём создания в нём множественных каналов обрела в связи с созданием нового источника энергии - оптических квантовых генераторов или лазеров (от англ. «Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation»).

В 1969 году появилось сообщение Z. Naprstek и R. Rockwell о возможности использования лазеров при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы [151]. Использование лазера, как оказалось, предотвращает необходимость удаления тканей за счет испарения внутриклеточной жидкости. Как показали исследования Z. Naprstek и R. Rockwell [151], воздействие нефокусированного лазера не влияет на сердечные сокращения, их частоту, артериальное давление и электрическую активность сердца. Это позволяет использовать его на бьющемся сердце. Причем он пенетрирует сердце от эпикарда до эндокарда, практически не повреждая окружающие ткани. В том же 1969 году M. Mirhoseini [135] начал эксперименты на собаках с использованием СО2 лазера, созданного Th. Polyani [American Optical Company].

В 1971 году M. Mirhoseini выполнил свою первую успешную серию, атравматично “просверлив” миокард собаки на бьющемся сердце. В этом эксперименте на 24 собаках он использовал 400 Вт СО2 лазер, сконструированный американской оптической корпорацией в Сойсбридже (шт. Массачусетс, США) для индустриальных целей. Лазер имел длительность импульса в 100 мс и мощность 400 Вт, что эквивалентно 400 Дж/импульс. Это была первая попытка обеспечения ЭКГ синхронизации лазера (с пиком зубца R).

Возобновлению экспериментальных исследований по трансмиокардиальной реваскуляризации миокарда способствовало появление в середине 70-х годов материалов больших исследований по оценке результатов аортокоронарного шунтирования [L. Kouchoukos, 1976, G. McIntosh, 1978]. Было показано, что существует большая группа больных, которым невозможно выполнить АКШ по ряду причин. Таким образом, развитие новых технологий и, в частности, появление лазеров, пригодных для применения в медицине, с одной стороны, потребность в поиске новых методов реваскуляризации миокарда для больных с нешунтабельными артериями, с другой стороны, а так же все предшествующее изучение перфузии миокарда, теоретическая возможность прямой реваскуляризации миокарда из полости левого желудочка – все эти факторы явились предпосылками для первоначально экспериментального исследования [135, 136], а в последующем и клинического применения трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации [137].

Теоретической базой ТМЛР послужили работы J. Wearn и соавт. (1933), которые на основании 15 аутопсий у человека описали уникальное явление микроанатомии сердца – наличие в нем интрамиокардиальных синусоид [90, 202]. Синусоиды, различаясь по размерам и структуре, представляют собой сеть артерио-полостных, артерио-артериолярных, артерио-венозных и венозно-полостных соединений [143, 178, 188]. Подобная система кровоснабжения миокарда присутствует в основном у рептилий, и, в частности, у аллигаторов, у которых 70% миокарда перфузируется из полости левого желудочка и только 30% - посредством коронарных артерий [108]. У человека в нормальных условиях синусоидный тип кровообращения сердца присутствует лишь в зародыше, постепенно заменяясь на эпикардиально - коронарный в ходе дальнейшего развития. При ряде пороков, и, в частности, таких, как гипоплазия левого желудочка [152], либо гипоплазия правого желудочка (при атрезии легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой) так же находят функционирование синусоид [67, 72, 153]. Кроме того, кровоток через миокардиальные синусоиды заметно увеличивается при стрессовых ситуациях и при полной окклюзии коронарных артерий [45]. Сегодня в литературе описаны и казуистические случаи сохранения синусоид у взрослых людей [182]. Данные факты позволили предположить, что с помощью лазера можно создать каналы, соединяющие полость левого желудочка с интрамиокардиальной сетью синусоид, позволяющие осуществить как бы “рептилизацию” или "эмбрионизацию" человеческого сердца.

В конце 1983 года Mirhoseini [137] была выполнена операция трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) в сочетании с АКШ. Операция была выполнена в Милуоки (шт. Висконсин, США) в медицинском центре Св. Луки. В последующем Mirhoseini выполнил серию из 12-ти операций, сочетающих АКШ и ТМЛР.

В 1989 году, через 4 года после операции умер один из больных первой серии (первой фазы исследований в США). Больной умер от несердечных причин, и родственники предоставили сердце в госпиталь Св. Луки. На вскрытии было выявлено, что все каналы проходимы на всю длину, за исключением последних эпикардиальных двух миллиметров [61].

Говоря о начале операций на бьющемся сердце, очевидно, следует отметить еще одну важную дату. В 1987 году, на Рождество, администрация Сетона (медицинский центр в Дэли Сити, шт. Калифорния, США) приняла решение начать разработку программы по ТМЛР.

В январе 1990 года J. Crew [47] из Сетонского медицинского центра (Daly City, California) выполнил первую операцию изолированной ТМЛР на бьющемся сердце в США. Эта операция была выполнена с помощью Heart Laser первой генерации. Операция выполнена 82-летнему мужчине, который ранее перенес 2 операции АКШ. С тех пор до 1998 года в Сетонском медицинском центре было выполнено 25 операций ТМЛР на бьющемся сердце.

Как показали первые экспериментальные исследования [24, 25, 139, 140], каналы, создаваемые с помощью лазера, остаются открытыми и могут перфузировать миокард, защищая его от ишемии. Первые гистологические данные о проходимости трансмиокардиальных каналов после воздействия лазера представил М. Mirhoseini. Он и его коллеги сообщили об оставшихся открытыми в течение 2-х лет после операции каналах [139, 140]. Так по его данным, каналы изнутри были покрыты эндотелием и оставались проходимыми. Вокруг каналов сохранялся жизнеспособный миокард. Позднее M. Okada и соавт. так же сообщили о проходимых каналах через несколько лет после операции [156, 157, 158]. Причем считается, что M. Okada первым использовал лазерное воздействие на миокард за пределами США. На самом деле, вслед за M. Mirhoseini, первые успешные операции по трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда были проведены отечественными хирургами Ю. Ю. Бредикисом и О. Н. Скобелкиным в 1984 году с помощью эрбиевого лазера [6, 7, 8, 12, 20, 24, 25]. Многочисленные эксперименты на животных показали наличие проходимых каналов в разные промежутки времени [80, 86, 87, 93, 209]. К. Horvath продемонстрировал не только 30-дневную проходимость каналов после ТМЛР, но и улучшение контрактильности миокарда в экспериментальной модели острой ишемии на овцах [87]. В поддержку этих экспериментальных исследований были даны короткие сообщения об единичных наблюдениях проходимости каналов на вскрытиях в различные сроки после операции [44].

Таким образом, многие исследователи сходились во мнении, что каналы остаются открытыми и проходимыми длительное время. Причина этого, на их взгляд, кроется в отсрочке нормального репаративного процесса в миокарде, сопутствующего вапоризации и карбонизации клеток лазером, который ингибирует миграцию лимфоцитов, макрофагов и фибробластов к зоне лазерного воздействия. Некоторыми авторами приводились сравнения трансмиокардиальных лазерных каналов и каналов, проделанных обычной иглой, в которых отмечалось постоянное присутствие эндотелизированных микрососудистых сплетений в области воздействия лазерного луча [127]. Так R. Hardy отмечал, что каналы после обычной акупунктуры закрывались в течение 2-х суток, в то время как каналы, проделанные лазером оставались открытыми как минимум 2 недели [80]. В то же время имеются противоречивые данные относительно того, что лазерное воздействие имеет какие-либо преимущества по сравнению с обычной акупунктурой [42, 207].

Внедрение ТМЛР в широкую клиническую практику привело к появлению большого числа работ, в которых авторы стали детально изучать структуру каналов, созданных лазером [77, 78, 80, 199]. И в противоположность первым сообщениям о проходимости каналов вышло много публикаций о том, что каналы все же закрываются в различные сроки после операции. Большой материал представили T. Krabatsch и соавт. (1996, 1997). На основании патоморфологического исследования сердец 11 больных, умерших в различные сроки после ТМЛР (на 1 - 20-е сутки), было показано, что к 5 суткам после операции все каналы были закрыты фибриновыми сгустками, эритроцитами и макрофагами. Вокруг каналов отмечалась зона некроза толщиной 500 мкм [111]. Ко 2-3 неделе после операции отмечено замещение свежих тромбов грануляционной тканью различной плотности [112]. Сходную гистологическую картину у умерших больных после операции ТМЛР приводят и другие авторы [37, 49, 71]. В экспериментальных моделях на различных животных с использованием как СО2, так и гольмиевого лазеров, в последнее время не было обнаружено открытых и проходимых каналов [36, 61, 63, 73, 107, 145, 146, 160].

Таким образом, на сегодняшний день с большой долей уверенности можно сказать, что каналы, проделанные в миокарде с помощью лазеров различных типов, закрываются в течение ближайших 24 - 48 часов после операции. Вначале в просвете канала формируются тромбы, состоящие из коллагеновых волокон и клеточных элементов, впоследствии происходит репаративный фиброз и замещение тромбов грануляционной тканью, характерной для обычного воспалительного процесса [70, 71, 113].

