Реферат: История болезни (стенокардия)

                                                                               Кафедра пропедевтики

                                                                               внутренних болезней

                                                                               заведующий кафедрой

                                                                               профессор, ДМН

                                                                               Вознесенский Н.К.

                                                                               ассистент

                                                                               Савиных Е.А.                                                                                     

история болезни

по пульмонологии  и

кардиологии

Больной: Ванеева Антонина Исаковна                                                                                                                      

Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II  ФК,

                      Гипертоническая болезнь II ст,  энцефалопатия.                                                                                  

                                                                                                       Куратор:студент лечебного

                                                                                      факультета группы Л-317

                                                                                       Жураковская О.В.

г.Киров

2000

Общие сведения о больном:

1.Ф.И.О. Ванеева Антонина Исаковна

2.28.02.1923 год рождения.

3.национальность- русская.

4.образование- среднее.

5.место работы- не работает.

6.домашний адрес- г.Киров ул.Металлургов9-12

7.поступила в клинику 24.11.00 (в 12.00) со скорой помощью.

Данные расспроса больного:

I. Основные жалобы:   

    Больная жалуется на повышение АД до 300(рабочее давление 160/100), головные боли, дрожь, рвоту, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах.

 Боли в области сердца давящие, тупые. Во время приступа боли колющего характера, разлитые, долгие, интенсивные. Боли сопровождаются головокружением. После укола (какого, больная не знает) боли проходят  примерно через 40 мин.

II.Общие жалобы:

   Слабость, недомогание.

III. Со стороны других органов и систем жалоб нет.

Anamnes morbi:

1.   С 1972 г считает себя больной, когда впервые почувствовала боли в области сердца. В течение последних 5 лет было 3 приступа с резким повышением АД, головокружением, мельканием мушек перед глазами, слабостью. Во время последнего приступа вызывала скорую помощь и поступала в клинику на лечение. 

2.   Больная связывает появление основных жалоб со стрессовой ситуацией (смерть мужа).

3.   За медицинской помощью не обращалась, лечилась дома, принимая валидол.

4.   Поступила в клинику на лечение в период приступа.

Anamnes vitae:

        Родилась в Свечинском  районе, где жила до 1944 г. В семье было 8 детей, работать начала с 12 лет. С 1944 г живет в Кирове, работала бухгалтером. На момент курации не работает.

      Семейное положение: вдова, имеет дочь. 

      Жилищно-бытовые условия: квартира благоустроенная, питается дома, регулярно.

      Болела простудными заболеваниями, дизентерией.

      Венерические заболевания, туберкулез, гепатит, СПИД – отрицает.

      Младшая сестра имеет подобное заболевание.

      Аллергия на пенициллин, аллергия на продукты питания отсутствует.

       Гемотрансфузия ранее не проводилась.

Данные физикальных методов исследования.

I.Общий осмотр больного.

1.Общее состояние – удовлетворительное.

2.Сознание - ясное.

3.Положение больного – активное.

4.Конституция – гиперстеник.

5.Телосложение – правильное.

6.Рост – 162 см.

    вес – 75 кг.

    Росто-весовой показатель-46

Кожные покровы.

 Бледной окраски, чистые, степень влажности нормальная, эластичность снижена.

Видимые слизистые 

Физиологической окраски, чистые.

Подкожная клетчатка

 Развита нормально, жировой слой распределен равномерно,

Лимфатические узлы

 Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые- не увеличены.

Кожно-мышечная система

 При пальпации в норме, позвоночнмк имеет физиологические изгибы.

Суставы

 При пальпации в норме.

Температура – нормальная.

II. Система дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей – дыхание через нос.

Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр:

·форма грудной клетки –нормостеничная

·над- и подключичные ямки выражены незначительно;

·симметричность ключиц;

·выраженность угла Людовицы;

·направление ребер умеренно косое;

·эпигастральный угол  приблежается 90°;

·лопатки симметрично отстоят от грудной клетки.

