Доклад: Этапы стимуляции овуляции при эндокринном бесплодии у женщин
Понятие эндокринное бесплодие объединяет все те формы, которые связаны
с нарушением процессов овуляции, обусловленных патологическими изменениями
гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой систем.
Диагноз эндокринного бесплодия ставится после исключения
анатомических изменений органов малого таза при помощи гистеросальпингографии и
эндоскопического обследования (лапаро- и гистероскопии), при положительной
пробе на биологическую совместимость спермы и шеечно-влагалищного секрета.
Мужской фактор бесплодия должен быть исключен, по данным клинического и
лабораторного обследования (спермограмма, МАР-тест).
Эндокринное бесплодие может быть обусловлено нарушением
функции яичников по типу неполноценной лютеиновой фазы (НЛФ) или ановуляции.
НЛФ наиболее часто диагностируется при регулярном ритме менструаций и
олигоменорее, в то время как ановуляция характерна для дисфункциональных
маточных кровотечений, олигоменореи и аменореи (за исключением маточной формы).
Диагноз ановуляции может быть поставлен на основании данных
тестов функциональной диагностики: монофазная базальная температура,
цервикальное число менее 10 баллов, содержание прогестрона в плазме крови менее
15 пмоль/л, отсутствие секреторной трансформации эндометрия. Однако различные
клинические формы ановуляции возможно выделить только на основании данных
гормонального обследования. Наиболее важным в этом отношении является
определение уровня пролактина (ПРЛ), что позволяет охарактеризовать две большие
группы больных: с гиперпролактинемией и нормопролактинемией.
Гиперпролактинемия занимает ведущее место в структуре
эндокринного бесплодия у женщин, составляя 40%. При получении результатов,
указывающих на повышение концентрации ПРЛ более 500мМе/л, гормональный анализ
необходимо повторить: при аменорее - не ранее чем через 2 нед, а у пациенток с
сохраненным ритмом менструаций и олигоменореей - на 5 - 7-й день следующего
менструального цикла. Повторное получение результатов, указывающих на повышение
уровня ПРЛ, служит основанием для постановки диагноза гиперпролактинемии.
Принимая во внимание, что у части пациенток с бесплодием
хроническая ановуляция при гиперпролактинемии сочетается с гипотиреозом,
определяют уровни ТТГ,Т3,Т4 в плазме крови.
У пациенток с повышенным уровнем ПРЛ в плазме крови и
нормальной функцией щитовидной железы дальнейшее обследование включает в себя
краниограмму, исследование глазного дна и полей зрения на белую и цветную
метки, консультацию нейрохирурга. Фармакологические пробы с ТРГ и МК проводят с
целью дифференциальной диагностики между функциональной и органической
гиперпролактинемией. В связи с тем, что компьютерная томография или
магнитно-ядерный резонанс являются в большинстве случаев малодоступными и
дорогостоящими методами исследования, проводить их следует по показаниям при
подозрении на микропролактиному гипофиза (отсутствие патологических изменений
на краниограмме у пациенток с отрицательной или слабой ответной реакцией ПРЛ в
пробе с МК). В структуре всех гиперпролактиновых состояний частота органической
гиперпролактинемии составляет около 60% (микро- и макропролактиномы гипофиза).
Функциональная гиперпролактинемия встречается у 40% больных. Клиническими
проявлениями органической гиперпролактинемии являются: нарушение менструального
цикла по типу аменореи (74%), галакторея (80%) и хроническая ановуляция на фоне
гипоэстрогении (94%). При функциональной гиперпролактинемии преобладают
пациентки с олигоменореей (61%) и регулярным ритмом менструаций (38%).
В клинической практике в настоящее время признаются три пути
лечения пациенток с органической гиперпролактинемией: хирургический с
интракраниальным или трансфеноидальным доступом к гипофизу, лучевая терапия и
консервативные методы с применением дофамин (ДА)- и серотонинергических
препаратов. Опыт применения хирургических и лучевых методов лечения
органической гиперпролактинемии показал, что нередко их использование приводит
к гипопитуатаризму без восстановления у части больных менструальной и
репродуктивной функции. Поэтому широкое внедрение в клиническую практику
препаратов агонистов дофамина в последнее время практически решило проблему
терапии гиперпролактиновых состояний и явилось своеобразной альтернативой
хирургическому лечению. Бромэргокриптин (парлодел, бромэргон, норпролак)
является наиболее распространенным препаратом с дофаминергическим действием. В
основе действия препарата лежит его способность стимулировать рецепторы ДА и
снижать уровень ПРЛ. Кроме того, показана способность бромкриптина оказывать
непосредственное влияние на опухолевые клетки гипофиза.