Разноречивые суждения о проходимости каналов не позволяют прийти к единому мнению о механизме положительного клинического эффекта ТМЛР. Первые представления о создании и функционировании соустий между полостью левого желудочка и интрамиокардиальными синусоидами сегодня опровергаются многочисленными экспериментальными и клиническими данными о том, что созданные лазером каналы в ближайшее после операции время закрываются [124, 125, 132, 175]. Несмотря на то, что некоторые авторы находят функционирующие трансмиокардиальные каналы по данным контрастной вентрикулографии, контрастной эхокардиографии, либо в экспериментальных моделях, убедительных данных, свидетельствующих о длительной проходимости каналов, нет. Наиболее вероятной, на сегодняшний день, является гипотеза о стимуляции в зоне воздействия лазерного луча неоангиогенеза и, вследствие этого, улучшении перфузии ишемизированных зон миокарда [38, 42, 108, 126, 127, 141, 146, 161, 181, 208]. И действительно, как было сказано выше, в зонах, прилегающих к созданным лазером каналам, многие авторы находят множественные эндотелизированные образования, представляющие собой микрососудистую сеть. Развитию микрососудистой сети могут способствовать фибриновые тромбы в просвете созданных каналов и термически поврежденный миокард, посредством фактора роста фибробластов, трансформирующего рост фактора-бета, а так же сосудистого эндотелиального фактора роста [36, 62]. Кроме того, некоторыми авторами в зоне воздействия лазерного луча были обнаружены коллаген IV типа, характерный для базальной мембраны формирующихся сосудов [113] и a и b 3-интегрин, необходимые для адгезии эндотелиальных клеток к экстрацеллюлярным матричным компонентам, что наблюдается при неоангиогенезе [36, 123]. Allan M. Lansing сообщил об обнаружении у 23 пациентов, которым была выполнена ТМЛР, сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), причем концентрация его в крови на 7 день после операции увеличилась на 400% по сравнению с дооперационной [121]. Еще одним фактом, свидетельствующим в пользу теории ангиогенеза после ТМЛР, является постепенное улучшение клиники в течение первого года у больных, перенесших ТМЛР [89].

Другими теориями, объясняющими клинический эффект ТМЛР, могут быть: локальная “анестезия” вследствие деструкции миокардиальных нервных окончаний и эфферентных нервных путей [84, 98, 116, 181] с последующей миокардиальной “реабилитацией” и вторичным формированием коллатерального кровотока; стимуляция вазодилатации и образование коллатерального кровотока вследствие термоакустического эффекта или высвобождения тканевых вазоактивных веществ; не исключен так же эффект плацебо.

Попытки ряда исследователей расширить показания к ТМЛР и применить его при острой ишемии миокарда успеха не имели. Только в двух экспериментах [86, 95] был отмечен протективный эффект лазерной реваскуляризации в опытах с перевязкой передней межжелудочковой ветвью (ПМЖВ). В остальных же экспериментальных работах многие авторы указывают на то, что при острой ишемии эффект ТМЛР минимален и не может быть достаточным для адекватной защиты миокарда [56, 81, 107, 117, 164, 165, 200, 201, 206, 207].

Учитывая появление новых мощных лазеров и, соответственно, новых подходов к использованию ТМЛР в качестве самостоятельного метода, в США был разработан двухэтапный протокол клинических исследований. Первый этап предполагал оценить эффективность метода как дополнительной процедуры у больных, которым выполнялось АКШ. В США к выполнению первого этапа протокола был привлечен госпиталь св. Луки в Милуоки. На этом этапе 12 больных были подвергнуты комбинированной реваскуляризации миокарда - АКШ и лазерной реканализации. Критериями отбора больных на операцию служили: диффузное многососудистое поражение, полная окклюзия хотя бы одного сосуда, обратимость изменений миокарда в зоне, подвергающейся лазерной реваскуляризации, и наличие хотя бы одного сосуда, подлежащему шунтированию. Операции выполняли на остановленном сердце, после того, как по обычной методике выполнялось шунтирование коронарной артерии, приступали к созданию каналов с помощью лазера. 80 Вт СО2 лазером перфорировали трансмиокардиальные каналы в направлении от эпикарда к эндокарду, используя свободно перемещающийся рукав с фокусным расстоянием 125 мм и диаметром создаваемых в миокарде отверстий 0,17 мм. Число отверстий в миокарде определялось размером зоны, требующей реваскуляризации. Обычно число отверстий составляло 10-12.

Комментируя первые результаты [140], авторы пришли к выводу, что трансмиокардиальная реваскуляризация миокарда с помощью СО2 лазера является жизнеспособным альтернативным методом лечения ишемизированного миокарда. Послеоперационные исследования показали увеличение зон потребления таллия по данным сцинтиграфии в областях лазерной реваскуляризации, на вентрикулограммах у 6 из 10 больных обнаружены проходимые каналы. Сократимость миокарда ЛЖ улучшилась у 8 из 10 больных [140]. Таким образом, больные с диффузным поражением коронарных артерий, малым калибром пораженных сосудов и с плохим результатом множественного шунтирования являлись подходящими кандидатами для этой процедуры [43, 159].

Второй этап клинических испытаний лазерной реваскуляризации предполагал использование ТМЛР в качестве самостоятельной процедуры. Он был начат после того, как был сконструирован Heart Lazer (1992) синхронизированный с электрокардиограммой (ЭКГ). К этой работе были привлечены 4 центра в США (госпитали и университетские клиники Хьюстона, Бостона, Сан-Франциско и Милуоки), а для проделывания каналов в миокарде стали применять высокоэнергетические 850 Вт СО2 лазеры. Показанием к операции изолированной ТМЛР являлась стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению у больных, у которых анатомические особенности не позволяли провести обычные методы реваскуляризации миокарда, такие как АКШ или ТЛБАП. Противопоказаниями к ТМЛР считали ФВ ЛЖ < 30%, серьезные системные заболевания, невозможность перенести торакотомию [179]. Испытания по второму протоколу были прекращены, после того как были выполнены операции 200 больным. Все операции выполнялись высокоэнергетическими СО2 лазерами из левой переднебоковой торакотомии под общей анестезией с использованием двухпросветных интубационных трубок [75, 184]. На 1 см2 миокарда делали 1 канал, приблизительно 25-30 каналов за одну операцию. Кровотечение обычно останавливалось самостоятельно в течение 1-2 минут, либо требовало прижатия марлевым тупфером или прошивания. Операционная рана зашивалась с оставлением дренажей в плевральной полости, и больные, как правило, были экстубированы еще в операционной. Длительность операции составляла 1,5-2 часа.

Новое поколение лазеров способно было создавать 1 мм трансмуральные каналы в миокарде в течение одного сердечного цикла, что позволяло выполнять операцию на работающем сердце. Одним из наиболее важных технологических достижений комплекса сердечного лазера была связь механизма лазера со встроенным монитором ЭКГ, который, в свою очередь, контролировал через датчики ЭКГ пациента. На основании экспериментальных работ было установлено, что импульсная энергия лазера должна выдаваться на сердце на пике зубца R и до возникновения зубца Т, что позволяло исключить любое воздействие на проводящую систему, которое могло бы привести к аритмии или фибрилляции желудочков. Важным моментом проведения операции являлся контроль пенетрации луча лазера в полость ЛЖ. Первоначально адекватность пенетрации оценивали по появлению фонтанчика крови из полости ЛЖ, но позднее, с развитием метода чреспищеводной эхокардиографии (ЧП ЭхоКГ), последнюю стали применять с целью подтверждения проникновения лазерного луча в полость ЛЖ. На экране монитора при пенетрации миокарда в полости ЛЖ появлялись хорошо видимые пузырьки, представляющие собой турбулентный поток крови и пары воды, выпаренные из миокарда под действием лазера [47, 48, 179]. Сегодня разработаны и другие формы контроля перфорации миокарда, в частности, допплерография сонных артерий [93].

Согласно второму этапу протокола, после операции у больных оценивали частоту и интенсивность стенокардии, эпизоды нестабильной стенокардии, инфаркты миокарда и другие клинические показатели, такие, как нагрузочные тесты, сцинтиграфия миокарда с таллием [64, 65, 45]. Из числа больных, которым через 3 месяца (n=159), 6 месяцев (n=143) и 12 месяцев (n=95) после операции проведено полное обследование, выявившее клиническую эффективность метода, класс стенокардии (CCS) с III и IV снизился до 0, I или II у 78%, 77% и 79% больных соответственно, а у 30%, 34% и 30% больных, соответственно, полностью исчезли симптомы стенокардии [88, 89]. Кроме этого, число повторных госпитализаций после операции снизилось с 2,5 до 0,5 на одного пациента в год [89]. В этом исследовании периоперационная летальность у первых 97 больных составила 11%, снизившись до 4% у оставшихся 104 больных за счет более строгого отбора на операцию с учетом возраста, сниженной сократительной способности миокарда и других факторов риска. После операции, по данным сцинтиграфии с таллием, отмечено уменьшение числа дефектов наполнения в зонах миокарда, леченных с помощью лазера [179, 89], улучшается регионарная сократимость миокарда по данным ЭхоКГ с добутамином [54]. Однако более заметным было увеличение субэндокардиальной перфузии по отношению к субэпикардиальной по данным позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) [45]. Так, по данным O. Frazier (1995), отношение субэндокардиальной перфузии к субэпикардиальной возросло на 14% через 3 месяца после операции и на 21% - через 6 месяцев (p<0,001) [64, 65]. Кроме этого, авторы отмечают незначительное увеличение ФВ ЛЖ с 48±10% до 50±8% через 12 месяцев после операции [45]. Увеличение ФВ ЛЖ особенно заметно при проведении стрессовых проб, когда ФВ увеличивается на 19% по сравнению с дооперационной, улучшается так же кинетика стенок ЛЖ, подвергшихся лазерной реваскуляризации [64].