 Динамический осмотр:

·ЧД = 20;

·тип дыхания грудной;

·движение грудной клетки при дыхании равномерное;

Пальпация:

·резистентность межреберных промежутков;

·голосовое дрожание не изменено;

Перкуссия:

·высота стояния верхушек легких спереди справа и слева–4см, сзади – справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

·ширина полей Кренига – 8 см;

Расположение нижних границ легких.

Подвижность нижних краев легких

Аускультация:

·над всей поверхностью легких - везикулярное дыхание.

·патологических хрипов нет.

·соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено.

III Сердечно- сосудистая система:

Осмотр области сердца и переферических сосудов.

 ·видимой пульсации височных, сонных, в яремной ямке,артерий конечностей нет, венный пульс отсутствует.

·выпячиваний области сердца нет.

·видимой пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастральной пульсации нет.

·верхушечный толчок располагается в   межреберье на 1 см кнутри от СКЛ.

·увеличения живота нет.

Пальпация:

·состояние височных, сонных, дуги аорты, плечевой артериии в норме.

·артериальный пульс:

   1)симметричный;                     5)полный;

   2)ритмичный;                           6)большой;

   3)частота- 57;                            7)высокий и скорый.   

   4)твердый ;

·верхушечный толчок:

   1)положение- 5 м/реберье на 1 см кнутри от СКЛ;

   2)ограниченный;

   3)высокий;

   4)сильный;

   5)резистентный.

·дрожания грудной клетки нет.

·патологических пульсаций нет.

·трения перикарда нет.

Перкуссия:

·границы относительной сердечной тупости:

  правая-на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/реберье;

  левая- на 1 см кнутри от левой СКЛ в 5 м/реберье;

  верхняя- на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне верхнего края III ребра;

 талия сердцп- по парастернальной линии в 3 м/реберье;

 границы сосудистого пучка- 2 м/реберье по краям грудины.

·границы абсолютной сердечной тупости:

 правая- левый край грудины в 4 м/реберье;

 левая- на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5 м/реберье;

 верхняя- на уровне IV ребра по линии, расположенной на 1 см латерально от левой грудинной линии.

Аускультация:

·тоны ясные, ритмичные,ЧСС=20/в мин,соотношение тонов во всех точках:ослабление I тона на верхушке,акцент II тона над аортой, ритм двучленный.

·патологических шумов нет.

Предварительный диагноз:

   Гипертоническая болезнь IIст декомпенсеции,энцефалопатия II ст.  

Синдромы:

1.   Синдром артериальной гипертензии(ведущий):

  Под влиянием стрессовой ситуации, повышается возбудимость коры головного мозга и гипоталамических вегетативных центров. Это приводит к спазму артериол внутренних органов, особенно почек, что в свою очередь вызывает продукцию ЮГА почек ренина, в присутствии которого неактивная форма  ангиотензина плазмы переходит в активную, обладающую выраженным прессорным действием. В результате этого повышается АД.В дальнейшем повышенте АД  становится более постоянным.,т.к увеличивается влияние прессорных механизмов.

  Симптомы:

·повышение АД более160/100

·пульс симметричный, твердый(из-зи уплотнения сосудистой стенки),высокий и скорый(из-зи снижения эластичночти аорты)

·перкуторно- расширение границ сосудистого пучка,

·аускультативно- ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.

2)Синдром поражения миокарда:

·синдром кардиалгии

   --боли давящие,тупые.Во время приступа- колющее,долгие, разлитые.

·синдромкардиомегалии

-- аортальная конфигурация сердца

-- ЭКГ: Rv5,6>Rv4,эл.ось отклонена влево, смещение переходной зоны вправо,кV1,2, увеличения времени внутреннего отклонения в V5,6>0,05”, смещение сегментаST и отрицательный  T в V56, I, aVL.

3)Синдром сосудистой энцефалопатии:

 --головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.

4)Синдром коронарной недостаточности:

Причиной приступа стенокардии является ангиоспозм, который связан с нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции сердца.Вследствие этого увеличивается потребность миокарда в кислороде и развивается гипоксия.,которая ведет к нарушению обмена веществ,выходу из клеток БАВ, раздражающих интерорецепторы миокарда и адвнтиции сосудов.

