Реферат: Анамнез

1.   Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,3х10^12/л
Hb- 132 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 10х10^9/л
    эозинофилы- 1%
    палочкоядерные- 1%
    сегментоядерные- 66%
    Лимфоцитов- 29%
    Моноцитов- 3%
CОЭ- 3 мм/ч

2.   Биохимический анализ крови.
Общ. белок  72 г/л
Альбумины 62
a₁ 3, a₂ 9, b 12, g 14
Калий 4,1 мкмоль/л
Креатинин 73 ммоль/л
Билирубин общ.  12 мкмоль/л
Сахар  3,9 ммоль/л

3.   Анализ мочи.
Цвет  желтый                     Белок  0
Прозрачность  прозрачная         Сахар  0
Реакция  кислая                  Уробилин  (-)
Уд. вес  1,026                   Желч. пигменты  (-)
Лейкоциты  3-5 в поле зрения
Эритроциты  свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский  1-4 в поле зрения

4.   Цитологическое исследование.
Цервикальный канал - типический цервикальный эпителий, кровь. Шейка матки - типический плоский эпителий, кровь. Влагалище - преобладание промежуточных клеток, кариопикнотический индекс 35%.

5.   Исследование на гонококк.
Уретра  эпителий 5-10     Цервикальный канал  эпителий 5-10
        лейкоциты 5-10                        лейкоциты 10-20
        флора Гр (-)                          флора Гр (-)
Гонококки не обнаружены.

Результаты инструментальных исследований:

1.   УЗИ органов малого таза.
Заключение: Мелкокистозные изменения правого яичника. Слева жидкость в трубе.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ   ДИАГНОЗ

17.01.97
Т.  У. 36,6°
    В. 36,5°

Диета 1.
Режим постельный.
Окситоцин 1,0-2 раза в день в/м
Кальция хлорид 1%-200 мл в/в капельно
Глюкоза 40%-10 мл +
Вит. С 10%-1 мл в/в струйно

18.01.97
Т.  У. 36,8°
    В. 36,5°

Те же +
Тиосульфат натрия 30%-10 мл в/в струйно.

20.01.97
Т.  У. 36,6°
    В. 36,7°

Те же. Отменить окситоцин и кальция хлорид. +
Цифран 20 мг 2 раза в день.

ЭПИКРИЗ

Больная 24 лет поступила в гинекологическую клинику СПбГМА с жалобами на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота и на расстройство менструального цикла - метроррагию. За время пребывания в клинике больная была обследована, и были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, цитологическое исследование мазков из влагалища, уретры и цервикального канала, УЗИ органов малого таза. При этом было выявлено: перенесенное обострение хронического сальпингоофорита и перенесенный послеродовой эндометрит в анамнезе, умеренная болезненность при пальпации гипогастральной области живота, эррозированная и гиперемированная шейка матки при осмотре в зеркалах, при влагалищном исследовании - мягкая матка, увеличенный, эластичный яичник слева, справа - утолщенные, болезненные придатки, лейкоцитоз в периферической крови, наличие жидкости в левой маточной трубе на УЗИ. На основании этого был поставлен диагноз: "Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла - метроррагия. Эктопия шейки матки". Проводилось медикаментозное лечение, направленное на устранение кровотечения и борьбу с воспалением (окситоцином, хлоридом кальция, витамином С, тиосульфатом натрия, цифраном). На фоне проводимого лечения самочувствие больной улучшилось: прекратилось кровотечение, прошли боли. Прогноз для жизни благоприятный. Для полного выздоровления необходимо лечение эктопии шейки матки. Возможно полное восстановление трудоспособности. Для профилактики рецидивов больной рекомендованы нормализация режима дня, полноценное питание, общеукрепляющие мероприятия (закаливание, занятие физической культурой), тщательное соблюдение правил личной гигиены, нормализация половой жизни, правильная комбинация противозачаточных средств.