Режим приема парлодела зависит от генеза гиперпролактинемии
(функциональная или органическая), а при органической гиперпролактинемии от
вида патологии (микро- или макропролактинома гипофиза). Сроки нормализации
уровня ПРЛ, частота восстановления овуляции (80%) и наступления беременности
(72%) также зависят от вида гиперпролактинемии.
Основным этапом гормонального обследования больных с
ановуляцией и нормопролактинемией является определение уровней ЛГ,ФСГ и
Е2 в плазме крови и проведение прогестероновой пробы. Сравнительная оценка
полученных результатов у пациенток с нормопролактинемией позволяет выделить 4
клинические формы:
- гипоталамо-гипофизарную дисфункцию;
- гипоталамо-гипофизарную недостаточность;
- яичниковую недостаточность;
- поликистозные яичники (ПКЯ).
Гипоталамо-гипофизарная дисфункция характеризуется:
положительной прогестероновой пробой при нормальных или слегка сниженных
базальных показателях секреции ЛГ и ФСГ. Основным клиническим проявлением
заболевания является нарушение менструального цикла по типу олиго- и вторичной
аменореи. Практически у каждой второй пациентки нарушение менструального цикла
возникает после беременностей, закончившихся родами, самопроизвольными
выкидышами или абортами. Приблизительно в 30% случаев нарушение менструальной
функции связывают с различными перенесенными инфекционными заболеваниями,
травмами, интоксикациями. В патогенезе заболевания лежит дисфункция
гипоталамических и экстрагипоталамических структур головного мозга, формирующая
клинические симптомы (нарушение жирового, углеводного и липидного обмена,
головные боли, головокружение, отеки, эмоциональная лабильность, патологический
рост волос на теле), объединенные под термином нейрообменно-эндокринный
синдром. На краниограмме выявляются изменения костей свода черепа: гиперостоз
внутренней пластинки, усиление сосудистого рисунка, гиперпневматизация пазух
основной кости.
Лечение больных с ановуляцией и нейрообменно-эндокринными
нарушениями начинают с нормализации обменных нарушений: снижения массы тела на
фоне низкокалорийной диеты и дозированной физической нагрузки до
массо-ростового индекса менее 30, а также проведения медикаментозной терапии,
включающей в себя назначение диуретиков (верошпирон в дозе 25 мг
3 раза в сутки в течение 2 - 3 мес), при субклинической форме
диабета - адебита (в дозе 100 - 150 мг в сутки в течение 30 - 40 дней) или
адипозина в инъекциях (в дозе 50 ЕД в 2 мл 5% раствора новокаина внутримышечно
через день в течение
20 дней), регуляторов нейромедиаторного обмена (хлоракон по
0,5 г 4 раза в день и дифенин по
1/2 - 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 - 3 мес). Применение
указанной терапии позволяет восстановить менструальный цикл у 30% женщин. В
дальнейшем возможно назначение гестагенов в течение 10 дней с любого дня цикла
или с 16-го по 25-й день индуцированного цикла: 1% раствор прогестерона в дозе
10 мг ежедневно, а также таблетированные гестагены (дуфастон,
ципротерон-ацетат) в дозе 10 мг в сутки в течение 3-4 циклов. У пациенток с
признаками гирсутизма и гиперандрогении желательно воздержаться от назначения
норстероидов (норэтистерон, норколут) ввиду того, что конечным продуктом
метаболизма этих препаратов в организме являются андрогены.
В качестве первого этапа лечения пациенток с нормальной
массой тела без нейрообменно-эндокринных нарушений возможно назначение
комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (нон-овлон, гравистат, силест,
фемоден и др.) с целью достижения ребаунд-эффекта. Препараты применяют по 1
таблетке с 5-го по 25-й день индуцированного гестагенами цикла в течение 2 - 3
мес.