Таким образом, мультицентровые клинические испытания ТМЛР, как самостоятельного метода лечения больных ИБС, позволили окончательно считать его альтернативным методом реваскуляризации миокарда, достаточно эффективным и безопасным в применении [32, 35, 60, 101, 148, 159, 172, 173]. Преимущества этого метода очевидны. Это, прежде всего, выполнение операции на работающем сердце и предотвращение повреждающего действия искусственного кровообращения, укорочение времени операции до 1-2 часов, отсутствие необходимости гемотрансфузии, уменьшение времени пребывания в стационаре и восстановительного периода, значительное снижение необходимости приема медикаментов, меньшая себестоимость процедуры, улучшение качества жизни пациентов после операции и гораздо более низкая повторная обращаемость больных с рефрактерной стенокардией.

Horvath и соавт. опубликовали результаты мультицентрового исследования, в котором 200 пациентов с тяжелой, рефрактерной к лечению ИБС были подвергнуты ТМЛР [89]. Периоперационная смертность составила 9%. Через 3, 6 и 12 месяцев после операции класс стенокардии был достоверно ниже исходного. Частота госпитализаций по поводу ИБС, составлявшая до лечения в среднем 2.5 раз в год, уменьшилась до 0.4. По результатам радионуклидной перфузионной сцинтиграфии или позитронно-эмиссионной томографии, после ТМЛР уменьшился и общий объем ишемизированного миокарда в передней стенке ЛЖ, которая подвергалась лазерной реваскуляризации.

Для того, чтобы оценить эффективность ТМЛР у больных с выраженной стенокардией и сравнить ее с результатами лечения той же группы больных медикаментозными средствами, был предпринят третий этап исследования, в который вошли 12 ведущих центров США, занимающихся ТМЛР. На ежегодной 77-й сессии Американской ассоциации торакальных хирургов R. March и соавт. [130] представили результаты этих исследований. Из 77 пациентов, первоначально подвергшихся ТМЛР с использованием СО2 лазера, у 72% наступило улучшение как минимум на 2 ФК. Из 83 пациентов, которые лечились медикаментозно, ФК не изменился у 69%, а у 31% больных даже ухудшился. Через 6 месяцев после ТМЛР выживаемость, отсутствие симптомов нестабильной стенокардии или отсутствие перехода больных в IV ФК наблюдались у 73% больных, в то время как среди пациентов, пролеченных медикаментозно этот показатель составил всего 12%. Качество жизни улучшилось на 127% после ТМЛР и не изменилось в группе с медикаментозной терапией. Двадцать шесть пациентов (31%) из группы медикаментозной терапии пришлось оперировать из-за ухудшения состояния, летальность в этой группе составила 25%, в сравнении с 1% летальностью при изначально выполненной операции. На основании этого авторы сделали вывод, что у больных с выраженной стенокардией выживаемость, качество жизни и функциональный класс (ФК) стенокардии при использовании ТМЛР значительно улучшаются. Продолжение медикаментозной терапии на фоне ухудшающегося статуса повышает риск ТМЛР и ухудшает прогноз, что ставит вопрос о своевременном выполнении этой операции [31, 130].

В 1995 году было начато контролируемое рандомизированное исследование по сопоставлению результатов ТМЛР с данными медикаментозного лечения у больных с III и IV ФК стенокардии. В исследовании также была подтверждена эффективность ТМЛР в устранении стенокардии и улучшении перфузии миокарда [131].

Практически параллельно с СО2 лазером, для ТМЛР стали разрабатываться и гольмиевые лазеры. Так, компания - предшественница сегодняшней корпорации Eclipse, начала свои разработки в этом направлении в 1989 г., то есть практически вслед за корпорацией PLC.

К 1994 г. сразу 2 вновь созданные компании (уже упоминавшаяся Eclipse и CardioGenesis ) сконструировали Ho:YAG лазеры для ТМЛР. Они, и еще одна компания - Trymedine - задались целью разработать Ho:YAG лазеры для выполнения ТМЛР “изнутри- наружу” (inside - out).

Основоположники и вдохновители идеи ТМЛР - M. Mirhoseini, J. Fisher и другие, - очевидно, искренне верившие в длительную проходимость лазерных каналов (и полагая, что для этого необходимо формирование “идеально” ровных и гладкостенных каналов с небольшим термическим повреждением миокарда), отнеслись к идее “сверления” c помощью гольмиевых лазеров (формирующих зигзагообразные каналы с выраженным повреждением миокарда) весьма скептически, полагая, что разработчиками гольмиевых лазеров движет больше желание, нежели объективные основания и здравый смысл.

Тем не менее, такие операции стали выполняться. Но сначала гольмиевые лазеры стали использоваться по традиционной методике с перфорированием миокарда от эпикарда к эндокарду. Первая такая операция с помощью гольмиевого лазера корпорации CardioGenesis была выполнена в марте 1996 г., и уже в октябре 1996 г. на 10-й ежегодной конференции Европейской ассоциации кардио-торакальных хирургов в Праге был созван специальный сателлитный симпозиум, на котором A. Diegeler [51] представил предварительные данные мультицентрового исследования по анализу результатов клинического использования гольмиевого лазера в трех центрах США (Stanford, Columbia, Washington) и пяти центрах Европы [Лейпциг и Бад Оеунхаузен (Германия), Вена (Австрия), Уллеваа (Норвегия), Лунд (Швеция)].

В исследованиях была проанализирована динамика функционального класса стенокардии, переносимости нагрузок, данные стресс-сцинтиграфии с Tl-201 и дипиридамолом и качество жизни до и после операции ТМЛР. Как показали эти исследования, у 93% больных класс стенокардии снизился как минимум на 1 единицу, а у 62% - на 2 единицы и более. Аналогично, достоверно (р<0,01) улучшилась переносимость нагрузок.

Недавно D. Burkhoff и соавт. [38] опубликовали результаты рандомизированного исследования по сопоставлению результатов ТМЛР с помощью Ho:YAG лазера компании CardioGenesis у 92 больных и медикаментозного лечения у 90 больных, проведенного в 16 центрах США.

Авторы оценивали:

- класс стенокардии;

- переносимость нагрузок;

- качество жизни;

- дипиридамоловый таллиевый стресс-тест.

Заключение, которое было сделано по материалам данного рандомизированного исследования, гласит:

ТМЛР:

-  снижает класс стенокардии;

-  увеличивает толерантность к физическим нагрузкам;

-  улучшает качество жизни.

В марте же 1996 года, т. е. параллельно, были начаты операции ТМЛР, выполняемые с помощью гольмиевого лазера корпорации Eclipse [31]. А уже в сентябре 1998 г. на очередной конференции Европейской ассоциации кардио-торакальных хирургов в Брюсселе были представлены данные мультицентрового рандомизированного исследования, выполненного у 221 больного из 21 центра, в котором были сопоставлены результаты ТМЛР в сочетании с АКШ и изолированного АКШ. Как оказалось, летальность во второй группе в 8 (!) раз превышала таковую в первой (7% и 0,9%, соответственно).

В 1999 г. K. Allen и соавт. [31] опубликовали результаты сопоставлений ТМЛР, выполненной с помощью Ho:YAG лазера фирмы Eclipse, и медикаментозного лечения по данным оценки состояния 275 больных, пролеченных с помощью указанных методик в 18 центрах США.

Результаты этого рандомизированного мультицентрового исследования свидетельствуют о снижении класса стенокардии и уменьшении числа сердечных осложнений по сравнению с больными, леченными медикаментозно.

Использование низкоэнергетических гольмиевых (Ho:YAG) лазеров, которые излучают импульсы в пульсирующем режиме с длиной волны 2,1 мкм, стало новым этапом в развитии ТМЛР. Излучение с такой длиной волны способно передаваться посредством фиброволоконной оптики, что дает определенные преимущества в клиническом применении гольмиевых лазеров. Экспериментальные исследования [17, 22, 107, 145, 169, 197, 210] показали, что применение гольмиевых лазеров безопасно, не вызывает серьезных дизритмий, а гистологическое сравнение каналов, созданных гольмиевым и СО2 лазерами, не выявило принципиальных различий [62]. А использование фиброволоконной оптики создает целый ряд преимуществ. Во-первых, гибкое волокно дает возможность достигать любой зоны миокарда. Во-вторых, появилась возможность выполнить ТМЛР из самой полости ЛЖ, так называемую эндокардиальную ТМЛР [97, 105, 106, 209].

Поиски возможностей использования ТМЛР для формирования каналов с внутренней эндокардиальной стороны миокарда были начаты еще в 1991 году. Несомненно, эту группу исследователей воодушевило использование лазерных технологий в ангиопластике, и, в частности, использование для этих целей XeCl лазера с длиной волны 301 нм.

В экспериментах in vivo удалось показать, что создание таких каналов принципиально возможно, и более того, анализ перфузии миокарда с помощью микросфер выявил кровоток через созданные лазером каналы [107]. Кроме того, появились экспериментальные работы об использовании эндокардиальной ТМЛР посредством чрескожного бедренного доступа как при ТЛБАП [100, 154, 177], что в совокупности с другими преимуществами делает этот метод доступным для крайне тяжелых больных. Группа итальянских хирургов, под руководством M. Galli, сообщила о выполнении 39 операций чрезкожной ТМЛР с использованием гольмиевого лазера [69]. Результаты этих вмешательств свидетельствуют о большой перспективе малоинвазивной ТМЛР.