·синдром коронарных болей:

 --боли давящего характера,возникают в стандартных условиях,длительные;

-- ЭКГ:во время приступа- депрессия сегмента ST , появление отрицательного T.

5)Синдром клинико-анамнестический.

План дополнительных исследований больного:

1.ОАК.

2.Б/химический анализ крови.

3.ОАМ .

4.Анализ мочи по Нечипоренко.

5.Анализ мочи по Зимницкому.

6.ЭКГ.

7.Окулист.

8.ЭХО-КС.

Данные лабораторных ,инструментальных методов обследования и консультаций специалистов:

1.ОАК

 Заключение: повышенное СОЭ

2.   Биохимический анализ крови:

холестерин – 3,64 ммоль/л

липопротеины – α – ЛП – 3,84 г/л

                             β -  ЛП – 2,82 г/л

                             пре – β – ЛП – 0,45 г/л

триглицериды – 0,40 ммоль/л

мочевина – 2,50 ммоль/л

креатинин – 44 мкмоль/л

Заключение: биохимические показатели крови в норме.

3.   Общий анализ мочи:

цвет – соломенный, прозрачная

реакция – кислая

белок – нет

сахар – нет

билирубин – нет

анализ мочи по Нечипоренко (в 1мл)

    эритроциты до 1.000

    лейкоциты до 2.000

микроскопическое исследование мочевого осадка

     лейкоциты – 2 – 4 в п/зр.

проба Зимницкого

       суточный диурез – 80% от всей выпитой жидкости

        отношение дневного диуреза к ночному – 3:1

Заключение: общий анализ мочи в норме.

4.ЭКГ:

5.Окулист:

    при исследовании глазного дна обнаружено диффузное суже -

    ние артерий и артериол сетчатки.

6.ЭХО – КС:

    утолщение стенок левого желудочка: ТЗСЛЖ и ТМЖП более

    11 мм, масса миокарда ЛЖ – более 141 гр. Расширение полос-

    ти ЛЖ более 56 мм .

Заключение: на ЭХО – КС выявлены признаки гипертрофии левого желудочка.

Окончательный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь II степень, энцефалопатия.

 План лечения:

   1.Адренергические средства(Клофелин)

   2.Антогонисты кальция(Нифедипин)

   3.Вазодилататоры(Нитроглицерин)

   4.Средства, улучшающие мозговое кровообращение(Циннаризин)

   5.Снижение поваренной соли.

   6.Достаточное потребление калия, кальция, магния.      

   7.Физиотерапевтическое лечение( магнито- и лазеротерапия, души, бальнеотерапия, массаж)

   8.Санаторно- курортное лечение.

Этапный эпикриз:

Больная Ванеева Антонина Исаковна 77лет, с по находится в кардиологическом отделении Северной городской клинической больницы с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения II ФК, гипертоническая болезнь II ст, энцефалопатия.

 Жалолбы, предъявляемые больной:боли, давящего, тупого характера вне приступа. При приступе – колющие, долгие, разлитые.Головокружение, дрожь, рвота, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах

Обьективно:состояние- удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное, патологических шумов нет, соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено.Конфигурация сердца аортальная, аускультативно- ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над легочным стволом.

 Проведено обследование: ОАК-повышено СОЭ;Б/химический АК- в норме; ОАМ- в норме; окулист- диффузное сужение артерий и артериал сетчатки; ЭХО-КС- гипертрофия миокарда левого желудочка.

Проведено лечение:

Прогноз:

Прогноз для здоровья- неблагоприятный, так как болезнь носит хронический, прогрессирующий, рецедивирующий характер.

Прогноз для жизни благоприятный.

Прогноз для работы неблагоприятный.

Рекомендации:

Соблюдение  диеты с ограничением соли,постоянный контроль АД, медикаментозное лечение, нормализация сна, соблюдение реж

Има дня и отдыха, избегать стрессовых ситуаций , периодически санаторно- курортное лечение.