Механизм лечебного действия синтетических прогестинов
обусловлен их способностью оказывать временное тормозящее воздействие на
секрецию гонадотропных и яичниковых гормонов, что создает "отдых"
гипофизарно-яичниковой системе с последующей активацией ее функции после отмены
препаратов. Чаще всего беременность наступает во 2 - 3-м циклах после
прекращения лечения у 10 - 15% больных.
Кломифенцитрат (клостилбегит, кломид, перготайм, серофен) -
аналог хлортианизена, антиэстроген, по химической структуре сходен с
синтетическим эстрогеном - диэтилстильбэстролом, но не обладает эстрогенным
действием на органы-мишени (матка, влагалище и молочные железы). С увеличением
дозы увеличивается эффективность препарата, однако наряду с этим возрастает
количество таких тяжелых осложнений, как гиперстимуляция яичников и появление в
них лютеиновых кист.
Дозу препарата необходимо подбирать каждой больной и в каждом
цикле лечения индивидуально. Лечение следует начинать с 5-го дня от начала
очередной менструальноподобной реакции после применения гормонов
(прогестероновая или циклическая гормональные пробы).
В первом цикле лечения кломифен назначают по 50 мг в сутки
per os после еды в одно и то же время в течение 5 дней. Во время цикла лечения
больная должна быть осмотрена врачом в дни, соответствующие овуляции, для
определения цервикального числа и по возможности проведения УЗИ мониторинга за
созреванием фолликула, контролем овуляции и состоянием эндометрия с целью
выявления стимулирующего действия кломифена. Осмотр необходим также во 2-й фазе
менструального цикла (7 - 9-й день подъема базальной температуры). При этом
обращают внимание на размеры яичников с целью выявления их возможного
увеличения и появления лютеиновых кист. В течение цикла лечения необходимо
тщательное измерение базальной температуры. Если температура остается повышенной
в течение 16 дней и более, это следует расценивать как признак наступления
беременности и уточнить диагноз с помощью определения В - субъединицы ХГ в
крови. До уточнения диагноза не следует назначать повторные курсы кломифена.
Во втором цикле лечения выбор дозы препарата определяется
степенью стимуляции функции яичников в первом цикле. Так, если доза 50 мг была
достаточной для стимуляции функции яичников в первом цикле и вызывала овуляцию,
но беременность не наступала, можно повторить лечение в той же дозе. Если в
первом цикле лечения овуляцию вызвать не удалось, то во втором цикле доза
кломифена должна быть увеличена до 100 мг в день при той же длительности приема
препарата (5 дней) с 5-го дня цикла. При отсутствии эффекта во втором цикле
лечения дозу препарата увеличивают в последующие циклы терапии до 150 мг в
сутки, но не более.
Тщательно подобранная доза кломифена обычно позволяет
провести лечение без каких-либо осложнений и побочных реакций. Однако у
некоторых больных могут появляться такие явления, как приливы жара, тошнота,
боли в печени, снижение остроты зрения, усиление выпадения волос на голове. Эти
явления относятся к токсическому действию препарата и свидетельствуют об
индивидуальной непереносимости кломифена. При появлении подобных симптомов
лечение должно быть прекращено без повторения лечения этим препаратом в
будущем.
При неэффективности кломифена возможна стимуляция овуляции
гонадотропинами.
Менотропин - человеческий менопаузальный гонадотропин (ЧМГ) -
пергонал (Сероно), хумегон (Органон), меногон (Ферринг), экстрагируемый из мочи
женщин в период постменопаузы, является гормональным веществом, содержащим ФСГ
и ЛГ в соотношении 1:1. У женщин ЧМГ стимулирует рост и созревание фолликулов,
вызывает повышение уровня эстрогенов, способствует пролиферации эндометрия.
Препарат предназначен для внутримышечного введения. Дозы ЧМГ подбираются
индивидуально и могут изменяться как для разных пациенток, так и для одной
пациентки на разных стадиях лечения. Для оценки созревания фолликулов в ответ на
введение препарата необходимо проводить контроль за лечением с помощью
ультразвукового сканирования и определения уровня Е2 в плазме крови.
Лечение ЧМГ начинают со 2-го дня менструальноподобной
реакции, вызванной гестагенами в суточной дозе 1 - 2 ампулы препарата.