Недавно о результатах ТМЛР с использованием еще одного вида лазеров, а именно эксимерного, на большой серии операций, доложил доктор M. Klein из университета Генриха Гейне (Дюссельдорф, Германия). Но на 126 операций ТМЛР была использована как самостоятельный метод только у 4 больных [103]. Эти факты свидетельствуют о том, что диапазон использования низкоэнергетических лазеров в качестве самостоятельного метода лечения ограничен.

И, тем не менее, независимо от того, используются низкоэнергетические лазеры самостоятельно или в сочетании с АКШ, результаты их использования вполне удовлетворительны и сопоставимы с применением СО2 лазеров.

Другое достижение современных технологий – видеоторакоскопическая техника – так же нашло применение в области ТМЛР. В ряде экспериментальных работ авторы доказали возможность использования торакоскопического оборудования для создания каналов с помощью СО2 лазеров [76, 50], показав при этом, что процедура становится безопаснее и эффективнее при миниинвазивной технологии, а так же позволяет снизить число осложнений и себестоимость лечения. A. Milano и соавт. [134] уже сообщил о двух больных, прооперированных торакоскопически. Таким образом, торакоскопическая ТМЛР является логическим продолжением этого вида лечения больных ИБС.

Как известно, первая операция ТМЛР выполнялась в сочетании с АКШ. Как только была доказана принципиальная возможность выполнения ТМЛР, и по мере того, как были сконструированы соответствующие лазерные установки, позволяющие обезопасить операции, ТМЛР стали применять в качестве изолированных процедур.

Однако, как показала история, необходимость в интегрированных операциях не отпала. Более того, как оказалось, в ряде случаев такая комбинация вмешательств не только желательна, но и обязательна.

Как известно, наличие поражений в дистальных сегментах коронарных артерий не влияет на непосредственные результаты АКШ. Однако, в отдаленные сроки наличие дистальных сужений и диффузного поражения русла коронарных артерий существенно увеличивает число осложнений, количество случаев с возвратом стенокардии, заметно укорачивает сроки эффективного функционирования шунтов и, нередко, заканчивается фатально [94, 122, 168]. Как указывают H. Schaff и соавт. [171] наличие нешунтабельных коронарных артерий является наиболее значительным прогностическим признаком отдаленных осложнений и летальности после АКШ.

С другой стороны, с учетом современных представлений о механизмах эффективности ТМЛР, все больше авторов сходится во мнении, что несмотря на то, что у большинства больных с конечной стадией поражения коронарных артерий развиваются коллатерали, для эффективности ТМЛР очень важно, чтобы у больного был сохранен кровоток хотя бы по одной из главных коронарных артерий [131].

Наметившая в последнее время очевидная тенденция выполнения интегрированных операций, предполагающих сочетание ТМЛР и АКШ, преследует 2 цели. Во-первых, эффективное функционирование микрососудистой сети и коллатералей, индуцированных ТМЛР, возможно только при наличии магистрального кровотока хотя бы по одной из главных коронарных артерий, чего можно достичь только с помощью АКШ. Во-вторых, при наличии хотя бы одного шунтабельного сосуда, очевидно, при отсутствии каких-либо противопоказаний, его целесообразно шунтировать. J. Vincent и соавт. [191] сочетали ТМЛР с АКШ в 48% случаев, A. Diegeler и соавт. [52] - у 42,8% пациентов. Согласно S. Burns и соавт. [39], представивших суммарный опыт проведения ТМЛР в 21 центре Европы и Азии у 967 пациентов, частота сочетания ТМЛР с АКШ в целом на все центры составила 32%. В этом смысле, очевидно, уместно высказывание A. Lansing [119]: “Мы должны лечить не какую-нибудь зону миокарда, мы должны лечить всё сердце”. T. Krabatsch и соавт. [110] также отдает предпочтение шунтированию всех шунтабельных коронарных артерий, сочетая АКШ с ТМЛР в зонах нешунтабельных коронарных артерий. Они выполнили 17 таких операций с нулевой летальностью.

Как показали результаты изучения факторов риска летальности по данным 132 изолированных операций ТМЛР, выполненных с помощью СО2 лазера, у больных с хорошим коронарным кровотоком хотя бы в зоне одной коронарной артерии или бассейне коронарной артерии с хотя бы одним проходимым шунтом после ранее выполненной АКШ, имеется значительно меньший риск интраоперационной и отдаленной летальности [38].

Сегодня операции АКШ выполняются как в сочетании с СО2 [57, 191], так и с гольмиевым [29, 30, 52], и эксимерным [103, 104] лазерами.

Результаты свидетельствуют о хорошей переносимости операции (периоперационная выживаемость 89,2%) и значительном улучшения самочувствия после нее. Все без исключения пациенты отзывались о своем самочувствии после операции, как “лучше, чем год назад”. У 40% больных после ТМЛР ФК стенокардии (CCS) снизился с III-IV до 0-I, а в группе после ТМЛР+АКШ такое снижение наблюдалось у 84% пациентов.

Большой опыт накоплен в университетском центре Марбурга (Германия) под руководством B. Maisch. За период с 1994 года там выполнено 134 операции, из них 67 ТМЛР и 67 ТМЛР в сочетании с АКШ [36, 68, 114, 128, 143, 144]. После операции отмечено значительное улучшение клинической картины, снижение ФК до 1,7 (CCS) в группе ТМЛР + АКШ и до 1,9 (CCS) в группе ТМЛР. Толерантность к физической нагрузке повысилась с 21 до 89 Вт по данным велоэргометрии, сцинтиграфия выявила улучшение перфузии миокарда вплоть до 40% [114]. В представленной литературе авторы не сообщают о летальных исходах в периоперационном периоде.

Тенденции современной кардиохирургии в использовании минимально инвазивных процедур находят свое отражение и применительно к ТМЛР. Это относится не только к минимальному доступу или упомянутым выше торакоскопическим операциям. Возможность выполнения ТМЛР на бьющемся сердце и развитие хирургии КА без ИК позволили объединить вместе эти процедуры [53, 69, 166, 168, 185].

Наибольшим опытом выполнения ТМЛР в сочетании с АКШ на работающем сердце обладает N. Trehan из медицинского центра в Дели, Индия. Он сообщил о 56 больных, которым была выполнена ТМЛР в сочетании с шунтированием одной или двух КА на работающем сердце [186]. Подобная тактика применялась у больных, у которых использование искусственного кровообращения из-за наличия сопутствующих операций или очень тяжелого поражения аорты не представлялось возможным. Периоперационная летальность составила 1,8%. Авторы считают методику не только технически выполнимой, но и достаточно безопасной, с отличными непосредственными результатами.

В последнее время расширяются показания для применения лазерной реваскуляризации [66, 79, 129, 130]. Появились сообщения об успешных операциях ТМЛР у больных с атеросклерозом КА после пересадки сердца. В госпитале Св. Луки в Милуоки 2 больным с трансплантированным сердцем выполнены ТМЛР и ТМЛР в сочетании с АКШ. Оба больных выжили, отмечено снижение ФК стенокардии (NYHA) с IV до II и повышение ФВ ЛЖ с 29 до 52% в первом случае и с 20 до 56% во втором [66, 162].

Таким образом, ТМЛР в сочетании с АКШ является достаточно новым и эффективным методом реваскуляризации миокарда, который наряду с АКШ и ТЛБАП играет важную роль в лечении больных ИБС. Вместе с тем, как сама методика, так и трактовка результатов требуют дальнейшей разработки. Недавно А.А. Хелимским была защищена кандидатская диссертация «Непосредственные и среднеотдаленные результаты ТМЛР у больных ИБС» [26], в которой проанализирован опыт выполнения изолированных процедур ТМЛР в нашем Центре. Но в последние годы число сочетанных операций ТМЛР с методами прямой реваскуляризации в нашем Центре, как и во всем мире, неуклонно растет. Анализ результатов сочетанных операций в отечественной литературе отсутствует. В нашем Центре, уже в процессе написания настоящей работы была выпущена первая в стране монография под редакцией академика Л.А. Бокерия, И.И. Беришвили, Ю.И. Бузиашвили, И.Ю. Сигаева «Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация» [4], в которой обобщен мировой опыт применения ТМЛР, описаны результаты операций с применением ТМЛР в нашем Центре. Однако, ряд вопросов, касающихся выполнения сочетанных операций, на момент выхода в свет монографии еще не был проанализирован. Не были определены методики оценки повреждения миокарда при операциях с ТМЛР, не были даны рекомендации по количеству перфорационных отверстий при выполнении разных видов ТМЛР. Не до конца был проведен анализ осложнений и летальности.

Все это определило выбор цели нашего исследования: изучить непосредственные результаты сочетанных операций ТМЛР и АКШ у больных ИБС.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика больных

С апреля 1997 года по январь 2002 года в лаборатории трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (зав. лабораторией – профессор И.И. Беришвили), клинико-диагностическом отделении (зав. отделением – профессор Ю.И. Бузиашвили) и отделении хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий (зав. отделением – д.м.н. И.Ю. Сигаев) Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (дир. – академик РАМН Л.А. Бокерия) 165 больным ИБС выполнена операция трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в изолированном виде или в сочетании с каким-либо методом прямой реваскуляризации миокарда (ТЛБАП, АКШ, МИРМ).