Предварительно до начала лечения на 2-й день цикла проводят УЗИ, которое
позволяет исключить существующие кистозные образования в яичниках и оценить
состояние эндометрия. Инъекции продолжают до увеличения уровня Е2 в плазме
крови до 1000 пкмоль/л, визуализации фолликулов по данным УЗИ (Д-20 мм),
толщины эндометрия (10 мм), а также показателям цервикального числа более 10
баллов. Созревание фолликулов обычно продолжается в течение 10 - 12 дней. При
отсутствии реакции яичников ежедневная доза пергонала может быть увеличена до 2
- 3 ампул, однако в этом случае возрастает угроза возникновения синдрома
гиперстимуляции яичников.
Курс лечения ЧМГ завершается введением овуляторной дозы ЧХГ -
хорионического гонадотропина 5000 - 10000 МЕ при достижении доминантным
фолликулом диаметра не менее 18 мм и толщины эндометрия 10 мм. В дальнейшем
назначают 3 поддерживающие дозы ЧХГ: 1000 - 1500 МЕ внутримышечно с интервалом
в 3 - 4 дня до предполагаемого срока менструации.
Для поддерживающей терапии на фоне ЧХГ возможно назначение
гестагенов: дуфастон 10 мг 3 раза в сутки или прогестерон 2,5% - 1,0
внутримышечно в течение 14 дней.
Наряду с использованием схем с "чистыми
гонадотропинами" применяют комбинированные схемы лечения, которые
позволяют снизить не только суммарную дозу гонадотропинов в цикле стимуляции,
но и стоимость лечения. С 5-го по 9-й день цикла назначают кломифен в дозе 100
мг в сутки, на фоне которого на 9-й день цикла начинают инъекции ЧМГ в дозе 1 -
2 ампулы ежедневно до достижения признаков зрелости фолликулов. В дальнейшем
лечение проводится по описанной ранее схеме. Возможно также введение ЧХГ на
фоне стимуляции овуляции кломифеном без применения ЧМГ для обеспечения
овуляторного пика ЛГ. Овуляторная доза ЧХГ в данной схеме стимуляции, как
правило, не превышает 4500 - 5000 МЕ. Во 2-ю фазу цикла возможно назначение
поддерживающих доз препарата (по 1000 - 1500 МЕ внутримышечно с интервалом в 3
- 4 дня до предполагаемого срока менструации).
Одним из последующих достижений гинекологической
эндокринологии является применение при стимуляции овуляции и суперовуляции
препаратов чистого фоликул-стимулирующего гормона (ФСГ) (метродин, Гонал - Ф
(Сероно), пурегон (Органон).
Наиболее эффективно назначение этих препаратов при лечении
бесплодия у пациенток с синдромом ПКЯ (СПКЯ) и в программе ЭКО и ПЭ. Терапия
начинается с 75 МЕ в сутки в течение 14 дней под контролем уровней Е2 и
ультразвукового мониторинга. Изменение дозы препарата зависит от характера и
степени созревания фолликулов. Курс лечения завершается введением 5000 - 10000
МЕ ЧХГ.
Поликистозные яичники (ПКЯ). Диагностическими критериями ПКЯ
являются: хроническая ановуляция на фоне нарушения менструального цикла по типу
олиго- или аменореи; увеличение базального уровня секреции ЛГ и повышение
индекса ЛГ/ФСГ более 2,0; умеренное повышение уровня Т. Приблизительно в 12%
случаев ПКЯ сочетаются с гиперпролактинемией. Подтвердить диагноз ПКЯ помогает
лапароскопия с последующей биопсией яичников. При лапароскопии визуализируются
увеличенные с обеих сторон яичники с утолщенной, гладкой, блестящей капсулой и
выраженным сосудистым рисунком, а также наличием подкапсулярных и мелких кист
на разрезе. При морфологическом исследовании биоптатов яичников отмечают
повышение количества примордиальных, зреющих и атретических фолликулов,
отсутствие полноценных желтых тел, склероз и утолщение капсулы. Патологию
эндометрия диагностируют у подавляющего большинства больных.
Лечение больных с ПКЯ при нормопролактинемии. Принимая во
внимание, что ПКЯ наиболее часто выявляют у женщин с выраженными
нейрообменно-эндокринными нарушениями и избытком массы тела, гормональную
терапию у данного контингента больных начинают только после нормализации массы
тела и проведения медикаментозной терапии, направленной на коррекцию
нейрообменно-эндокринных нарушений.