Все больные были распределены на следующие группы:

1  группа - изолированные операции ТМЛР (n=70);

2  группа - операции ТМЛР в сочетании с другими методами реваскуляризации миокарда (ТЛБАП, МИРМ, АКШ) (n=95).

Распределение материала по группам представлено на схеме 1.

Схема 1. Распределение больных на группы

Распределение больных по видам выполненных вмешательств и типам используемых лазеров представлено на схеме 2.

СО2 лазер был использован в 135 случаях (81.8%), из них самостоятельно ТМЛР выполнена 52 больным (31.5%), в сочетании с ТЛБАП - одному больному (0.6%), 66 больным (40%) - в сочетании с АКШ, в сочетании с МИРМ - 17 больным (10.3%) (схема 2). В среднем во время одной операции изолированной ТМЛР создавалось 29.4±5.9 каналов по передней, переднебоковой, боковой стенке ЛЖ, а так же в области верхушки. В случае же сочетания ТМЛР с методами прямой реваскуляризации миокарда этот показатель составил 22.1±4.8 каналов.

Эксимерный (XeCl) лазер был применен в 30 случаях (18.2%): у 10 больных (6.1%) совместно с АКШ, у двух больных (1.2%) - вместе с МИРМ, у остальных больных (10.9%) ТМЛР использована в качестве единственной процедуры реваскуляризации миокарда. Количество перфораций свободной стенки ЛЖ составило в среднем 21,3±1,64, межжелудочковой перегородки – 5,8±0,82. Следует подчеркнуть, что конструктивная особенность XeCl лазера и форма передачи импульса позволяет осуществлять перфорацию МЖП, что является одним из достоинств указанного лазера.

Распределение интегрированных с АКШ или МИРМ операций по числу кондуитов и их типу представлено на рисунке 1.

Всего было выполнено 257 анастомозов с коронарными артериями, в среднем 2.71 на больного. Левая внутренняя грудная артерия, выделенная скелетизированно, использована в 94 (98.9%), лучевая артерия – в 47 (49.5%) случаях. В одном случае пришлось отказаться от использования ЛВГА вследствие погрешностей при ее выделении. Кроме того, в 124 случаях в качестве кондуита использована большая подкожная вена.

Рис. 1. Распределение интегрированных с АКШ или МИРМ операций по числу кондуитов и их типу. ЛВГА – левая внутренняя грудная артерия, ЛА – лучевая артерия, БПВ – большая подкожная вена

В таблице 1 приведено распределение больных по количеству шунтированных коронарных артерий.

Таблица 1. Распределение больных по количеству шунтированных коронарных артерий

Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии (ПМЖВ) шунтирована с помощью ЛВГА в 93 (97.9%) случаях. В одном случае с помощью ЛВГА была шунтирована диагональная ветвь левой коронарной артерии (ДВ). По данным коронарографии ПМЖВ у этого больного была диффузно изменена, окклюзирована в дистальной трети и на границе средней и дистальной трети выявлялся субтотальный стеноз. Кроме того, у данного больного выявлено аномальное отхождение огибающей ветви (ОВ) левой КА от правого коронарного синуса. У одного больного (после погрешностей при заборе ЛВГА) ПМЖВ шунтирована с помощью лучевой артерии. Диагональная ветвь шунтирована в 6 (6.3%) случаях. Шунтирование ДВ дважды выполнено лучевой артерией, в 4-х случаях использована большая подкожная вена и однократно – ЛВГА. Шунтирование ветви тупого края сердца (ВТК) выполнено у 78 (82.1%) больных (в 7-ми случаях использована лучевая артерия, в 71-ом – большая подкожная вена). Правая коронарная артерия была шунтирована у 43 (45.3%) больных. Аутовенозные шунты к правой коронарной артерии использовались в 6-ти случаях, а лучевая артерия в 37-ми случаях. У 54 больных кроме того, шунтировали заднюю межжелудочковую ветвь, при этом во всех случаях были использованы аутовенозные кондуиты. Таким образом, «стандартная» операция [3] с использованием хотя бы одного артериального шунта выполнена в 100 процентах случаев, в 33.7% случаев (32 пациента) использовано 2 и более артериальных кондуита. Переднюю стенку ЛЖ и ПКА чаще шунтировали с помощью артериальных кондуитов, заднюю стенку ЛЖ – с помощью венозных трансплантатов.

У подавляющего большинства больных операция на сердце выполнялась впервые, двум больным (1.2%) реваскуляризацию миокарда с помощью ТМЛР в сочетании с АКШ выполнили в качестве повторного вмешательства.

Средний возраст больных первой группы колебался от 41 до 78 лет и, в среднем, составил 55.2±8.9 лет. Распределение больных по возрасту и полу в группе 1 представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение больных по полу и возрасту (1 группа)

Распределение больных второй группы по полу и возрасту представлено в таблице 3. Средний возраст больных этой группы составил 57.2±7.3 лет и колебался от 40 до 69 лет.

Таблица 3. Распределение больных по полу и возрасту (2 группа).

Таким образом, в обеих группах большинство больных составили мужчины, преимущественно в возрасте старше 50 лет.

Диагноз ИБС был поставлен всем больным при поступлении в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН на основании жалоб, анамнеза, клиники стенокардии напряжения и/или покоя, объективных дополнительных методов обследования. С целью определения функционального класса стенокардии использована классификация CCS (Canadian Cardiovascular Society angina classification) [40], представленная в таблице 4.

Таблица 4. Классификация стенокардии.

Распределение больных по функциональному классу в обеих группах, согласно классификации CCS, приведено в таблицах 5, 6.

Как видно из таблиц подавляющее большинство больных обеих групп находились в III и IV функциональном классе (100% больных 1-ой группы и 97.9% больных 2-ой группы).

У 2 (2.9%) пациентов первой группы и у 6 (6.3%) больных второй группы при поступлении имелась клиника нестабильной стенокардии. Этим больным проводилась интенсивная антиангинальная терапия с целью стабилизации состояния, после чего было выполнено оперативное вмешательство.

Таблица 5. Распределение больных согласно функциональному классу стенокардии (1 группа)

Таблица 6. Распределение больных согласно функциональному классу стенокардии (2 группа)

2.2 Лазерные установки

Всем больным выполнена трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда, как в качестве единственного метода лечения (n=70), так и в сочетании с АКШ (n=95), в том числе, выполненным по малоинвазивной методике (n=19). ТМЛР выполняли при помощи отечественного 500 Вт СО2 лазера «Геном-4» (n=135) и эксимерного XeCl лазера MAX 20 TMLR фирмы AutoSuture (n=30).

Отечественная установка представляет собой одномодовый углекислотный лазер, работающий в импульсном и непрерывном режимах. Лазерное излучение в виде пучка диаметром 7 мм через оптический манипулятор подается от блока генерации к зоне воздействия. Манипулятор снабжен линзой, фокусирующей пучок до 0,2 мм. Лазер производит импульс длительностью 30-50 мсек., за это время доставляется энергия 25-40 Дж. Система управления установкой по команде хирурга подает ЭКГ-синхронизированный импульс лазерного излучения с заданными параметрами по мощности, длительности импульса и задержки от комплекса QRS. Лазерный импульс подается в момент абсолютной рефрактерности сердечной мышцы в сегмент ST (после окончания комплекса QRS до начала зубца T). ЭКГ-синхронизация позволяет предотвратить возможные нарушения ритма, связанные с воздействием на миокард.

Эксимерный лазер MAX 20 TMLR представляет собой пульсирующий XeCl лазер, испускающий лазерное излучение с длиной волны 308 нм и мощностью 40 мДж. Длительность импульса составляет 250 нсек. Параметры данного излучения позволяют использовать гибкое фиброволокно для доставки излучения к поверхности миокарда. Кроме этого рукоятка лазера так же имеет возможность изменять кривизну до 450 и позволяет пенетрировать задне-боковые и задние отделы сердца, а так же МЖП. Перфорация всей стенки миокарда происходит за 7-10 импульсов, поэтому аппарат не имеет синхронизации с ЭКГ пациента.

2.3 Методики исследования

Общеклинические методы исследования, помимо сбора анамнестических данных и физикального обследования, включали в себя: электрокардиографию, холтеровское мониторирование, эхокардиографию с анализом сегментарной сократимости миокарда, велоэргометрию, методики стресс-ЭхоКГ, селективную коронарографию, левую вентрикулографию, радионуклидные методики, биохимические исследования крови и морфологическое исследование материала вскрытий.

2.3.1 Электрокардиографическое исследование

Регистрацию электрокардиограммы проводили на аппаратах Sicard 440, 460 фирмы “Siemens” в 12 стандартных отведениях с анализом ритма сердца, нарушений проводимости, локализации ишемических изменений миокарда.

Электрокардиографическое исследование проводилось при поступлении, в динамике, перед проведением коронарографии и операции, ежедневно в раннем послеоперационном периоде, а затем при обследовании больных в отдаленном периоде. В палате реанимации после операции проводился постоянный ЭКГ-мониторинг. Исследование проведено всем 100% больным.

2.3.2 Холтеровское мониторирование

Суточное ЭКГ-мониторирование проводили с использованием комплекса "New Wave 4.1" фирмы "Hewlett Packard" (США). Регистрировали два отведения - VI и V5 в течение 24 часов. Также в течение суток пациент вел дневник субъективных ощущений и выполняемых физических нагрузок. При расшифровке записи ЭКГ оценивали появление ишемических изменений на ЭКГ и/или нарушений ритма.