Следующим этапом лечения в данной группе больных является
назначение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов по 1 таблетке с 5-го
по 25-й день цикла, прерывистыми курсами по 2 - 3 мес с целью достижения ребаунд-эффекта
и уменьшения индекса ЛГ/ФСГ. Препаратом выбора у пациенток с ПКЯ является
препарат Диане-35, обладающий антиандрогенными свойствами. В случае отсутствия
положительных результатов в плане восстановления репродуктивной функции от
терапии по типу ребаунд-эффекта показано проведение следующего этапа лечения с
помощью прямых стимуляторов овуляции - кломифена и ЧМГ, у больных с ПКЯ и
смешанной формой гиперандрогении, определяемой по результатам суточного ритма
секреции Т и К, а также дексаметазоновой пробы, применяют сочетанную терапию
дексаметазоном и кломифеном.
Эффективность лечения бесплодия только лекарственными
препаратами у пациенток с ПКЯ составляет в среднем 42% и зависит от
длительности бесплодия, степени гиперандрогении и сопутствующих нейрообменно-эндокринных
нарушений. При отсутствии эффекта от гормональной терапии в плане
восстановления репродуктивной функции проводят лапароскопическую клиновидную
резекцию или каутеризацию яичников.
Гипоталамо-гипофизарная недостаточность характеризуется:
отрицательной прогестероновой пробой на фоне сниженных ниже базального уровня
секреции ЛГ, ФСГ и Е2 , которая свидетельствует о снижении резервных механизмов
гипоталамо-гипофизарной системы. Основным клиническим проявлением заболевания
является гипогодотропная форма аменореи, причем чаще первичная. Среди
этиологических причин гипогонадотропной аменореи ведущей является врожденная
неполноценность центров гипоталамо-гипофизарной области. При клиническом
обследовании обращает внимание тот факт, что у трети пациенток семейный анамнез
отягощен нарушением менструальной функции и бесплодием. При осмотре выявляют
гипоплазию молочных желез, а также наружных и внутренних половых органов. На
краниограмме - малое турецкое седло. Вторичная аменорея у пациенток с гипоталамо-гипофизарной
недостаточностью, как правило, свидетельствует о наличии опухоли гипофиза.
После исключения органических изменений гипоталамо-гипофизарной области на
первом этапе лечения необходимо в течение
2 - 3 мес назначить заместительную гормональную терапию:
циклическую - микрофоллин в сочетании с прогестероном или комбинированные
эстроген-гестагенные препараты по описанным ранее схемам. На втором этапе
лечения начинают стимуляцию овуляции ЧМГ. Стимуляция овуляции гонадотропинами
проводится так же, как и у пациенток при гипоталамо-гипофизарной дисфункции по
указанной ранее схеме. Необходимо отметить, что при отрицательной
прогестероновой пробе кломифен ввиду его неэффективности для стимуляции
овуляции не применяется.
В клинической практике показана возможность стимуляции
овуляции и восстановления репродуктивной функции при введении релизинг-гормона
в пульсирующем режиме с помощью прибора "Цикломат". Препарат вводится
внутривенно через постоянный катетер мини-насосом каждые 90 мин. Такой режим
введения препарата позволяет имитировать естественный циркадианный ритм
секреции релизинг-гормона, что, в свою очередь, нормализует секрецию
гонадотропных гормонов и функцию яичников. Частота стимуляции овуляции при
применении данного метода составляет около 70%, частота наступления
беременности - 62%. Однако ввиду того, что результаты терапии с помощью
"Цикломата" сопоставимы с результатами лечения гонадотропинами, а
стоимость лечения чрезвычайно высока, метод не нашел широкого применения в
клинике.
Яичниковая или гипергонадотропная аменорея. Яичниковая
аменорея обусловлена отсутствием или поражением фолликулярного аппарата в
корковом слое яичника и характеризуется отрицательной прогестероновой пробой на
фоне значительного повышения уровня ЛГ и ФСГ и снижения уровня Е2 в плазме
крови. Частота гипергонадотропной формы аменореи составляет от 10 до 15%.
Применение традиционной гормонотерапии у данного контингента больных
неэффективно. Методом выбора является программа ЭКО и ПЭ с использованием
донорской яйцеклетки.