2.3.3 Эхокардиография (ЭхоКГ)

Эхокардиографию проводили на аппаратах Марк-5" (Голландия) и "Sonos-1500, 2500, 5500" фирмы "Hewlett-Packard" (США). Для расчета региональной и глобальной сократимости левого желудочка была использована компьютерная программа «Ultra Medic Promed». При анализе эхокардиограмм рассматривали общую фракцию выброса левого желудочка (ОФВ), нарушение локальной сократимости, конечно-систолический размер (КСР), конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический объем (КСО), конечно-диастолический объем (КДО), наличие аневризмы, тромба в полости ЛЖ, а также состоятельность аортального клапана.

При плохой визуализации полости ЛЖ из трансторакального доступа или атероматозе восходящей аорты проводили чреспищеводную Эхо КГ по общепринятой методике с использованием чреспищеводного мультипланового датчика "Omniplane" фирмы "Hewlett-Packard" (США). Контроль сегментарной сократимости проводили и в раннем послеоперационном периоде.

Клапанную регургитацию определяли как ретроградный поток, занимающий не менее половины фазы сердечного цикла. Тяжесть регургитации оценивали по объему распространения турбулентного потока.

Исследование проведено всем больным.

2.3.4 Велоэргометрия (ВЭМ)

Велоэргометрию проводили на велоэргометре фирмы "Siemens" по принятой в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева методике непрерывной ступенчато возрастающей дозированной физической нагрузки в течение 3 минут на каждой ступени. Проводили запись ЭКГ и контроль АД в покое до начала исследования, на последней минуте каждой ступени, а также сразу после прекращения нагрузки на 2, 4, 6 минутах восстановительного периода вплоть до нормализации ЭКГ. Нагрузку прекращали при достижении 85% максимального ритма, а также при развитии приступа стенокардии, появлении желудочковых экстрасистол, нарушении проводимости, появлении горизонтального или косого смещения сегмента ST более чем на 1 мм, инверсии зубца Т, углублении или появлении зубца Q, подъема АД более 230 мм. рт. ст., снижение АД на 25% от исходного уровня, выраженной одышки. Проба расценивалась как положительная при возникновении приступа стенокардии, горизонтальном или косонисходящем снижении сегмента ST на 1 мм и более от изолинии, подъем сегмента ST на 1 мм и более. В зависимости от выполнения максимальной физической нагрузки толерантность оценивали как очень низкую при 25 Вт, низкую - 50 Вт, среднюю - 100 Вт; 125Вт и выше – определяли как высокую толерантность к физической нагрузке.

Пробу не проводили больным с нестабильной стенокардией, в течение 3-х месяцев после перенесения острого инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения, при грубых остаточных явлениях после нарушения мозгового кровообращения, при недостаточности кровообращения II Б ст., ишемии нижних конечностей III ст.

ВЭМ выполнена 156 (94.5%) пациентам. 8-ми больным не проводилось исследование в связи с клиникой нестабильной стенокардии при поступлении, один пациент перенес травматическую ампутацию ноги в 29-ти летнем возрасте.

2.3.5 Коронароангиография (КГ), вентрикулография (ВГ)

Коронарографическое исследование проводили на ангиографических установках "Angioscope D" фирмы "Siemens" (Германия), "Integris 3000" фирмы "Philips" (Голландия) по методу М. Judkins и Sones. Для контрастирования КА использовали омнипак 300-350. КГ ЛКА выполняли в стандартных проекциях по методике Gensini: правая косая 150 и 450, левая косая проекция 600, левая боковая 900. В некоторых случаях использовали дополнительные проекции: левая передняя косая 450-750, каудокраниальная 300.КГ ПКА выполняли в стандартных проекциях: правой косой 450, левой косой 600, левой боковой 900 от сагиттальной оси. Анализ коронарограмм осуществляли на просмотровом аппарате "Tagarno 35AX". При анализе коронарограмм определяли тип кровоснабжения сердца, состояние основного ствола ЛКА, степень и уровень поражения коронарных артерий, диаметр коронарных артерий, количество пораженных артерий, наличие коллатерального кровотока.

Коронарография выполнена всем больным. Всем больным выполнена ангиография левой внутренней грудной артерии.

Вентрикулография выполнена в правой косой проекции 12 пациентам. Расчет ФВ ЛЖ производили по методу В. W. Gilbert (1976).

Контрактильность оценивалась по баллам (в передне-базальном, переднелатеральном, апикальном, диафрагмальном, задне-базальном сегментах): 1 - норма, 2 - умеренный гипокинез, 3 - выраженный гипокинез, 4 — акинез, 5 — дискинез. Индекс асинергии ЛЖ измеряли по баллам в сегментах с помощью программы "Contron". В связи с малым количеством исследований мы не приводим распределения выявленных изменений у больных обеих групп.

2.3.6 Стресс - эхокардиография

Ультразвуковые исследования выполняли на аппаратах “Sonos-2500” и “Sonos-5500” фирмы Hewlett-Packard (США). Анализ регионарной сократимости проводили в 18 сегментах ЛЖ. Полуколичественную оценку кинетики стенок ЛЖ осуществляли с использованием общепринятой 4-балльной системы, где за 1 балл принимался нормокинез, за 2 – гипокинез, за 3 – акинез и 4 - дискинез.

Стресс-эхокардиографию проводили после предварительной отмены антиангинальных препаратов за 24 ч до исследования и бета-блокаторов - за 36 ч. При возникновении приступов стенокардии за этот период больные пользовались нитратами короткого действия (нитроглицерином, изокет-спреем). Регистрацию ЭхоКГ-данных проводили исходно (I этап), при максимальном увеличении сократимости (II этап), появлении локальной асинергии и/или снижении сократимости (III этап) и после окончания пробы в стадии восстановления. В качестве критерия жизнеспособности на II этапе рассматривалось улучшение кинетики миокарда со снижением диссинергии на 1 балл больше, чем в 1 сегменте ЛЖ.

2.3.6.1 Сресс-ЭхоКГ с ВЭМ

Пробу с дозированной физической нагрузкой выполняли на велоэргометре “Medtronic” фирмы Hellige (Германия) и “Sicard” фирмы Siemens (Германия). ВЭМ проводили в положении сидя по стандартному протоколу, принятому в НЦССХ им. А.Н. Бакулева и описанному выше. После первой ступени нагрузки или при увеличении ЧСС на 10-20 уд/мин регистрировали ЭхоКГ в положении сидя (II этап). Сократительную функцию также оценивали при окончании пробы на пике нагрузки или во время первой минуты восстановления в горизонтальном положении (III этап).

2.3.6.2 Стресс-ЭхоКГ с добутамином

Стресс-ЭхоКГ с добутамином проводили с внутривенной инфузией препарата в начальной дозе 5 мкг/кг/мин в течение 3 мин с постепенным увеличением дозы до 10, 15, 20, 30 и 40 мкг/мин каждые 3 мин. В конце каждой ступени регистрировали ЭхоКГ в 4 позициях с дальнейшим анализом на компьютере по программе “Ultra Magic Promed”. Анализ локальной сократимости проводили исходно (в состоянии покоя), на малых дозах добутамина при максимальном увеличении сократимости и на высоких дозах добутамина (при развитии ишемии).

Стенки левого желудочка, выявляющие улучшение функции при малых дозах добутамина и становящиеся гипо- или акинетичными при инфузии больших доз добутамина определяли как области с зонами риска ишемии. Зоны же, которые акинетичны или дискинетичны и не меняют кинеза при стимуляции допамином, определяли как рубцовую ткань. Кроме того, оценивали толщину и систолическое утолщение стенок сердца.

Рубцовая зона, как известно, представляет собой истонченный некротизированный миокард. Жизнеспособная же стенка характеризуется систолическим утолщением. На этих принципах построена дополнительная индентификация жизнеспособности миокарда - толщина стенки и систолическое утолщение являются характерными признаками жизнеспособного миокарда.

У больных со сниженной ФВ ЛЖ, определение зон обратимой ишемии миокарда приобретает решающее значение. Больные с низкой ФВ ЛЖ в основном за счет рубца не могут рассматриваться как кандидаты на ТМЛР.

2.3.6.3 ЭхоКГ с нитроглицерином

ЭхоКГ с нитроглицерином проводили с использованием двух таблеток нитроглицерина (НГ) сублингвально. ЭхоКГ регистрировали в покое и после приема нитроглицерина. Оценивали изменение зон ассинергии миокарда, ОФВ. Стресс-эхокардиогафические методики выполнены всем больным.

2.3.7 Радионуклидные методы исследования

2.3.7.1 Планарная сцинтиграфия миокарда (ПСЦМ) с 201Tl

С целью определения жизнеспособности миокарда (наличие обратимых и необратимых дефектов перфузии) все больные были обследованы до операции. Для определения жизнеспособности миокарда ПСЦМ с 201Tl выполнялась в покое, либо в сочетании с нагрузочными тестами. Использовались следующие протоколы исследования:

1)  ПСЦМ в покое + регистрация ранних (через 3 часа) и поздних (через 24 часа) отсроченных изображений;

2)  ПСЦМ в сочетании с нагрузочными тестами + регистрация ранних (через 3 часа) отсроченных изображений и в случае необходимости поздних (через 24 часа) отсроченных изображений.

В качестве стресс-тестов применяли нагрузочную велоэргометрию, которую проводили по стандартной методике с общепринятыми критериями прекращения нагрузки (возникновение приступов стенокардии или появление признаков ишемии на ЭКГ) и чреспищеводную электростимуляцию (ЧПЭС) левого предсердия.