НЛФ цикла - это нарушение функции яичников, характеризующееся
гипофункцией желтого тела и снижением уровня прогестерона (П) в плазме крови.
НЛФ может быть диагностирована при нарушении менструального цикла по типу
олигоменореи и при регулярном ритме менструаций. Причинами НЛФ могут являться:
гиперпролактинемия, гиперандрогения, гипотиреоз, хронические воспалительные
заболевания органов малого таза, эндометриоз.
Диагноз НЛФ основан на данных тестов функциональной
диагностики: укорочение 2-й фазы цикла до менее 10 дней, снижения амплитуды
колебаний базальной температуры между 1 и 2-й фазой цикла менее чем на 0,5
градуса, снижение уровня прогестерона менее 15 пмоль/л в фазу расцвета желтого
тела, неполноценная фаза секреции в эндометрии, по данным патоморфологического
исследования, проведенного на 4 - 6-й день подъема базальной температуры.
Наиболее точным диагностическим признаком НЛФ является не определение уровня
прогестерона в фазу расцвета желтого тела, а патоморфологическое исследование эндометрия,
которое позволяет оценить его рецепторные способности.
Лечение начинают с назначения эстроген-гестагенных препаратов
по 1 таблетке в день с 5-го по 25-й день цикла в течение 2 - 3 мес с целью
достижения ребаунд-эффекта. Выраженность ребаунд-эффекта устанавливают по
данным ТФД и уровню П в плазме крови в течение 2 - 3 мес после отмены
препарата. Возможно начинать лечение по типу заместительной терапии чистыми
гестагенами во 2-ю фазу цикла. Назначают 1% раствор прогестерона по 1 мл или
оральные гестагены в дозе 10 мг в сутки с 16-го по 25-й день цикла в течение 2
- 3 мес. Применение указанных методов лечения ведет к восстановлению
репродуктивной функции у 30% пациенток с НЛФ. При отсутствии эффекта от
проведения указанной терапии проводят стимуляцию овуляции кломифеном в течение
3 - 5 циклов в дозе 50 - 150 мг в сутки с 5-го по 9-й день цикла по описанной
ранее схеме, а при неэффективности - кломифеном и ЧХГ. Кломифен назначают с
5-го по 9-й день цикла под контролем УЗИ-мониторинга роста фолликулов, ЧХГ в
дозе 4500 ЕД вводят внутримышечно при достижении преовуляторного фолликула
диаметром не менее 18 мм и толщины эндометрия не менее 10 мм, в дальнейшем
назначают поддерживающие дозы 1000 - 1500 ЕД ЧХГ с интервалом в 3 - 4 дня до
срока предполагаемой менструации. Стимуляция овуляции ЧМГ также возможна, если
другие методы терапии оказались неэффективны. Стимуляцию проводят по схеме,
описанной в разделе гипоталамо-гипофизарная дисфункция под контролем
УЗИ-мониторинга за ростом фолликулов и определения уровня Е2 в плазме крови.
Предварительно на 2-й день цикла проводят УЗИ с целью исключения кист яичников
и патологии эндометрия.
Если НЛФ обусловлена гиперпролактинемией, лечение проводят
как при функциональной гиперпролактинемии. При гиперандрогении и НЛФ начинают
терапию дексаметазоном в дозе 0,25 мг (1/2 таблетки) в сутки с 1-го дня цикла в
непрерывном режиме не менее чем 6 мес под контролем ТФД и данных базальной
температуры. Дозу дексаметазона в дальнейшем корректируют индивидуально в
зависимости от показателей ДЭА-С, К и Т в плазме крови и уровня 17 КС в моче,
которые определяют на 5 - 7-й день каждого цикла лечения. При отсутствии
беременности в первые 2 цикла приема препарата с 3-го цикла на фоне
дексаметазона назначают кломифен с 5-го по 9-й день цикла в суточной дозе 50 -
150 мг в течение 3 - 5 мес. При неэффективности проводимой терапии возможно на
фоне дексаметазона применение ЧМГ и ЧХГ.
В заключение можно отметить, что при правильно поставленном
диагнозе успех поэтапной дифференцированной терапии эндокринного бесплодия
составляет 60 - 70%, что является хорошим показателем восстановления
репродуктивной функции у пациенток с бесплодием