ЧПЭС проводили в кабинете функциональной диагностики в положении больного лежа на спине. Регистрацию ЭКГ проводили до стимуляции, каждую минуту нагрузки и спустя 30 с после ее окончания. Пробу прекращали при появлении горизонтальной или косонисходящей депрессии ST не менее 0,2 мВ в момент стимуляции с обязательным сохранением депрессии ST на 0,1 мВ в первых трех спонтанных циклах ЭКГ с длительностью снижения не менее 0,08 с от точки “I” [Н. И. Филоненко, 1991].

201Tl вводили на пике нагрузки, внутривенно, болюсно, активностью 74 МБк. Визуализацию перфузии миокарда начинали через 10 минут после введения в покое и через 5-7 минут после введения во время нагрузочной пробы.

ПСЦМ выполняли на гамма-камере “Ohio-Nuclear” (США). Исследование проводили в трех стандартных проекциях: передней, левой передней косой под углом 450 и левой боковой 900. Обработка и анализ изображений проводились с применением визуальной и количественной оценки сцинтиграмм. Количественная обработка данных проводилась на компьютере МСs-560 фирмы “Technicare” (США) по программе, разработанной в лаборатории радионуклидных методов исследования НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН [О. Г. Облавацкая, 1985] и параллельно на компьютере 486/НP с клинической программой “Голд-Рада”.

При анализе сцинтиграмм оценивали распределение миокардиальной активности РФП по отделам левого желудочка (15-ти его сегментов), перераспределение и вымывание таллия.

Сегменты миокарда, в которых исходно определялось снижение аккумуляции РФП, а на отсроченных сцинтиграммах вследствие перераспределения 201Tl включали РФП, считали жизнеспособными.

Сегменты миокарда, в которых на исходных сцинтиграммах (в покое или после нагрузки) регистрировалось снижение аккумуляции 201Tl, и которые не включали 201Tl при регистрации ранних (3 часа) и поздних (24 часа) отсроченных изображений, считали нежизнеспособными.

Состояние миокарда оценивали по 5-балльной шкале: 4 - норма, 3 - ишемия (гибернированный миокард), 2 - мелкоочаговые рубцовые изменения, 1 - рубец, 0 - аневризма.

2.3.7.2 Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОФЭКТ)

ОФЭКТ миокарда проводилась по однодневному протоколу: физическая нагрузка (велоэргометрия) - перераспределение радиофармпрепарата (РФП) через 4 часа. Ступенчатая ВЭМ проводилась по общепринятой методике с непрерывным контролем ЭКГ, частоты сердечных сокращений и артериального давления. Тест выполняли до появления одного из стандартных критериев прекращения нагрузки. 201Tl (111 МВк) вводили внутривенно на пике нагрузки, после чего пациенты продолжали выполнять максимальную нагрузку в течение минуты (при необходимости ступень нагрузки снижали). Исследование проводили натощак (голод не менее 6 часов). За 24 часа до исследования всем пациентам отменяли антиангинальную терапию (антагонисты кальция, нитраты) и за 48 часов - медикаменты с пролонгированным антиангинальным эффектом (бета-блокаторы). Запись изображений начинали спустя 7-10 минут после введения РФП, при настройке гамма-камеры на фотопик излучения 201Tl (68-80 кэВ) с шириной энергетического окна дифференциального дискриминатора 20%. Для оценки скорости вымывания 201Tl через 4 часа после инъекции РФП проводили повторную запись в тех же условиях, что и первоначальное исследование. При наличии необратимых дефектов перфузии на исходных и ранних отсроченных изображениях с целью идентификации жизнеспособного миокарда в зоне дефекта перфузии проводили дополнительное исследование с реинъекцией 201Tl (55 МБк). Запись осуществляли на двухголовочной ротационной гамма-камере («Vertex», «ADAC», США) с углом между детекторами в 90о.

Реконструкцию срезов миокарда ЛЖ осуществляли по стандартной томографической программе (AutoSPECT Plus), используя фильтр Баттерворта. Для визульного анализа использовали томографические срезы, по короткой, длинной вертикальной и длинной горизонтальной осям миокрада ЛЖ. Для количественного анализа томосцинтиграмм использовали метод полярного картирования реконструированного томографического изображения миокарда (“бычий глаз”) (программа “Autoqvant”). На полярной диаграмме, где миокард левого желудочка разбивался на 20 сегментов, автоматически выявлялась область (сегмент) с максимальной аккумуляцией РФП. Все остальные сегменты нормализовывались относительно максимального.

В зависимости от степени нарушения перфузии все сегменты миокарда в исходном исследовании были классифицированы в 4 группы (табл. 7): 0 - нормально перфузируемые сегменты, с уровнем накопления РФП на нагрузочном изображении более 75% от максимального; 1 – сегменты с умеренным снижением перфузии (51-74%); 2 – сегменты со значительным снижением перфузии (30-50%) и 3 – сегменты с выраженным снижением перфузии с уровнем накопления РФП менее 30% от максимального.

Таблица 7. Классификация сегментов миокарда ЛЖ по степени нарушения перфузии

Для верификации данных сцинтиграфии, в Центре [5], была разработана оригинальная схема, на которой сопоставлялись данные коронарографии и сцинтиграфии посегментно у каждого больного (рис. 2).

Рис. 2. А. Схема расположения сегментов миокарда ЛЖ и их кровоснабжение

В. Схема расположения сегментов миокарда ЛЖ в соответствии с локализацией зон лазерного воздействия. Зона лазерного воздействия обозначена розовым цветом. Красным цветом пронумерованы «леченные», зеленым – «смежные» и голубым – «нелеченные» сегменты миокарда ЛЖ.

Сокращения: ЛКА – левая коронарная артерия, ПКА – правая коронарная артерия, ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь, ДВ – диагональная ветвь, ОВ – огибающая ветвь, ВТК – ветвь тупого края, ЗБВ ЛЖ – задне-боковая ветвь ЛЖ, ЗМЖВ – задняя межжелудочковая ветвь

Исходя из комбинированной коронаро-сцинтиграфической оценки полярных диаграмм мы производили топическую реваскуляризацию миокарда, выработанную на основе анализа полярных диаграмм. Каждая из зон хирургического воздействия полярных диаграмм отмечалась на указанной схеме. Кроме того, с целью топической оценки изменений перфузии миокарда после операции указанная схема анализировалась на всех этапах в послеоперационном периоде.

Как уже отмечалось, индивидуальные зоны лазерного воздействия были нанесены на полярные диаграммы. В соответствии с локализацией зон лазерного воздействия сегменты были классифицированы на 3 категории: 1 - “леченные” – это сегменты, непосредственно подвергшиеся лазерному воздействию; 2 - “смежные”- сегменты, прилежащие к зоне лазерного воздействия; 3 - “нелеченные” - сегменты, отдаленные от зоны лазерного воздействия.

Всего выполнено 176 ОФЭКТ-исследований, проанализировано 3520 миокардиальных сегментов.

2.3.7.3 ЭКГ-синхронизированная томосцинтиграфия (Gated-SPECT) миокарда

Выполнялась по однодневному протоколу с внутривенным введением двух изотопов: 2,5 mCi 201Tl - в покое и 20 mCi 99mTc-тетрофосмина (Myoview) - при нагрузке (через 4 часа).

Эта методика дает возможность за одно исследование наряду с перфузионными сцинтиграммами получить компьютеризированную сегментарную количественную оценку накопления РФП в миокарде, выявить зоны (в процентах) обратимого и необратимого миокарда и дополнительную достоверную диагностическую информацию о сократительной способности ЛЖ (ФВ ЛЖ и его объемы). Определение ФВ ЛЖ производится по объемным контурам ЛЖ в диастолу и систолу с использованием программы AutoQuant Медицинского Центра Седар-Синай (Эмори, США).

Программа позволяет визуализировать томосцинтиграммы в покое и нагрузке, дефекты накопления РФП при нагрузке и в покое, а также выявлять зоны обратимых изменений в миокарде, и на трехмерной модели левого желудочка четко идентифицировать локализацию зон ишемизированного миокарда. Кроме того, по материалам исследования, проведенного по данному протоколу во всех случаях можно выделить зоны ишемии (в процентах) в конкретных отделах ЛЖ и процент обратимости этих изменений в каждом из них. Помимо этого, по протяженности ишемизированного миокарда (в процентах) до и после нагрузки представляется возможность дифференцировать ишемизированный и гибернированный миокард от рубца.

2.3.8 Биохимические исследования

Проводилось исследование кардиомаркеров: тропонина Т, серийное определение активности фермента креатинфосфокиназы (КФК), его МВ - фракции в сыворотке крови в раннем послеоперационном периоде. Причем учитывалось как абсолютное значение ферментов в ЕД/л, так и процентное повышение изофермента МВ от общей активности КФК. Принимался во внимание и расчет суммарного выброса как общей КФК, так и ее изоформы. Забор крови на КФК МВ проводился у больных после операции в динамике шестикратно с интервалом 3 часа. Пробы крови брали из вены в течении 16-24 часов. Если активность МВ КФК к этому времени не имела тенденции к возрастанию, то забор крови продолжали до тех пор, пока показатели не снижались до величин, близких к норме.

Активность КФК и КФК МВ определяли спектрофотометрическим методом на биохимических анализаторах крови «Техникон» РА-1000» и «4 Кобас Мира плюс» фирм «Байер» и «Рош-Москва», соответственно.

Для обеспечения максимальной точности исследования ежедневно проводили контроль качества, тестируя коммерческие контрольные сыворотки.

Для определения сердечного тропонина Т (сТрТ) использовали качественный метод регистрации с помощью тест–полоски «Троп-Т» (фирмы «Boehringer – Mannheim»).

Тест проводили на планшетке с адсорбированными моноклональными антителами двух видов, специфичными для cTрT. Перекрестное реагирование с тропонином Т скелетных мышц в данном тесте составляет 0%.

Для диагностики использовалась гепаринизированная кровь в количестве 150 мкл. Результаты оценивали в течение 20 мин. При этом в случае содержания тропонина в крови 0.1 мг/мл и более отмечалась появление двух окрашенных линий (контрольной и индикаторной). При отрицательном результате – только контрольной. Метод позволяет судить об уровне тропонина, поскольку появление окрашивания второй полоски зависит от концентрации полипептида в исследуемой крови: при уровне cTрT 20 мкг\л положительный результат выявляется через 1 мин, а при концентрации 2 мкг\л - через 4 мин.

В норме у здоровых людей даже после чрезмерной нагрузки уровень cТрT не превышает 0,5 мкг\л. Поэтому обнаружение его уровня выше этого предела свидетельствует о поражении сердечной мышцы.

Положительный результат означает, что имелось повреждение кардиомиоцитов.

Анализы общей КФК и КФК МВ выполнены 20-ти (28.6%) пациентам первой группы (изолированные операции ТМЛР), 72-м (75.8%) больным второй группы (операции ТМЛР в сочетании с АКШ или МИРМ), всего выполнено 1104 анализа. Уровень сердечного тропонина Т оценивали у 10 (1.4%) пациентов с изолированной ТМЛР и у 20 (21.1%) пациентов после сочетанных операций.

Диагноз инфаркта миокарда выставлялся на основании:

1.  Изменений на ЭКГ [появление новых зубцов Q, отсутствующих на дооперационных ЭКГ и/или уменьшение амплитуды зубцов R(> 25%) по крайней мере, в двух отведениях].

2.  Повышение КФК МВ (при одновременном повышении общей КФК) и соотношении КФК МВ/КФК более 10%.

Во всех случаях, когда был проведен тропониновый тест, совпадение положительного ответа с указанными изменениями позволяло верифицировать диагноз ИМ. В остальных случаях при положительном тропониновом тесте выставлялся диагноз «малого повреждения миокарда». Дальнейшую дифференциацию диагноза МПМ проводили ретроспективно, по динамике изменения данных на полярных диаграммах по данным сцинтиграфии.

Также проводился биохимический анализ проб крови с целью определения газового и кислотно-щелочного состояния, который выполнялся экспресс методом на аппарате "CHIRON - DIAGNOSTIC" (Англия).

2.3.9 Гистологические и морфологические исследования

Мы исследовали сердца 5-ых больных, оперированных при помощи ТМЛР и умерших на 9-28 сутки после операции (n=3) и на операционном столе (n=2).

Блоки ткани миокарда для морфологического исследования были взяты из области лазерной перфорации миокарда и обработаны двояким способом:

1. заключены в парафин;

2. заморожены при помощи охлажденного до – 800 С петролейного эфира.

Приготавливали серийные продольные и поперечные срезы миокарда в области ТМЛР. Депарафинированные срезы и срезы, приготовленные в криостате при t = -200 C, окрашивали гематоксилином и эозином, а также трехцветным способом по Ван Гизону.

Исследования проводились на фотомикроскопе "Ахioроt" фирмы Саrl Zеiss, окуляры РI 10х/25; бинокулярная насадка 1х; объективы Рlаn- NEOFLUAR 2,5х/0,075; 10х/0,30; 20х/0,50; 40х/0,75. Микрофотосъемка осуществлялась в автоматическом режиме.

Морфометрия осуществлялась с помощью сетки с равноудаленными точками для микроскопических стереометрических исследований (при случайном совмещении счетного признака на 100 точках сетки) и стереометрической линейки [1].

2.3.10 Статистическая обработка

Полученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ «Биостат». Сравнение средних показателей производили с помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля. Для выявления существенных различий между средними значениями различных совокупностей исходно сопоставляемых групп больных применяли критерий Стьюдента. Данные считались статистически достоверными при значении р<0,05. Зависимость между различными показателями определяли путем корреляционного анализа. Сила связей оценивалась по величине коэффициента корреляции: сильная - при r=0,7 и более, средняя - при r=0,3-0,7, слабая - при r=0,3 и менее. Направленность связей оценивалась по знаку коэффициентов корреляции.

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ, ТИПЫ ВЫПОЛНЕННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

3.1 Клиническая характеристика больных

В наше исследование вошли 165 больных ИБС, которым была выполнена операция с использованием ТМЛР. Больные были распределены на две группы (схема 1):

1  группа - изолированные операции ТМЛР (n=70);

2  группа - операции ТМЛР в сочетании с другими методами реваскуляризации миокарда (ТЛБАП, МИРМ, АКШ) (n=95).

Как было представлено выше (глава II) обе группы не отличались по возрасту и полу (в обеих группах большинство больных составили мужчины, преимущественно в возрасте старше 50 лет), подавляющее большинство больных обеих групп находились в III и IV функциональном классе (100% больных 1-ой группы и 97.9% больных 2-ой группы).

По данным анамнеза 46 больных первой группы перенесли инфаркт миокарда в разные сроки до операции (65.7% больных), подтвержденный клинико-инструментальными методами исследования. В 19 случаях (27.1%) отмечалось 2 и более инфаркта в анамнезе. Инфаркт миокарда в анамнезе у больных 2-ой группы выявлен в 66 случаях (69.5%).

Все больные для купирования приступов стенокардии пользовались нитроглицерином. В среднем больные первой группы использовали в сутки 10.2±5.3 табл. нитроглицерина, больные второй группы – 9.1±7.1 табл. соответственно.

При обследовании у большинства пациентов, отнесенных к первой группе, помимо измененных коронарных артерий имелось атеросклеротическое поражение еще одного сосудистого бассейна. У 47 больных (67.1%) отмечено поражение брахиоцефальных артерий, у 29 (41.4%) – синдром Лериша и поражение сосудов нижних конечностей, у 8 (11.4%) – вазоренальная гипертензия, обусловленная как атеросклеротическим поражением почечных артерий, так и их аномалией, у 5 (7.1%) больных – синдром Такаясу. Частота сочетанного поражения магистральных сосудов у больных второй группы достоверно не отличалась. Частота сочетанного атеросклеротического поражения основных магистральных сосудов в обеих группах больных представлена в таблице 8.

Таблица 8. Частота сочетанного атеросклеротического поражения основных магистральных сосудов в различных группах больных.

Кроме этого из сопутствующей патологии в обеих группах у 119 больных (72.1%) отмечена артериальная гипертензия, у 16 больных (9.7%) – сахарный диабет различной степени тяжести, у 59 (35.8%) – хронические заболевания почек, у 2 (1.2%) – аневризма инфраренального отдела аорты. У 16 больных (9.7%) отмечены преходящие нарушения мозгового кровообращения, у 2-х - в анамнезе инсульт, у 12 – явления дисциркуляторной энцефалопатии (табл. 9).

Таблица 9. Сопутствующая патология у больных, вошедших в исследование

Анализ исходных электрокардиограмм выявил ишемические изменения по передней, передне-перегородочной, передне-боковой, боковой стенкам и верхушке ЛЖ у 24 больных (34.3%) первой группы и 35 (36.8%) больных второй группы. У 11 (15.7%) больных первой группы и 18 (18.9%) больных второй, ишемические изменения локализовались по задней, задне-диафрагмальной, задне-боковой стенкам ЛЖ. Результаты анализа исходных электрокардиограмм представлены в таблице 10.

Ни в одном случае не выявлено ЭКГ-признаков постинфарктной аневризмы левого желудочка, что являлось бы противопоказанием к операции ТМЛР.

Таблица 10. Результаты анализа исходных электрокардиограмм.

Холтеровское мониторирование проведено 158 (95.8%) больным. У 84 больных (50.9%) имелась желудочковая экстрасистолия различных градаций по Lawn. Больным, у которых была выявлена ЖЭ III или IV градаций в дооперационном периоде проводилось насыщение кордароном по схеме принятой в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Средняя фракция выброса ЛЖ у больных, вошедших в первую группу, была 49.3±3.1% и колебалась в пределах от 20% до 61%. Больные, включенные во вторую группу, имели среднюю фракцию выброса 52.1±4.9%, (40% - 69%). Недостаточность аортального клапана 1-ой степени обнаружена у 11 (15.7%) пациентов 1-ой группы и у 14 (14.7%) больных второй группы.

Общая фракция выброса у одного пациента первой группы была 20%, у остальных – выше 45%. Во второй группе средняя ФВ ЛЖ во всех случаях была выше 40%. Подавляющая часть пациентов имела нарушение сегментарной сократимости в зоне клинико-зависимой артерии (по данным коронарографии). Ни в одном случае не выявлено постинфарктной аневризмы ЛЖ.

Данные о распределении пациентов по толерантности к физической нагрузке по данным велоэргометрии, в зависимости от групп отражены в таблице 11.

Таблица 11. Толерантность пациентов к физической нагрузке